2. Функциональная недостаточность стоп
И ЕЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
При вертикальном положении тела особенно большое
давление испытывают стопы. Функциональная выносли-
вость стоп (способность противостоять действию нагруз-
ки) определяется статико-динамическими условиями, свя-
занными о их строением и функцией. Строение стопы
отвечает двум основным требованиям - удерживание веса
тела при нагрузке на ноги и амортизация толчков, возни-
кающих при ходьбе, беге, прыжках. В процессе нагрузки
на ноги стопа расширяется, принимает более развернутую
форму, а затем под влиянием тяги мышц и благодаря
эластичности связочного аппарата принимает первона-
чальную форму. Таким образом, функциональная способ-
ность стоп определяется состоянием связочного аппарата
и мышц, сухожилия которых принимают участие в укреп-
лении ее костных элементов. При снижении активной ра-
боты мышц вследствие их слабости или переутомления
стопа оседает, что ведет к перегрузке укрепляющих ее
суставы связок и появлению болевых ощущений. Связоч-
ный аппарат и сухожилия мышц укрепляют также голено-
стопные суставы, обеспечивают их правильное положение
в момент нагрузки. При слабости связочно-мышечного
аппарата в суставах снижается устойчивость, а подвиж-
ность иногда превышает нормальную амплитуду движе-
ний. На функциональное состояние стоп определенное
влияние оказывает общее положение тела. В поддержа-
нии прямого (ортостатического) положения тела с сим-
метричной нагрузкой на стопы большую роль играют
мышечные группы, обеспечивающие стабилизацию круп-
ных суставов нижних конечностей и туловища. Слабость
этих мышц, мышц голени и стопы вместе с перегрузкой
нижних конечностей сопряженной с длительным стати-
ческим напряжением мышц и нарушением нормальных
условий кровообращения, могут повести к развитию функ-
циональной недостаточности стоп (А. Н. Жильцов, 1968).
Это состояние проявляется жалобами на быстро развива-
ющееся утомление в мышцах ног, тяжесть в ногах, пастоз-
ность тканей, снижение выносливости к длительной стати-
ческой нагрузке, на появление неприятных субъективных
ощущений, а иногда болезненности в различных отделах
стопы и голени. Нередко на этой основе возникают растя-
жения связочного аппарата голеностопного сустава. Даль-
нейшее снижение функциональной способности связочно-
мышечной системы создает предрасполагающие условия
для развития более выраженных изменений стоп - их де-
формации по типу плоских с соответствующими клиниче-
скими признаками.
Устранение функциональной недостаточности стоп и
предупреждение вторичных изменений в костно-связочном
аппарате могут быть достигнуты путем использования
комплекса средств: 1) нормализацией режима статической
нагрузки, 2) укреплением связочно-мышечного аппарата
и 3) ношением ----- -н. -<-."" /та тт т^^ст^^асг
(В. П. Боярская,
" ^, ^"^-_"--- рациональной обуви
А. Ф. Каителин, Л. П. Лепехина, 1967).
ского на
Создавая правильные условия статической нагрузки на
нижние конечности, нужно исключить возможность их
перегрузки, возникающей, например, при чрезмерно про-
должительном стоянии, добиваться чередования статиче-
ского напряжения и динамической работы мышц. Извест-
ное влияние на условия нагрузки оказывает положение
стоп при ходьбе. Привычка ходить, широко расставляя
ноги и разводя носки стоп, способствует увеличению на-
груэки на внутренние края стоп и связки, укрепляющие
продольный свод. Поэтому определенное профилактиче-
ское значение имеет воспитание у детей походки без из-
лишнего разведения стоп. Лицам, профессия которых
связана с длительным стоянием, полезно периодически
для разгрузки внутреннего края стопы переносить нагруз-
ку на ее внешнюю сторону.
В устранении функциональной недостаточности стоп и
укреплении связочно-мышечного аппарата нижних конеч-
ностей особенно большую роль играет физическая культу-
ра (В. Г. Канаки, 1947; М. И. Куслик, 1935; А. Ф. Капте-
лин, 1960, и др.). Следует повышать функциональную
способность мускулатуры ног и особенно мышечных групп,
активно участвующих в поддержании нормальной рессор-
ной функции стопы. К числу упражнений, оказывающих
подобное воздействие, следует отнести подошвенное
сгибание, приведение, пронацию стоп, сгибание пальцев
и др.
Физические упражнения, улучшающие динамическую
функцию стоп и повышающие их выносливость к нагруз-
ке, должны быть включены в комплексы производствен-
ной и утренней гигиенической гимнастики, а также в уро-
ки физкультуры в школе.
Приводим комплекс утренней гимнастики, включаю-
щий упражнения, направленные на укрепление стоп.
Примерный комплекс упражнений для лиц
с функциональной недостаточностью стоп
1-е упражнение. И. п. - стоя; руки опущены. Поднять
прямые руки вверх ладонями внутрь - вдох, опустить
вниз - выдох (4-5 раз). Темп медленный,
^6
2-е упражнение. И. п. - сидя на краю стула, ноги вы-
тянуты, носки ног опущены, стопы опираются на коврик.
Сгибать пальцы ног, стремясь подтянуть ими коврик
(4-6 раз).
3-е упражнение. И. п. - сидя на краю стула, ноги
вытянуты, опираются пяточной областью о пол, носки стоп
приподняты. Делать энергичные круговые движения сто-
пами внутрь (6-8 раз). Темп медленный.
4-е упражнение. И. п. - стоя; руки вытянуты в сторо-
ны. Круговые движения руками вперед и назад (4-5
кругов в каждом направлении). Темп средний, дыхание
произвольное.
5-е упражнение. И. п. - стоя; руки на поясе, ноги
врозь, носки повернуты внутрь. Поворот корпуса попере-
менно вправо и влево. С поворотом корпуса - выдох, воз-
вращение в и. п.-вдох (3-4 раза в каждую сторону).
Темп средний.
6-е упражнение. И. п. - стоя; носки стоп повернуть
кнутри, стопы обращены подошвенными поверхностями
внутрь руки на поясе. Подняться на носки и возвратить-
ся в и. п. (5-6 раз). Дыхание произвольное. Темп сред-
ний.
7-е упражнение. И. п. - стоя; руки опущены, воски
ног повернуты внутрь. Присесть и одновременно вытянуть
руки вперед-выдох, возвратиться в и. п.-вдох (4-5
раз). Темп медленный.
8-е упражнение. И. п. - стоя; ноги параллельны, руки
на поясе. Наклонить корпус вперед с прямой спиной, -
выдох, возвратиться в и. п.-вдох (4-5 раз). Темп
средний.
9-е упражнение. И. п. - стоя; руки на пояс, носки стоя
сближены. Переместить нагрузку на наружный край,
поставить стопы параллельно и возвратиться в и. п. (7-8
раз). Темп средний.
10-е упражнение. И. п. - стоя; ноги соединены, руки
на поясе. Поскоки на носках ног (25-30 поскоков). Ды-
хание произвольное.
11-е упражнение. И. п.-стоя; руки на поясе. Ходьба
с параллельной установкой стоп, с носками, повернутыми
внутрь, с опорой на наружный край стопы (40-50 ша-
гов).
12-е упражнение. И. п. - стоя, руки на затылке. Раз-
вести локти-вдох, свести-выдох. (3-4 раза). Темп
медленный.
217
Укрепляющее влияние на связочно-мышечный аппарат
стопы оказывает также дозированное использование та-
ких спортивных и спортивно-прикладных упражнений,
как плавание, ходьба на лыжах, лазание по канату, шес-
ту, ходьба по бревну. При наличии субъективных жалоб
на быстро возникающее чувство утомления в мышцах ног,
болевые ощущения проводится самомассаж ног. Особенно
целесообразен массаж передней поверхности голени, обла-
сти голеностопного сустава, передней, боковых и подош-
венной поверхностей стопы. У детей и взрослых с нару-
шением жирового обмена постепенное уменьшение веса
тела и снижение в связи с этим нагрузки на стопы может
быть достигнуто активизацией их двигательного режима
путем выполнения упражнений общеукрепляющего харак-
тера, занятий спортом, увеличения длительности пребы-
вания на воздухе, обтираний холодной водой.
Для улучшения общих статико-динамических возмож-
ностей нижних конечностей необходимо назначать
физические упражнения, укрепляющие мышцы, сухожи-
лия которых, перекидываясь через голеностопный сустав,
укрепляют его. К этим мышечным группам относятся ик-
роножная мышца, длинный сгибатель пальцев, малобер-
цовые и болылеберцовые мышцы. Могут быть использова-
ны движения в голеностопных суставах с дозированным
отягощением и противодействием (с медицинболом, рези-
новой лентой). Для выработки прямого положения тела
при стоянии должны быть применены упражнения, улуч-
шающие осанку. Укрепляющее действие на связочный
аппарат голеностопных суставов оказывают упражнения
в ходьбе на носках, пятках, наружном крае стопы, а так-
же ходьба в естественных условиях по местности с раз-
личным рельефом. Для повышения эластичности и крепо-
сти связок стопы полезна ходьба босиком по рыхлому
грунту. При достаточно укрепленных мышцах и связках
для повышения выносливости нижних конечностей к ста-
тической и динамической нагрузке могут быть, помимо
ходьбы на лыжах и плавания, постепенно включены эле-
менты спортивных игр. Определенное влияние на функ-
циональную способность связочно-мышечного аппарата
стоп оказывает обувь. Ношение обуви с гибкой подошвой,
достаточно высоким подъемом и достаточно широким каб-
луком средней высоты способствует укреплению мышц,
связок, сохранению подвижности суставов стопы и пра-
вильному ее положению.
Глава Х
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
В настоящем разделе излагается методика лечебной
физкультуры при основных ортопедических деформациях,
образование которых тесно связано с неблагоприятными
условиями статической нагрузки.
Нарушение нормальных условий статики не является
единственной причиной возникновения данной группы
деформаций. В основе их развития лежат различные этио-
логические факторы: диспластические процессы, эндо-
кринные, нервнотрофические изменения, наследствен-
ность и др. Тем не менее значительную роль в возникнове-
нии статических деформаций играют условия статической
нагрузки, которые могут оказать в процессе роста и раз-
вития организма большое влияние на течение болезни.
Определенное влияние на формирование деформаций,
описываемых в настоящей главе, имеет ранняя, слишком
продолжительная или чрезмерно большая статическая на-
грузка при неокрепшей костной системе ребенка.
Сравнительно небольшие изменения двигательного ап-
парата прогрессируют быстрее в периоды усиленного рос-
та ребенка, особенно в условиях статической перегрузки.
При этом определенное значение имеет недостаточно
гормоничный рост элементов опорно-двигательного аппа-
рата (например, отставание в развитии мышечной сис-
темы). В настоящей главе описывается методика физиче-
ских упражнений при деформациях позвоночника (сколи-
рз и кифоз), возникновение которых не связано с измене-
ниями врожденного и паралитического характера, а также
при статических деформациях нижних конечностей (в осо-
бенности стоп).
1. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ СКОЛИОЗЕ
а) Клинические особенности сколиоза
Сколиоз характеризуется дугообразным искривлением
позвоночника во фронтальной плоскости и скручиванием
позвонков вокруг вертикальной оси. Результат лечения
219
больных с выраженными фиксированными формами ско-
лиоза, характеризующимися наличием грубых анатоми-
ческих изменений в костно-хрящевой части позвоночника
и его связочно-мышечном аппарате, недостаточно благо-
приятен. Лечение, проводимое в начальном периоде раз-
вития заболевания, дает возможность приостановить про-
цесс деформации и в части случаев добиться коррекции
искривленного позвоночника.
Отдаленные результаты наблюдений (длительностью
до 10 лет), касающихся лечения детей, страдающих сколи-
озом, которое включает широкое использование различных
видов физических упражнений, указывают, что более
благоприятный эффект достигается у больных со сколио-
зом начальной степени. Из 123 больных прогрессирование
отмечено лишь у пяти.
Для правильного применения лечебной физкультуры
имеет большое значение знание причин, определяющих
возникновение сколиоза, уровня и степени искривления,
компенсированности процесса, а также учет функцио-
нальной способности позвоночника (подвижности, способ-
ности растягиваться, силовых возможностей мускула-
туры) .
Для сколиоза в отличие от дефекта осанки характерна
деформация позвоночника - его боковое искривление и
скручивание (рис. 48, а, б, в). Последний признак - тор-
сионные изменения позвоночника - является наиболее
точным и ранним диагностическим симптомом сколиоза,
дающим возможность дифференцировать его от наруше-
ния осанки. На ранних этапах формирования сколиоза
(еще при отсутствии четких рентгенологических дан-
ных) уже выявляется (при наклоне тела) выпуклость в
поясничной области или асимметрия рельефа грудной
клетки на выпуклой стороне искривленного позвоночни-
ка. В результате скручивания позвонков особенно рано
деформируется грудная клетка: вначале меняется лишь
форма реберного угла, а затем появляется выпуклость
ребер.
Сколиоз развивается от различных причин: 1) может
быть врожденного характера (например, при наличии
клиновидного позвонка), 2) может возникнуть в про-
цессе роста позвоночника на основе костных диспла-
стических изменений, чаще в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника (например, вследствие а'симметрич-
оптт Аптамы V поясничного позвонка), 3) может образо-
ной формы
220
образо-
м . §
й^ 03 и
5 § 5
я м §
о ш о
еа § и
со ед "
о и §
Н о "
м И
8 ^, и
ф ^ §
Н в §
И ц и
^ С! и
? ^ а
^ ев ^
Р) Я о
И Н Я
О. В- ?
и ^ ъ
о о. в
"§ &
°§ О "
и я
3 "
-
8 Р- я
§ Н Ц
\а я §
к 5 *
§ § й$
"в-я.
и к
0.0
^
^
§1?
^ !>1 ^
К Р. >§
в [-< о ^
о. ^
' я ^
К о' И
< Ф
§1§
1^
1§1
о М 5
>51
а § §
и ц о
и и с
и О
Н Н "
'^ о
оо ° §
^к в о,
. И с
ваться в результате паралича мышц живота и спины при
заболевании полиомиелитом, 4) появиться вследствие уко-
рочения ноги и других причин. Таким образом, по этиоло-
гическим признакам сколиоз может быть врожденным и
приобретенным. Правильнее считать, что сколиоз явля-
ется полиэтиологическим заболеванием (В. Д. Чак-
лин, 1965) и развивается от сочетания различных причин
(И. А. Мовшович, 1965), часть из которых играет роль
основного патологического фона, порождающего деформа-
цию позвоночника (например, диспластические измене-
ния в определенном отделе позвоночника), а другие уско-
ряют (провоцируют) развитие искривления (например,
недостаточно хорошее развитие мускулатуры, неправиль-
ное положение тела при статической нагрузке). Позво-
ночник может быть искривлен в поясничном, грудном,
пояснично-грудном отделе, с наличием одной, двух и даже
трех вершин, чаще играющих роль противоискривлений,
уравновешивающих основную кривизну.
Сколиозы с локализацией в пояснично-грудном отделе
позвоночника отличаются менее благоприятным течением,
большей склонностью к прогреосированию, по-видимому,
в связи с трудностью образования компенсаторного про-
тивоискривления. Боковой изгиб и поворот позвонков в
поясничном отделе клинически проявляются сглаженно-
стью выемки талии и наличием выбухания в параверте-
бральной области, соответственно проекции поперечных
отростков на выпуклой стороне позвоночника.
При искривлении в грудном отделе наблюдается асим-
метричное положение лопаток (лопатка на стороне выпук-
лости расположена выше и дальше оттеснена от позвоноч-
ника деформированными ребрами), отмечается деформа-
ция грудной клетки по типу реберного горба, ведущая к
ее сужению. Менее выраженные изменения наблюдаются
на передней поверхности грудной клетки, так как она де-
формируется в диагональном направлении. В результате
искривления нарушается гибкость позвоночника, умень-
шается выносливость его к длительной статической на-
грузке, снижается способность амортизировать толчки,
ухудшаются его другие функциональные качества.
При наличии резких изменений позвоночника может
возникнуть болевой синдром, связанный с травматизацией
корешков спинномозговых нервов. В зависимости от
выраженности клинических симптомов различают
(В. Д. Чаклин, 1965) четыре степени боковой деформа-
ции. Искривление 1 степени характеризуется начальны-
ми признаками поворота и бокового наклона позвонков,
а именно (в зависимости от локализации искривления):
сглаженностью треугольников талии, легким выбуханием
рельефа мягких тканей в поясничной области и легкой
асимметрией в положении лопаток. Для сколиоза 1 степе-
ни более характерно наличие основной кривизны без вы-
раженного противоискривления с углом наклона позво-
ночника, по данным рентгенологического исследования,
в пределах 5-10° (по методике исследования, предложен-
ной СоЫ), 1958).
Следует отметить, что известны случаи, когда сколиоз
1 степени еще недостаточно четко улавливается рентгено-
логически, а уже обнаруживается при клиническом осмот-
ре по асимметрии рельефа поясничной области и грудной
клетки при наклоненном положении тела.
При сколиозе II степени имеются более заметные из-
менения позвоночника и грудной клетки, четко выражено
противоискривление, угол искривления до 25°.
При сколиозе III степени изменения позвоночника
принимают фиксированный характер, имеется доста-
точно выраженный реберный горб, угол искривления
до 60".
Резко выраженная деформация позвоночника с углом
искривления, превышающим 60°, характеризует сколиоз
IV степени.
Процесс деформации позвоночника протекает по-раз-
ному. При отсутствии бурного прогрессирования в период
усиленного роста и достаточной уравновешенности основ-
ной кривизны компенсаторным противоискривлением про-
цесс деформации позвоночника может приостановиться.
При значительном смещении траектории тяжести тела в
рторону от средней линии отмечается неуклонная тенден-
ция к увеличению деформации и течение болезни прини-
мает прогрессирующий характер. Клиническое течение
болезни зависит также от степени стабильности позвоноч-
ника, связанной с состоянием его связочно-мышечного ап-
парата. Искривленный позвоночник со сниженной стабиль-
ностью способен сильно растягиваться при вытяжении и
выравниваться в горизонтальном положении тела, а в
условиях вертикальной нагрузки снова резко деформиру-
ется (что находит выражение в значительной разнице
между рентгеновскими снимками в положении стоя и ле-
жа). Для нестабильного позвоночника характерна также
223
чрезмерная йоДвиЖйОСТЬ его за пределы физиологической
границы (особенно в поясничном отделе). Подобное со-
стояние позвоночника следует также рассматривать как
условие, предрасполагающее к прогрессированию сколи-
оза. Устойчивость позвоночника к статической нагрузке
повышается при хорошем развитии окружающей его мус-
кулатуры. Изменения, наблюдающиеся при сколиозе,
распространяются на внутренние органы. В зависимости
от степени деформации изменяется гемодинамика, разви-
вается легочно-сердечная недостаточность, нарушается
функция внешнего дыхания (А. И. Казьмин, М. Н. Мало-
ва, Г. М. Капустина; 1965, Т. И. Черкасова, 1963).
б) Методика применения физических упражнений
Лечение боковой деформации позвоночника носит
комплексный характер и особенно эффективно вначале
развития заболевания. Поэтому особое внимание должно
быть уделено больным со сколиозом 1 степени. Учитывая
наклонность сколиоза к прогрессированию, принято счи-
тать благоприятным результатом стабилизацию процесса
(прекращение прогрессирования). В части случаев (при
сколиозе 1-II степени) удается добиться некоторой кор-
рекции деформации. Стремление достичь значительного
исправления искривления при сколиозе III степени может
нарушить создавшуюся компенсацию процесса и повести
к усилению деформации. Комплекс средств, применяемых
при лечении сколиоза, включает: лечебную гимнастику и
элементы спорта (активная коррекция), а также массаж,
лечение положением, консервативные ортопедические ме-
роприятия - ношение корсета, пребывание в гипсовой
кроватке (пассивная коррекция).
В ограниченном числе случаев при безуспешности
консервативного лечения и бурном прогрессировании де-
формации стабилизация позвоночника достигается опе-
ративным путем. Лечебная физкультура в связи с широ-
ким диапазоном действия занимает одно из ведущих мест
в терапии сколиоза (О. С. Бойкова, 1962; А. Ф. 'Каптелин,
1958, 1965; X. Лиепинь, 1960; В. Н. Мошков, 1949;
А. А. Подъялольская, А. В. Уварова, 1960; А. М. Рейзман,
Ф. И. Багров, 1963; А. Д. Рубцова, 1956; №е(1ег11Й^ег,
1942; ТпЬои1е1-8сЬа85еуап1, 1959; ТеШег, 1963, и др.).
Вначале остановимся на общих принципах методики лечеб-
ной физкультуры при сколиозе, а затем на особенностях ее
применения при различных этиологических формах сколи-
оза, при различном клиническом течении заболевания,
а также на использовании физических упражнений в про-
цессе хирургического лечения сколиоза.
Основным средством лечебной физкультуры при ско-
лиозе является лечебная гимнастика (корригирующая).
Целью лечебной гимнастики при сколиозе является:
1) стабилизирующее влияние на позвоночник путем ук-
репления мышц, 2) корригирующее воздействие на дефор-
мацию, 3) улучшение функциональной способности груд-
ной клетки, 4) выработка правильной осанки, 5) обще-
укрепляющее воздействие на организм, направленное на
улучшение деятельности всех систем и органов. В конеч-
ном итоге цель воздействия средствами лечебной физкуль-
туры определяется индивидуально, в соответствии с
особенностями клинического течения заболевания. Осо-
бенно большое значение при сколиозе имеет укрепление
мышц живота (косых, прямой), спины (длинных, квад-
ратной поясницы), пояснично-подвздошной мышцы. Опре-
деленное влияние оказывает на позвоночник укрепление
других мышц (например, ягодичных), имеющих значение
для поддержания правильного положения тела при стати-
ческой нагрузке. Большую роль играют упражнения,
оказывающие дифференцированное воздействие на опре-
деленные мышечные группы, функция которых значитель-
но снижена. Так, для преимущественного напряжения
косых мышц живота с выпуклой стороны искривления
поясничного отдела позвоночника следует отводить ногу
в сторону с противодействием из положения лежа на жи-
воте или попытаться поднять обе ноги из исходного
положения лежа на боку (рис. 49, а). Кроме того, следует
иметь в виду, что, по данным электромиографии [исследо-
вания электрической активности длинных мышц спины
(А. А. Оганисян, Е. Д. Иваненкова, 1961; А. Ф. Каптелин,