4 курс / Лучевая диагностика / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ (1)

:

Рис. 8.2. Суперэкспонированный снимок того же больного. Тень кисты видна на фоне срединной тени.

служить тератомы переднего средостения. При срединном расположении они могут быть обнаружены в тех случаях, когда на их фоне видны зубы или фаланги.

, Другая группа образований, выявляемых на обзорных снимках,— это дермоидные или бронхогенные кисты, стенки которых подверглись обызвествлению. На фоне срединной тени выявляется сплошное или прерывистое интенсивное кольцевидное затемнение высокой интенсивности, способствующее обнаружению кисты в ряде случаев даже при флюорографии. Если опухоли или кисты, располагающиеся посредине, не содержат извести, то необходимо исследование в боковой или косой проекции,

без	чего	допускаются	серьезные диагностические. ошибки
(рис.	8.1).
После		выявления патологического образования на снимках
в боковой		или косой	проекции с целью определения всех его

параметров производят суперэкспонированные снимки или томограммы в прямой проекции; в этих условиях они становятся видны сквозь тень сердечно-сосудистого массива (рис. 8.2).

Многопроекционное исследование, включающее при необходимости контрастирование пищевода, ангиокардиографию, пневмомедиастинографию, поперечную компьютерную томографию (рис. 8.3), позволяет определить точную локализацию опухоли или кисты, соотношения с соседними органами, состояние послед-

19?

291

Рис. 8.3. Компьютерная томограмма. Смешанная опухоль переднего средостения, придающая срединной тени пестрый вид.

Рис. 8.4. Рентгенограмма с контрастированным пищеводом: видна резкая деформация последнего (а) и рентгенограмма косой проекции (б). Гигантская лейомиома пищевода, имитирующая кисту средостения. Операция.

Рис. 8.5. Томограмма в прямой проекции. Аденома трахеи.

них, т. е. получить сведения, необходимые для решения вопроса о лечебной тактике. Следует иметь в виду, что наряду с истинными неорганными опухолями средостения могут быть обнаружены крупные органные опухоли, например лейомиомы пищевода, диагностика которых в ряде случаев представляет немалые трудности (рис. 8.4), или опухоли трахеи (рис. 8.5).

Среди объемных образований средостения, не выходящих за пределы этой области и скрывающихся за срединной тенью, определенное место занимают аневризмы сосудов, в основном аорты, расположение которых делает их невидимыми в прямой проекции: это небольшие аневризмы средней части дуги или довольно крупные аневризмы нисходящего отдела аорты. В отсутствие обызвествления стенок они обнаруживаются только при многопроекционном исследовании.

8.2.2. УПЛОТНЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ СРЕДОСТЕНИЯ

Тень средостения может стать неоднородной и более плотной за счет воспалительных процессов и травматических повреждений, поражающих клетчатку этой области. Это относится к диффузному медиастиниту и гематоме средостения, исходом которых часто являются разрастание фиброзной ткани, утолщение медиастинальной плевры, возникновение плевроперикардиаль-

293

ных спаек. В таких случаях на суперэкспонированных снимках

в прямой и особенно боковой проекции			видны тяжистость и не-
однородное	затемнение срединной тени, еще отчетливее			опреде-
ляемые на	томограммах.
Другой	причиной неоднородности и		неравномерного	затем-
нения тени	средостения может быть так называемый склеро-
з и р у ю щ и й м е д и а с т и н и т .		Это первично-хроническое за-
болевание,	развивающееся чаще	всего	у больных, длительно

страдающих туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, хроническим абсцессом легкого, хронической пневмонией. На фоне хронических проявлений основного процесса обычно возникновение вялотекущего воспаления клетчатки средостения проходит незаметно для больных и врачей. Первым и основным признаком оклерозирующего медиастинита становится дисфагия. Фиброзная ткань сдавливает пищевод и сужает его просвет, иногда довольно резко. В связи с тем что сужение пищевода и являющаяся его следствием дисфагия развиваются в течение длительного периода и становятся выраженными, большей частью у пожилых людей, эти симптомы нередко приводят к предположению о наличии злокачественной опухоли пищевода.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается сужение пищевода на различном протяжении; складки слизистой оболочки на месте сужения обычно сохранены, стенки пищевода не утолщены. Тень средостения неоднородна, на ее фоне видны грубые тяжистые разрастания (рис. 8.6).

Определенное значение при диагностике имеют данные анамнеза о наличии в прошлом или настоящем воспалительного процесса, чаще всего в легких. Исключить рак пищевода очень важно еще и потому, что часто применяющаяся при этом заболевании лучевая терапия способствует прогрессированию склерозирующего медиастинита и, следовательно, усилению стеноза пищевода.

Разрастание соединительной ткани средостения может >вы- з.вать стеноз верхней полой вены с развитием характерного для него клинического синдрома (цианоз и отек лица и конечностей, чувство тяжести за грудиной, головная боль, головокружение, периодическая сонливость, одышка). Рентгенологически при этом определяется расширение верхнего отдела срединной тени вправо, а при кавографии — супрастенотичеокое увеличение просвета вены и обширная сеть коллатеральных вен.

Склерозирующий медиастинит в части случаев вызывает сужение и деформацию трахеи, что проявляется одышкой, иногда стридорозным дыханием. В связи с тем что наряду с описанными изменениями при этом процессе обычно О'блитерируются парамедиастинальные плевральные пространства, обследование больных на трохоскопе не приводит к расширению верхнего отдела срединной тени, что имеет место в норме. В некоторых случаях при склерозирующем медиастините соединительная ткань не только разрастается в средостении, но переходит на

294

Рис. 8.6. Рентгенограммы в прямой (а) и косой (б) проекциях. Ск; ющий медиастинит. Неоднородное уплотнение клетчатки средостения нос сужение просвета пищевода.

корни легких, бронхи и артерии, легочную паренхиму. Иногда этот процесс служит выражением торакоабдоминального фиброза, или болезни Ормонда. Очень редко склерозирующим медиастинитом проявляется распространенное системное поражение соединительной ткани, при котором наблюдаются склерозирующий тиреоиднт, ретроорбитальный фиброз, склерозирующий холангит и т. п. Этот отдел срединной тени не расширяется при

исследовании на	трохоокопе и при	максимальном выдохе. Ин-
тенсивность тени	средостения иногда повышается в		результате
массивной л у ч е в о й т е р а п и и ,		предпринимаемой	по поводу
рака пищевода, легкого, молочной		железы, лимфогранулемато-
за, злокачественных лимфом. При		выраженном лучевом фибро-

зе средостения клиническая и рентгенологическая картины весьма сходны с проявлениями склерозирующего медиастинита.

О п е р а т и в н ы е в м	е ш а т е л ь с т в а	на средостении, в
частности при обширном	внутригрудном	зобе, раке пищевода

и др., также могут привести к изменению рентгенологической картины этой области вследствие неравномерного разрастания соединительной ткани и развития плевральных и плевроперпкардиальных шварт.

8.3. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ

На фоне тени средостения нередко обнаруживаются затемнения различных размеров и формы, отличающиеся высокой интенсивностью. Они обусловлены отложением солей кальция в органах и тканях, находящихся в этой области, а также в патологических образованиях, развивающихся в ней. В связи с тем, что затемнения могут вызывать дифференциально-диагностиче- ские трудности при рентгенологическом исследовании, мы кратко остановимся на их семиотике и различиях.

3.3.1. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ И ОКОСТЕНЕНИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

На суперэкспонированных рентгенограммах и томограммах нередко можно обнаружить обызвествление и окостенение трахеи и главных бронхов. В некоторых случаях соли кальция откладываются также в подслизистом слое и мембранозной части трахеи.

Обызвествление и	последующее	окостенение хрящей трахеи
и крупных бронхов,	встречающееся	обычно у лиц пожилого и

старческого возраста, в первую очередь у женщин, как правило, не сопровождаются клиническими симптомами. Снижение эластичности стенок трахеи и бронхов наступает медленно, их просвет существенно не сужается.

По-видимому, отложение солей кальция в хрящевых кольцах трахеи и крупных бронхов можно отнести не к патологическим, а к инволютивным процессам.

296

Несколько больше клиническое значение обызвествления и окостенения стенок трахеи и крупных бронхов, когда соли извести пропитывают их оболочки. В этих случаях трахея и главные бронхи превращаются в ригидные трубки, что отражается на акте дыхания и часто сопровождается хроническим бронхитом одышкой, кашлем, кровохарканьем. Подобное состояние, именуемое остеопластической трахеобронхопатией, усугубляет состояние больных бронхиальной астмой, а иногда может провоцировать это заболевание. В части случаев подобное заболевание является врожденным. В далеко зашедших случаях наблюдается сужение просвета трахеи и бронхов, а также переход процесса на долевые и сегментарные бронхи.

8.3.2. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Отложение извести в лимфатических узлах средостения является частым следствием туберкулеза, силикоза, антракоза, гистоплазмоза и некоторых других процессов. В тех случаях, когда соли кальция откладываются в бронхопульмональных лимфатических узлах, это проявляется возникновением петрификатов Ε корнях легких. Обызвествление паратрахеальных, трахеобронхиальных и особенно бифуркационных лимфатических узлог приводит к возникновению интенсивных затемнений на фош срединной тени. Пакеты внутригрудных лимфатических узлоЕ как следствие перенесенного в детстве туберкулеза встречаютс* наиболее часто. Сливаясь на почве казеоза, лимфатические узль образуют конгломераты, иногда довольно крупных размеров напоминающие опухоли средостения. Интенсивность тени подоб ных конгломератов обычно высокая; на их фоне определяютез отложения извести, проявляющиеся затемнениями металличе ской плотности (рис. 8.7).

О туберкулезной природе конгломерата часто свидетельст вуют специфические очаги в легких, петрификаты в корнях, анам

нез больных. Если лимфатические узлы	близко соприкасаюта
с пищеводом, то на стенках последнего	при контрастированш

можно увидеть традиционные дивертикулы. Расположенные n< соседству бронхи нередко деформированы, сдавлены, сужены Проникший в просвет через пролежень в стенке бронха пет рификат может образовать бронхолит, длительное время остаю щийся в его просвете. Рубцовая деформация стенок бронха, ; также бронхолит в его просвете вызывают гиповентиляцию : соответствующем легком, на фоне которой могут возникать по вторные пневмонии, абсцессы, бронхоэктазы. При полной обту рации бронха наблюдаются ателектазы, обычно сегментарны

или долевые.

При силикозе и некоторых других видах пневмокониозо обызвествление лимфатических узлов происходит главным об разом в области их капсулы, что придает ему вид яичной скор

29

Рис. 8.7. Обзорная рентгенограмма и томограмма в прямой проекции. Обы вествление лимфатических узлов средостения вследствие перенесенного τ беркулеза.

Рис. 8.8. Обзорная рентгенограмма. Обызвествление лимфатических узлов при силикозе.

лупы (рис. 8.8). Диагноз пневмокониоза облегчается знанием анамнеза, а также наличием характерных изменений в легких. Очень часто при далеко зашедших стадиях силикоза отмечается сочетание этого заболевания с туберкулезом.

Обызвествления лимфатических узлов средостения при саркоидозе, гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе и некоторых других заболеваниях встречаются реже. Их нозологическая принадлежность может быть определена лишь при установлении диагноза основного процесса, так как рентгенологическая картина обызвествлений не патогномонична.

8.3.3. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Среди обызвествлений, выявляемых на	фоне сердечной тени,
наибольшую практическую роль играет	отложение	извести на
уровне фиброзных колец левого венозного отверстия		и аорты,
в миокарде, коронарных сосудах, перикарде.

Обызвествление фиброзного кольца левого венозного отверстия имеет форму овала или полуовала, длинник которого расположен косо. Если известь отложилась по всему периметру кольца, то обызвествление представляет собой замкнутое кольцо, если выявляется частичное отложение, то наблюдается обызвествление в виде подковы или полулуния, обращенное выпуклостью книзу и влево. Затемнение фиброзного кольца по структуре

299

напоминает инкрустацию, так как соли кальция откладываются неравномерно, в виде мелких зерен.

Тень фиброзного кольца левого венозного отверстия при многопроекционном исследовании не отделяется от массива сердца. При рентгеноскопии выявляется ее активная подвижность, синхронная с пульсацией сердца. При глубоком дыхании форма тени не изменяется. Обычно при наличии обызвествления размеры фиброзного кольца уменьшаются. Стенознрование приводит к появлению систолического шума. В большинстве случаев отмечается заброс крови в предсердие. Отложение извести начинается обычно с задней части фиброзного кольца и распространяется кпереди, часто распространяясь на перепончатую перегородку. Последнее лучше выявляется на рентгенограммах, произведенных в левой косой проекции.

Обызвествление фиброзного кольца аорты. Часто сочетается с обызвествлением митрального кольца. Как и на уровне последнего, обызвествление обычно приводит к стенозированию аортального кольца,что проявляется грубым систолическим шумом при ауокультации. Одновременно уменьшается или исчезает второй аортальный тон. Обызвествление фиброзного кольца аорты редко имеет вид замкнутой кольцевидной тени; обычно оно выглядит как прерывистая линия, состоящая из нескольких дугообразных линий. Как и в митральном кольце, обызвествление происходит по типу инкрустации. Иногда наряду с отложением солей кальция на уровне фиброзных колец формируется истинная костная ткань с костномозговыми полостями.

Обызвествление миокарда. В большинстве случаев являются следствием инфарктов, в отдельных случаях они имеют место при септических процессах. Наконец, их субстратом могут быть гематогенные метастазы злокачественных опухолей, в толще которых откладывается известь.

Обызвествления миокарда могут иметь вид округлых, овальных, линейных затемнений различных размеров (рис. 8.9). Они хорошо видны на рентгенограммах, произведенных при короткой экспозиции.

При обызвествлении тромбов эти затемнения могут достигать размера грецкого ореха: в таких случаях они выявляются и при рентгеноскопии.

Обызвествление коронарных сосудов. В результате атеросклероза на внутренней поверхности стенок коронарных сосудов образуются специфические бляшки, затем развивается склероз. В итоге стенки сосудов утолщаются, а просвет их прогрессивно сужается. Эти практически необратимые изменения усугубляются тем, что наряду со склерозом часто наступает обызвествление стенок сосудов, вследствие чего они выступают под эндокардом в виде плотных полукаменистых тяжей [Абрикосов А. И., 1947]. Рентгенологически обызвествленные коронарные сосуды имеют вид ветки дерева, от которой в разные стороны отходят ответвления (рис. 8.10).

300