4 курс / Лучевая диагностика / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ (1)

Т а б л и ц а 7.1

ширенной и деформированной тени средостения

тени средостения
структура	пульсация

Чосле	прорыва появля-	Ровные, вначале четкие, Отсутствует
ются	уровни жидкости	в дальнейшем нечеткие
Однородная		Четкие, ровные

Четкие, слегка выпуклые

Четкие, выпуклые

Поверхностная

Однородная, в условиях	Четкие,	ровные,	слегка	Отсутствует,	иногда по-
пневмомедиастинографии	выпуклые			верхностная	передаточ-
часто пестрая				ная пульсация
Однородная	Ровные,	иногда	бугрис-	Снижена
	тые

Ровные, четкие, иногда Снижена: видна перебугристые, полицикличедаточная пульсация

ские

	Бугристые	То же
Неоднородная,	видны Четкие, часто	волнисОтсутствует
уровни жидкости	тые

281

Заболевание

Острый медиастинит

Гематома средостения

Парамедиастинальный

плеврит

Экссудативный перикардит

Медиастинальные липомы

Состояние других органов грудной полости

Плевра и медиастинальные отделы легких вовлекаются в процесс

Не изменены

Часто шварты в плевральной полости

Диафрагма оттесняется книзу, пищевод кзади

Медиастинальная плевра оттесняется кнаружи

Состояние скелета грудной клетки

Вез изменений

То же

Без изменения

Туберкулез	внутригруд-	Плевра	утолщена,	часто
ных лимфатических уз-		очаги в легких, расшире-
лов		ны корни
Лимфогранулематоз,		Трахея	и бронхи	сдав-		Обычно без изменений
злокачественные лим-		лены
фомы
Метастазы	злокачест-	Часто одновременно			ме-	Нередко	метастазы в
венных опухолей		тастазы	в легких		и	костях скелета
		корнях
Дилатация пищевода		Правая	медиастиналь			Без изменений

ная плевра оттеснена

282

				П р о д о л ж е н и е		т а б л . 7.1
					Исследования,	способст-
Особые признаки		Клинические		проявления	вующие дифференциальной
					диагностике
			10
Обычно после	поврежде-	Высокая		температура	Томография
ния пищевода,	абсцесса	тела,	рвота,	нарушение
Легкого, травмы		акта	глотания
Часто после травмы или		Анемия, бледность по-
операции		кровов, слабость

При пневомонии, туберЧасто бессимптомное теТомография, в том чискулезе, других воспаличение. Иногда тяжесть ле в боковой проекции тельных процессах за грудиной, боли,

одышка

На трохоскопе форма			Увеличение		сердечной		Кимография
сердца	приближается к		тупости,	глухие тоны
округлой
Часто у лиц с избыточ-			Увеличение сердечной ту-				Пневмомедиастиногра-
ной массой тела			пости, глухие тоны, боли				фия
			за грудиной
Часто у детей и подро-			Субфебрильная			темпе-	Томография
стков			ратура	тела,		кашель,
			туберкулезная			инток-
			сикация
Нередко	увеличены	лим-	Часто медиастинальный				Томография
фатические узлы		шеи	синдром
и других локализаций
Чаще при раке легкого			Слабость, дисфагия,				Контрастирование		пи-
			увеличение СОЭ				щевода,	томография,
							сканирование скелета
Обычно	при длительной		Дисфагия,		рвота,	поху-	Контрастирование		пи-
тяжелой	ахалазии	кар-	дание, обезвоживание				щевода
дии

283

Характеристика

Заболевание

распространение

локализация

форма

Загрудинный и внутМестное ригрудной зоб

Опухоли вилочковой железы (тимомы)

Дермоидные кисты и тератомы

Бронхогенные и энтерогенные кисты

Неврогенные опухоли Местное

Конгломераты лим фатических узлов

Аневризмы аорты

Праволежащая аорта

Верхний	отдел	Неопределенная
средостения,	над
дугой аорты
Верхний или	сред-	Полуокруглая,
ний отдел	средо-	полуовальная,
стения		неправильная
Средний	отдел	Полуовальная
средостения

Пространство Полуокруглая, Гольцкнехта округлая, полу-

овальная

ПаравертебральТо же ное пространство

Чаще верхний или Неопределенная средний отдел средостения

По правому или		Округлая, оваль-
левому	контуру	ная, веретенооб-
срединной тени		разная

Справа на уровне Полукруглая или дуги аорты округлая

284

П р о д о л ж е н и е т а б л . 7.1

тени средостения

Однородная, иногда вид-				Четкие, бугристые			Передаточная
ны	известковые включе-
ния
Однородная				Бугристые, четкие
Неоднородная		(обызве-		Четкие,	ровные,	выпук-
ствление по краю, вклюлые
чения в виде зубов, фа-
ланг)
Неоднородная		(обызве-		Ровные, четкие
ствление по краю, симп-
том	известкового		ме-
ниска)
Однородная				Четкие, ровные			Отсутствует
Неоднородная,			часто	Ровные, волнистые			Передаточная
известковые включения
Часто обызвествления по				Ровные,	при	дочерних	В половине случаев
краям				аневризмах бугристые			активная, при тромбиро-
							вании снижена
Однородная,		иногда		Ровные, четкие			Активная
обызвествления		по	кра-

ям

285

	Состояние других органов	Состояние скелета грудной
Заболевание	грудной полости	.нлетки

Загрудинный	и внутриЧасто увеличена щитозез изменений
грудной зоб	видная железа

Опухоли вилочковой же-		Ле изменены
лезы (тимомы)
Дермоидные	кисты и	1ри больших размерах	1ногда выбухает груди-
•тератомы		коллабирование легкого	на
Вронхогенные	и энтеро-	Сдавлен и оттеснен пи-	Без изменений
генные кисты		щевод

Неврогенные опухоли		Плевра	оттеснена,			при	Часто узуры на ребрах
		больших	размерах			сдав-	телах позвонков
		ливается легкое
Конгломераты	лимфа-	Тракционные		диверти			Без изменений
тических узлов		кулы пищевода,			дефор-
		мация бронхов
Аневризмы аорты		Аорта	расширена			в со-	Часто сдавления, узура
		седних	отделах,		сердце		ция ребер, позвонков
		часто аортальной конфи-
		гурации
Праволежащая аорта		Пищевод отклонен				вле-	Без изменений
		во и кпереди

286

П р о д о л ж е н и е

т а б л . 7 . 1

Особые

признаки

Клинические проявления

Исследования,

способст-

вующие

дифференциальной

диагностике

10

мещение

кверху

при

Дисфагия,

тяжесть

за

Томография,

пневмоме-

глотании

грудиной

диастинография, скани-

рование

с радиоактив-

ным йодом

Иногда

тяжелая

миа-

Часто

отсутствует

Пневмомедиастиногра-

стения

фия

В меньшей части случа-

При прорыве — жир, во-

Томография

ев симптом

Фемистера

лосы в мокроте

При

прорыве

уменьшаТяжесть

в

груди,

дис-

Томография,

пневмоме-

ется,

появляется

гори-

фагия

диастинография

зонтальный

уровень жид-

кости

В

боковой

проекции

Боли

в

груди,

по

ходу

Томография,

диагности-

широко

примыкает к

межреберных нервов

ческий пневмоторакс

задним

ребрам

Часто

очаги

в верхуш-

Бессимптомное

течение;

ках, петрификаты в кор-

иногда

туберкулезная

нях и легочной ткани

интоксикация

В

анамнезе

сифилис

Боли,

одышка,

иногда

Томография,

кимогра-

атеросклероз,

травма

ателектаз

легкого

фия, аортография

Отсутствует	дуга	аорты У пожилых	людей дисКонтрастирование	пи-
на обычном	месте	фагия	щевода

287

нем средостении. Они чаще имеют веретенообразную форму, контрастированный пищевод смещается вправо. При низком расположении они прикрыты тенью сердца и в прямой проекции не видны. При сохраненной пульсации существенную помощь в диагностике аневризмы аорты оказывает кимография. В наиболее трудных для диагностики случаях производится аортография.

7.9. ПРАВОЛЕЖАЩАЯ АОРТА

При этом не столь редком варианте развития (один случай на 2000 человек) по правому контуру срединной тени на уровне дуги аорты выявляется местное расширение тени средостения, что нередко вызывает диагностические трудности. Это приобретает практическое значение особенно у пожилых людей, когда склерозированная праволежащая аорта и отходящая от нее левая подключичная артерия сдавливают расположенный между ними пищевод'и вызывает дисфагию. Наличие дополнительной тени в необычном месте иногда приводит к диагностическим ошибкам. Анализ рентгенологической картины позволяет установить отсутствие тени дуги аорты в привычном месте слева от срединной линии. Имеющееся справа на этом уровне затемнение при просвечивании и киносъемке пульсирует. Наиболее демонстративна картина, которая создается при контрастировании пищевода. На уровне праволежащей дуги аорты пищевод в прямой проекции смещается не вправо, как обычно, а влево, в боковой или правой косой проекции — не кзади, а кпереди. Обычно на этом уровне пищевод несколько сужен, но стенки его эластичны, а рельеф слизистой оболочки сохранен.

Дифференциально-диагностические	признаки	расширенной
и деформированной тени средостения	приведены	в табл. 7.1.

8.ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

8.1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Срединная тень — это суммарное изображение органов средостения, основу которой составляют сердце и магистральные сосуды. Остальные органы средостения на прямых обзорных рентгенограммах не дифференцируются. Более того, возникающие в этой области патологические образования в большинстве случаев также не видны, если располагаются в пределах нормальных границ средостения и хотя бы частично не проецируются на фоне прозрачных легочных полей. В связи с высокой интенсивностью срединной тени на ее фоне могут дифференцироваться лишь те патологические образования, изображение которых имеет еще более высокую интенсивность либо, напротив, столь мало интенсивно, что приводит к появлению просветлений. В том и другом случае срединная тень теряет однородность и приобретает определенную структуру, расшифровка которой позволяет приблизиться к правильному диагнозу.

8.2. ЗАТЕМНЕНИЯ НА ФОНЕ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Среди причин возникновения затемнений на фоне тени средостения основными являются опухоли и кисты, расположенные в этой области, уплотнения клетчатки, обызвествления, инородные тела и скопления контрастных препаратов.

8.2.1. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Новообразования средостения, располагающиеся по средней линии и не вдающиеся в пределы легочных полей, могут относиться к различным нозологическим единицам. Это опухоли вилочковой железы, дермоидные кисты и тератомы, липомы, бронхолегочные и энтерогенные кисты, опухоли пищевода, неврогенные опухоли. В верхнем отделе средостения, где срединная тень отличается относительно небольшой шириной на уровне сосудистого пучка, лишь небольшие новообразования проецируются целиком на ее фоне и не видны на фоне легочных полей. Напротив, в нижнем этаже этой области, где основным субстратом тени является сердце, занимающее более половины диаметра грудной клетки, даже крупные опухоли и кисты могут не обнаруживаться в прямой проекции. Исключение составляют опухоли, в толще которых имеются известковые или костные включения, интенсивность которых делает их видимыми на обзорных рентгенограммах в прямой проекции. Примером могут

19 Заказ № 279

289

Рис. 8.1. Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Надди; фрагмальная бронхогенная киста средостения, расположенная за сердцем.