3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

Вышеперечисленные артерии и их ветви формируют очень густую по-

слойную анастомотическую сеть, которая обеспечивает хорошее кровоснаб-

жение всех тканей лица. Магистральные ветви, расположенные вдоль пучков мимических и жевательных мышц, а также вокруг естественных отверстий,

формируют замкнутые артериальные кольца. Последние способствуют быст-

рому заживлению ран в области лица, образованию рубцовой ткани. Все опе-

ративные вмешательства обычно заканчиваются благоприятно из-за высокой пластичности сосудистого русла. Кроме того, поверхностная артериальная сеть в основном, совпадает с направлением кожных линий Лангера, что не-

обходимо учитывать при выполнении разрезов на лице.

Венозная система лица. Наиболее сложную структуру имеют венозные сосуды в участках лица, которых значительно больше относительно артерий.

Существуют две венозные сети: поверхностная и глубокая. К первой принад-

лежат лицевая вена (v. facialis) и позадинижнечелюстная (v. retromandibularis). Венозная кровь от кожи, подкожной клетчатки, мимиче-

ских мышц и частично от глубоких слоев лица поступает в лицевую вену

(рис. 1.35.), а она начинается в медиальном углу глазной ямки и глазного яб-

лока в виде угловой вены (v. angularis). Последняя анастомозирует с ветвью глазной вены, которая впадает в пещеристый синус (sinus cavernosus). Здесь имеются сосудистые связи с другими венозными коллекторами основания черепа и притоками внутренней яремной вены.

81

Рис. 1.35. Топография вен лица: 1 – vv. temporales profundus; 2 – v. supraorbitalis; 3 – v. palpebralis inferior; 4 – v. angularis; 5 – vv. parotideus; 6 – gland. parotideus; 7 – v. facialis; 8 – vv. labialis inferiores; 9 – v. mentalis; 10 – v. jugularis externa; 11 – v. jugularis anterior; 12 – vv. temporales profundus; 13 – v. temporalis superficialis.

В лицевую вену впадают следующие вены: надблоковые (vv. supratrochleares); надглазничная (v. supraorbitalis); верхние и нижние вековые (vv. palpebralis superiores et inferiores); наружные носа (vv. nasales externae); верх-

няя и нижние губные (v. labialis superior et vv. labialis inferiores); глубокая ве-

на лица (v. profunda faciei); наружная небная (v. palatine externa); подборо-

дочная (v. submentalis); околоушные вены (vv. parotideae). Позадинижнече-

люстная вена (v. retromandibularis) образовывается путем слияния двух вен:

поверхностной височной (v. temporalis superficialis) и верхнечелюстной (v. maxillaris). Занижнечелюстная вена проходит в толще околоушной железы и позади ветви нижней челюсти, а ее конечный отдел соединяется с лицевой веной в участке шеи и общим стволом впадает во внутреннюю яремную ве-

ну. Венозными притоками позадинижнечелюстной вены являются: средняя височная вена (v. temporalis media), поперечная вена лица (v. transversa faciei);

верхнечелюстные (vv. maxillares); средняя оболочечная (v. meningea media);

глубокая височная (v. temporalis profunda); передние ушные (vv. auriculares

82

anteriores); околоушные (vv. parotideae); суставные (vv. articulares); шилосос-

цевидная (v. stylomastoidea); барабанные (vv. tympanicae). Большинство этих вен имеют анастомозы с крыловидным сплетением (plexus pterygoideus), ве-

нами крыловидного канала (v. canalis pterygoideus) и мелкими сплетениями в толще мышц и глубоких отделов лица. Крыловидное сплетение составляет основу глубокой венозной сети лица, которая имеет значительные анастомо-

зы с поверхностной сетью лица и притоками лицевой и глазными венами, а

затем с пещеристым синусом. Этим путем распространяются опасные гной-

ные процессы из лицевого отдела головы, особенно носоротового треуголь-

ника (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны) в полость черепа, вызы-

вая тяжелые осложнения (синустромбоз, менингит, лептоменингит и др.).

Вклиническом плане важно знать, что вены лица очень непостоянные

всвоем количестве, форме и расположении. Проф. М.А. Сресели (ученик акад. В.Н. Шевкуненко) описал две крайних формы анатомической изменчи-

вости венозной сети лица (рис. 1.36.).

А

83

Б

Рис. 1.36. Различия в строении вен лица (по М.А. Сресели): А – се-

тевидная форма поверхностных вен лица (слева) и магистральная форма (справа); Б – сетевидная и магистральная формы глубоких вен лица (аналогично).

Первая крайняя форма характерна тем, что вены представлены мелко-

петлистой сетью с отсутствием крупных стволов и ветвей (сетевидная фор-

ма). Такая форма строения вен связана с остановкой процессов редукции и новообразования в первичной венозной сети. Другая крайняя форма характе-

ризуется тем, что вены лица представлены дифференцированными стволами и ветвями, и отсутствует выраженная анастомотическая сеть (магистральная форма). Последнее связано с активным процессом редукции первичной ве-

нозной сетки лица. Эти особенности венозных образований имеют практиче-

ское значение в понимании распространения гнойных процессов веногенным путем в различных отделах лица, а также возникновении различных внутри-

черепных осложнений в синусах твердой оболочки головного мозга.

Иннервация лица

Иннервация лица осуществляется двигательными и чувствительными нервами. К двигательным нервам относятся два черепных нерва: лицевой (n. facialis) VII пара и тройничный нерв (n. trigeminus) - V пара. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица, а также отдает ветви к височной мышце (m. temporalis) подкожной мышцы шеи (m. platysma) шилоподъязыч-

ной (n. stylomastoideus) и заднему брюшку двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici). Жевательные мышцы лица полностью получают ин-

84

нервацию от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) - третьей ветви трой-

ничного нерва (n. trigeminus) - V пара. Чувствительная иннервация кожи лица и слизистой оболочки осуществляется тройничным нервом (n. trigeminus) - V

пара и языкоглоточным нервом (n. glossopharyngeus) - IX пара; дополнитель-

но ветвями шейного сплетения (plexus cervicalis) - большим ушным нервом

(n. auricularis magnus) и малым затылочным нервом (n. occipitalis minor).

Лицевой нерв (n. facialis) выходит из вещества главного мозга и разме-

щается в лицевом канале каменистой части височной кости, где отдает боль-

шой каменистый нерв (n. petrosus major), стременной нерв (n. stapedius) и ба-

рабанную струну (chorda tympani). Дальше лицевой нерв выходит через foramen stylomastoideum и вступает в ткань околоушной железы, где образо-

вывает околоушное сплетение (plexus parotideus). Конечные ветви этого сплетения формируют большую гусиную лапку (pes anserinus major), которая состоит из пяти радиально размещенных ветвей: височных (rr. temporales),

направленных по середине одноименной мышцы; скуловых (rr. zygomatici) -

к боковому углу орбиты; щечных (rr. buccales) - к ротовому углу; краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) - вдоль ее нижнего края;

шейные (rr. colli) - к середине сонного треугольника (рис. 1.37.). Топографию периферического ветвления лицевого нерва необходимо учитывать при вы-

полнении разрезов на лице – только в радиальном направлении, начиная от точки на один поперечный палец книзу от внешнего слухового прохода.

Тройничный нерв (n. trigeminus) возникает из двух корешков - больше-

го чувствительного (radix sensoria) и малого двигательного (radix motoria). На передней поверхности каменистой части височной кости чувствительный ко-

решок формирует тройничный узел (ganglion trigeminale), от которого отхо-

дят: глазной нерв (n. ophthalmicus); верхнечелюстной (n. maxillaris) и нижне-

челюстной (n. mandibularis).

85

Рис. 1.37. Топография конечного ветвления лицевого и тройнично-

го нервов на лице: А и Б – расположение ветвей лицевого нерва: 1 – rr. temporales; 2 – rr. zygomatici; 3 – rr. buccales; 4 – r. marginalis mandibulae; 5 – rr. colli; 6 – «большая гусиная лапка» лицевого нерва в толще gl. parotideus. Б: а1- а2 – лицевая линия Гиртля – места выхода I, II, и III ветвей тройничного нерва (в виде «звездочек»).

Первая ветвь тройничного нерва - глазной нерв (n. ophthalmicus) по своей функции чувствительный и проникает в глазную ямку через fissura orbitalis superior и делится на лобный (n. frontalis), слезный (n. lacrimalis) и

носовековой (n. nasociliaris). Лобный нерв делится на две ветви: надорби-

тальный нерв (n. supraorbitalis), надблоковый нерв (n. supratrochlearis). В зад-

ней части глазной ямки на боковой стороне зрительного нерва находятся ресничные нервы (nn. ciliares breves). Второй ветвью тройничного нерва яв-

ляется чувствительный верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), который прони-

кает в foramen rotundum и иннервирует кожу нижнего века, внешнего угла глаза, височной области, боковой поверхности носа, верхней губы и частично щеки (рис. 1.38.). Кроме того, от него отходят ветви к зубам, деснам, верхней челюсти, слизистой оболочке носовой полости, небу, пазухам верхней челю-

сти и клиновидной кости.

86

Рис. 1.38. Топография основных нервов лица: 1 – nn. supraorbitalis et frontalis; 2 – n. infraorbitalis; 3 – rr. zygomatici; 4 – rr. buccales; 5 – ductus gland. parotidea; 6 – n. mentalis; 7 – r. marginalis mandibulae; 8 – r. colli; 9 – n. transverses colli; 10 – nn. supraclaviculares; 11 – место разветвления шейного сплетения; 12 – gl. parotidea; 13 – n. auricularis posterior; 14 – n. auricularis magnus; 15 – n. occipitalis minor; 16 – n. auriculotemporalis; 17 – rr. temporales.

Наибольшая его ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis) выходит на лицо через foramen infraorbitalis и в fossa canina распадается на ветви и формирует малую гусиную лапку (pes anserinus minor). От этого нерва отхо-

дят верхние ячейковые нервы (nn. alveolarеs superiores), из которых форми-

руются передние ветви (rr. alveolares superiores anteriores). Верхние ячейко-

вые ветви образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), с от-

ходящими от него зубными и десенными ветвями. В крылонебной ямке от n. maxillaris отходят скуловой нерв (n. zygomaticus) и крылонебные нервы (nn. pterygopalatini). В медиальном углу ямки находится крылонебный узел

(ganglion pterygopalatinum), от которого отходят симпатические, парасимпа-

87

тические (секреторные) и чувствительные ветви: глазничные (rr. orbitales);

латеральные, медиальные верхние задние носовые (rr. nasales superiores posteriores); носонебные нервы (nn. nasopalatini). Последние образуют три группы нервов: большой небный нерв (n. palatinus major); малые небные нер-

вы (nn. palatine minores) и нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores). Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), иннервирующий кожу и ткани нижнего отдела лица, язык, зу-

бы и десна нижней челюсти, височно-нижнечелюстной сустав. Двигательные волокна данного нерва иннервируют жевательные мышцы, а также переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus) и m. mylohyoideus. Известно,

что n. mandibularis выходит через foramen ovale и сразу делится на чувстви-

тельную и двигательную ветви. Чувствительные ветви: ушно-височный нерв

(n. auriculotemporalis); щечный (n. buccalis); нижний ячейковый (n. alveolaris inferior) и язычный (n. lingualis). Двигательные ветви нижнечелюстного нерва иннервируют мышцы и отдают следующие нервы: жевательный (n. massetericus); глубокие височные (nn. temporalis profundi); латеральный кры-

ловидный (n. pterygoideus lateralis); медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis). С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы: ушной (ganglion opticum) с m. pterygoideus medialis; поднижнечелюстной (ganglion inframandibularis) с n. lingualis и

подъязычный (ganglion sublinguale) с n. sublingulis. От названных узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным же-

лезам.

Лимфоотток лица

От поверхностных слоев лица лимфа оттекает в подбородочные, ниж-

нечелюстные и околоушные лимфатические узлы (рис. 1.39.).

88

Рис. 1.39. Топография лимфатических узлов лица: 1 – шейные боковые узлы; 2 – нижнеушные узлы; 3 – сосцевидные узлы; 4 – заушные узлы; 5 – предушные узлы; 6 – скуловой узел; 7 – носогубный узел; 8 – щечный узел; 9 – поднижнечелюстные узлы; 10 – подподбородочные узлы; 11 – нижнечелюстной узел; 12 – шейные глубокие узлы.

От передних отделов полости носа и рта лимфатические сосуды на-

правляются к подбородочным и поднижнечелюстным лимфатическим узлам,

а от задних отделов – к затылочным и глубоким шейным лимфатическим уз-

лам. От глазничной области лимфа оттекает обычно в глубокие шейные уз-

лы. Между ними имеются многочисленные анастомозы, расположенные в пределах нижней губы, подбородка, корня и спинки носа. Здесь лимфатиче-

ские сосуды переходят с одной стороны на противоположную, что имеет значение для распространения метастазов злокачественных опухолей лица

(рак нижней губы и т.п.).

Клетчаточные пространства лица

При описании участков лицевого отдела головы нами отмечались неко-

торые особенности клетчаточных пространств и их практическое значение

89

(см. выше). В образовании клетчаточных пространств лицевого отдела голо-

вы важную роль имеют выраженность и размещенность листков основных фасций. Последние отделяют клетчаточные пространства вместе с жировой клетчаткой и мышцами лица, а также окружают сосудисто-нервные пучки,

органы, слюнные железы и т.п. Кроме того, фасции выполняют важную опорно-статическую функцию, имеющих значение для распространения гнойно-воспалительных процессов и гематом, особенно в глубоких слоях ли-

ца. Более детальное представление о фасциях и их производных необходимо для выполнения местной, проводниковой и инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах в области лица, а также проведение лечебных блокад черепных нервов в местах их выхода. В этой важны систематизиро-

ванные данные акад. Г.Н. Топорова, относительно фасциального строения лица. Поверхностная фасция распространена по всей площади лица, а имен-

но: глазничная (regio orbitalis); скуловая (regio zygomaticus); носовая (regio nasalis); ротовая (regio oralis); щечная (regio buccalis); околоушно-

жевательная (regio parotideo-masseterica); подбородочная (regio mentalis). По-

верхностная фасция образует футляры для всех мимических мышц, ветвей лицевого нерва, ІІ и ІІІ ветви тройничного нерва, подкожных сосудов и нер-

вов. Известно, что собственная фасция (fascia propria) подразделяется на по-

верхностный и глубокий листки. Поверхностный листок собственной фасции

(lamina superficialis fasciae propriae) значительно выраженный в следующих областях лица: глазничной (regio orbitalis); подглазничной (regio infraorbitalis); скуловой (regio zygomaticus); носовой (regio nasalis); ротовой

(regio oralis); щечной (regio buccalis); околоушно-жевательной (regio parotideo-masseterica); подбородочной (regio mentalis). Этот фациальный лис-

ток формирует капсулы и футляры для околоушной железы, жирового тела щеки (Биша), а также лицевых артерий, вен и анастомозов с глубокими сосу-

дами лица. Глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciei propria) условно подразделяется на крыловидную фасцию (fascia pterygoideus), межкрыловидную (fascia interpterygoideus), шиловидную (fascia

90