3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_головы_и_шеи_Вовк_Ю_Н_

А

Б

Рис. 5.3. Техника люмбальной пункции в положении лежа (А) и сидя (Б).

Надо помнить, что при гидроцефалии, опухолях и абсцессах головного мозга данная пункция производится крайне осторожно из-за возможности вклинений мозжечка и ствола головного мозга в большое отверстие затылоч-

ной кости.

Субокципитальная пункция – пункция мозжечково-мозговой (большой)

цистерны, выполняется с диагностической целью – для рентгенконтрастного исследования цистерн головного мозга и субарахноидального пространства.

Точкой пункции является место пересечения средней линии и линии, соеди-

няющей нижние края сосцевидных отростков (см. рис. 5.4.). Ориентиром ис-

пользуют наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), от которого «скользят» вниз и иглу с мандреном вводят под углом до большого отверстия затылочной кости. Затем иглу продвигают на несколько милли-

метров вперед, прокалывая заднюю атланто-затылочную мембрану (membrana atlanto-occipitalis posterior). При этом ощущается «проваливание» иглы,

что указывает на вхождение в большую цистерну и прокалывание твердой мозговой оболочки (появление жидкости в шприце).

231

Рис. 5.4. Пункция мозжечково-мозговой цистерны: А и В – на-

чальное положение иглы; С – конечное положение.

С практической точки зрения необходимо знать основные способы пункций различных отделов боковых желудочков, а именно: переднего рога;

центральной части; заднего и нижнего рогов.

Пункции бокового желудочка выполняются с целью выявления внут-

ренней гидроцефалии, обнаружения окклюзии ликворных путей, а также шунтирования (дренирования) для его разгрузки от избытка спинномозговой жидкости. Реже они применяются для введения лекарственных препаратов при вентрикулите.

Пункция переднего рога производится в точке, расположенной на 2,0

см кнаружи и 2,0 см кпереди от места пересечения сагиттального шва (sutura sagittalis) и венечного шва (sutura coronaris). Предварительно продольно рас-

секаются мягкие ткани свода головы и в указанной точке производится на-

ложение фрезевого отверстия (трефинация черепа), что отражена на рис (А).

Через полученное отверстие иглу (канюлю) плавно продвигают на глубину

5,0-6,0 см вертикально вниз и параллельно биаурикулярной плоскости (спо-

соб Кохера). Можно произвести пункцию переднего рога бокового желудоч-

ка через точку на 5,0 см выше наружного слухового прохода и глубиной 3,0

см (способ Смирнова). Общепринятая техника пункции переднего рога боко-

вого желудочка схематично приведена на рис. 5.5.

232

А

Б

Рис. 5.5. Пункция переднего рога бокового желудочка: А – вид сбоку;

Б – вид сверху.

Пункция заднего рога бокового желудочка осуществляется в точке,

расположенной на 3,0 см выше на 3,0 см кнаружи от наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa). В этом месте рассекаются мягкие ткани головы (1,5-2,0 см) и производится трепанация черепа. Через это тре-

панационное отверстие вводят канюлю на глубину 6,0-7,0 см по направле-

нию верхнего наружного края глазницы (рис. 5.6.).

А

Б

Рис. 5.6. Пункция заднего бокового желудочка: А – вид сбоку; Б – вид сзади.

Значительно реже выполняются пункции центральной части и нижнего рога бокового желудочка с наложением фрезевых отверстий, как это показа-

но на рис. 5.6. Б и Г. Определенную сложность составляют их проекционная краниотомия. У детей (до закрытия родничков) можно производить пункцию

233

боковых желудочков через кожу обычной хирургической иглой в латераль-

ном углу лобного родничка (fonticulus frontalis) по направлению вглубь и кнаружи на 3,0-4,0 см.

5.2. Операции в области лицевого отдела

Способы обезболивания

Любое хирургическое действие на тканях лица требует надежной ане-

стезии. Независимо от характера операции, общего состояния больного, его возраста и пола, необходимо выбрать тот или иной способ обезболивания.

Обычно используют местную анестезию и общий наркоз. Наиболее сложные и травматичные оперативные вмешательства, такие как удаление опухолей,

резекция частей лица, челюстей и др., целесообразно проводить под эндотра-

хеальным наркозом. Оправдан этот способ обезболивания и у детей с рас-

стройством нервной системы, психически травмированных, а также у детей различного возраста. В челюстно-лицевой хирургии и хирургической стома-

тологии наиболее часто применяется местная анестезия. Существует не-

сколько ее способов: 1 – смазывание или аппликации слизистой оболочки 1-

2% раствором дикаина с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или разных смесей с дикаином, спиртом, эфиром и др.; 2 - по-

слойная инфильтрация тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасции и т.д.)

0,25-0,5% растворами новокаина с 6-8 каплями адреналина гидрохлорида; 3 –

проводниковая анестезия 1-2% раствором новокаина вокруг нервного ствола.

Сейчас широко применяют синтетические препараты, такие как тримекаин

(мезокаин) и лидокаин (ксикаин), которые полностью заменяют новокаин.

Проводниковая анестезия может проводится интраорально (внутри полости рта) и экстраорально (вне полости рта). Проводниковая или региональная анестезия может быть центральной (стволовой) и периферической. К цен-

тральной анестезии относится: анестезия вокруг круглого отверстия (крыло-

небная анестезия) и анестезия вокруг большого отверстия (овальная анесте-

234

зия). Они предназначены для обезболивания верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) и нижнечелюстного нерва (n. mandibularis).

Анестезия вокруг круглого отверстия заключается во введении раство-

ра новокаина в область крылонебной ямки и полном блокировании верхнече-

люстного нерва. С практической точки зрения следует выделять четыре спо-

соба крылонебной анестезии: подскуло-крыловидный; туберальный; палати-

нальный и орбитальный.

Подскуло-крыловидный способ заключается в том, что раствор ново-

каина попадает в крылонебную ямку через точку вкола возле нижнего края скуловой дуги (середина трагоорбитальной линии – между козелком ушной раковины и наружным углом орбиты). Инъекционную иглу вначале продви-

гают по направлению латеральной пластинки крыловидного отростка клино-

видной кости, а затем, вытянув наполовину, иглу просовывают в глубину под углом 15° и попадают в крылонебную ямку.

Туберальный способ – большим и указательным пальцами левой руки через мягкие ткани щечной области определяют скуло-альвеолярный гре-

бень, здесь прокалывают слои, попадают на его заднюю поверхность и по-

степенно продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи кнутри (до упора в кость, а затем скользят вдоль нее) по направлению крылонебной ям-

ки и вводится раствор новокаина.

Палатинальный способ – через ротовую полость производится укол в области последнего малого углового зуба на 0,5-1,0 см кнутри от большого небного отверстия. При этом игла направляется спереди назад и вверх по на-

правлению указанного отверстия, а затем осторожно скользя по кости, ее проводят в большой небный канал на 2,5-3,0 см и выпускают 1,5-2,0 мл 2%

раствора новокаина.

Орбитальный способ – указательным пальцем левой руки определяют подглазничный край и делают укол, выпуская раствор новокаина, постепенно продвигают иглу вдоль нижней стенки глазницы на глубину 3,0-3,5 см (про-

изводится очень редко).

235

Анестезия овального отверстия заключается во введении новокаина в данное отверстие большого крыла клиновидной кости для блокирования нижнечелюстного нерва. Известны два основных способа овальной анесте-

зии: надскуловой и нижнечелюстной.

Надскуловой способ – в средней точке нижнего края скуловой дуги де-

лается укол и иглу продвигают вглубь до латеральной стенки крыловидного отростка, а затем приподняв ее до подкожной клетчатки, снова пропускают в глубину под углом в 15° по направлению овального отверстия.

Нижнечелюстной способ – после определения угла нижней челюсти,

производится укол с внутренней стороны нижнего края данной челюсти, а

затем игла продвигается на глубину 1,5 см вперед от угла с постепенным по-

гружением вдоль кости и отведения иглы к середине (вводится 2-3 мл рас-

твора новокаина).

Периферическая проводниковая анестезия верхней челюсти включает в себя туберальную, инфраорбитальную, палатинальную и резцовую анесте-

зии. Туберальная анестезия применяется для обезболивания задних ветвей верхних альвеолярных нервов возле горба верхней челюсти (tuber maxillaris).

Большим и указательным пальцами в щечной области прощупывается скуло-

альвеолярный гребень и делается прокол до кости через угол, образованный нижним краем скуловой кости и указанным гребнем. Иглу продвигают на 2,0

см в направлении спереди назад, снизу вверх, снаружи кнутри, постоянно ощущая кость (внеротовой способ анестезии).

Инфраорбитальная анестезия предназначена для обезболивания перед-

них ветвей верхних альвеолярных нервов в области подглазничного отвер-

стия. Для этого определяют проекционную точку отверстия на кожу и произ-

водят прокол мягких тканей до кости на 0,5 см книзу и медиальнее от данной точки. Обязательно внутренним концом иглы нащупать отверстие канала и вести ее на глубину 0,6-0,8 см в направлении спереди назад, снизу вверх, из-

нутри кнаружи (также внеротовой способ).

236

Палатинальная (небная) анестезия выполняется с целью обезболивания большого небного нерва возле одноименного отверстия. Больной открывает рот и производится укол в области последнего большого углового зуба на

0,5-1,0 см середины зубного ряда и на 1,0 см вперед от небного отверстия.

Иглу направляют дальше спереди назад и снизу вверх, доходя до кости и вводя 0,5-1,0 мл раствора новокаина.

Резцовая анестезия необходима для обезболивания носонебного нерва в области резцового отверстия, которое находится по средней линии неба на

0,7-0,8 см в сторону от центральных резцов. При широко открытом рте игла продвигается на 0,3-0,5 см от отверстия по направлению спереди назад, снизу вверх, выпуская 0,5 мл раствора новокаина.

Периферическая проводниковая анестезия нижней челюсти предназна-

чена для обезболивания нижнего альвеолярного нерва в пределах нижнече-

люстного отверстия. Для этого определяется угол нижней челюсти и произ-

водится укол с внутренней стороны нижнего края этой челюсти на 1,5 см вперед от ее угла (лучше без шприца). Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю на глубину

4,5-5,0 см, тесно соприкасаясь с костью. Надев шприц, вводят 2-3 мл раство-

ра новокаина.

Первичная хирургическая обработка (ПХО)

ран лицевого отдела головы

Хирургическая обработка ран лица и челюстей должна быть щадящей на всех этапах, сверхэкономной по отношению к тканям, удаляются только нежизнеспособные образования. При этом максимально сохраняются сосуды и нервы, учитывая их принципиальное значение. Очень важно сохранять вет-

ви лицевого нерва, чтобы исключить повреждение мимической мускулатуры.

Для этой цели выполняются радиальные разрезы. Следует учитывать и вы-

водные протоки околоушной слюнной железы. ПХО включает внимательный осмотр раны, ее стенок и дна, особенно костных структур. В первую очередь

237

удаляются костные отломки, лишенные надкостницы, а вместе с ними по-

врежденные зубы, корни зубов, инородные тела и др. Обязателен туалет ра-

ны, промывание перекисью водорода или другим дезинфицирующим раство-

ром. Костные отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями лица стараются сохранить, поместить их на место, используя различные спо-

собы укрепления (наложения специальных костно-надкостничных швов, шин для верхней и нижней челюстей). При этом необходимо сгладить острые ко-

стные выступы и предупредить дополнительные повреждения мягких тканей.

Раны, проникающие в полость рта, необходимо изолировать от полости, для чего накладывают швы на слизистую оболочку. Если дефект очень большой и нет возможности сшить слизистую оболочку, применяют послабляющие разрезы и перемещающие лоскуты на ножке или в виде треугольников. При отсутствие такой возможности целесообразно сшивать слизистую оболочку с кожей. Это предупреждает грубое рубцевание, образование контрактур и создает условие для дальнейшего пластического закрытия дефекта тканей лица. При ПХО ран губ, носа, век накладывают глухие швы. При поврежде-

ниях дна полости рта, корня языка, околоушной железы эти швы исключены.

Затем послойно ушивается рана, отдельно накладываются швы на мимиче-

ские мышцы. Если поврежден основной ствол лицевого нерва, необходимо отпрепарировать его концы и наложить эпиневральные швы. Подлежат вос-

становлению капсула околоушной слюнной железы и ее протоков. При не-

возможности первичной пластики, производят пересадку центрального конца протока железы в ротовую полость. Надо помнить, что в области лица глухие первичные швы накладывают в течение 1-2 суток после травмы.

В случаях больших дефектов ткани лица, появлению отечности и ин-

фильтрации краев раны следует накладывать специальные пластинчатые швы, которые не прорезают ткани при их сопоставлении (см. рис. 5.7.).

238

Рис. 5.7. Наложение пластинчатого шва: 1 – дробинка; 2 - металлическая или пластмассовая пластинка; 3 – полиамидная нить; 4 – полоска липкого пластыря (схема).

В настоящее время применяют следующие пластинчатые швы: первич-

но расслабляющие – для уменьшения натяжения краев раны при их сшива-

нии полиамидной нитью; первично направляющие – для временного удержа-

ния в правильном положении кожно-мышечного лоскутов; сближающие – для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; ранние вторич-

ные швы – для закрытия гранулирующих ран.

Для наложения пластинчатых швов используется толстая полиамидная нить, дробинки и вогнутые металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывают пластинку вогнутой поверхностью к коже, а с другой стороны – две дробинки. Наружную дробинку раздавливают щипцами и ко-

нец нити закручивают вокруг нее. Пластинчатым швом захватывают все слои раны, кроме слизистой оболочки, вкол и выкол производят режущей иглой на расстоянии 2,0-2,5 см от краев раны. После выкола иглу снимают и на поли-

амидную нить нанизывают пластинку и еще две дробинки. Нить натягивают до необходимого сближения краев раны и закрепляют наружной расплющен-

ной дробинкой. Под пластинку необходимо подложить кусочек липкого пла-

стыря, чтобы не было пролежней. Пластинчатый шов обычно снимается на

10-12 день.

239

Операции на придаточных пазухах носа

Вскрытие гайморовой пазухи (операция Дезо-Колдуэлла-Люка)

Показателем к операции является хроническое гнойное воспаление па-

зухи, опухоли, кисты, инородные тела и др. Обезболивание – местное, ин-

фильтрация раствора новокаина в область верхнего свода преддверия рта с блокированием передних и задних ветвей верхних альвеолярных нервов.

Разрез мягких тканей производят по переходной складке преддверия на протяжении от второго большого коренного зуба до медиального резца (см.

рис. 5.8.). Затем распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают переднюю стенку верхней челюсти в области собачьей ямки (fossa canina) в таких пределах, чтобы не повредить n. іnfraorbitalis, выходящего на

6-8 мм ниже глазничного края через одноименное отверстие.

Рис. 5.8. Этапы операции Дезо-Колдуэлла-Люка.

Пазуху вскрывают долотом и стамеской (лучше из набора Воячека),

формируя отверстие до 1,0-1,5 см. Оно должно быть достаточным для введе-

ния ложечки Фолькмана или Брунса для выскабливания и удаления гнойного содержимого. Если появляется кровотечение из полости пазухи, тогда необ-

ходимо орошение 3% раствором перекиси водорода или делается неодно-

кратная марлевая тампонада. Известно, что гайморова пазуха имеет естест-

240