4 курс / Лучевая диагностика / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык

Органы брюшной полости

(а)

(б)

gb

(в)

(г)

gb

gb

vp

vp

gb

vp

Рис. 5.12. Синдром сгущенной желчи. а, б – желчный пузырь. в – желчный пузырь с перегибом в области тела (осадок обозначен стрелками). г – расширение общего желчного протока (обо

значен стрелкой).

На эхограммах:	На эхограммах:
– в просвете желчного пузыря – оса	– значительное увеличение желчного
док (рис. 5.12а–5.12в);	пузыря;
– расширенный общий желчный
проток (рис. 5.12г).

Гидропия желчного пузыря

Гидропия желчного пузыря сравни

	тельно редкое состояние, когда отмеча
	ется резкое увеличение размеров пузы
	ря, не связанное с обструкцией желчных
	протоков. Чаще всего наблюдается при
	длительном парентеральном питании.
	Как правило, желчный пузырь нормали
	зуется в размерах при переходе на обыч	Рис. 5.13. Гидропия желчного пузыря
	ное питание через 1–2 нед [5].
		(стрелкой обозначен осадок).
		71

Глава 5

(а)

(б)

Рис. 5.14. Эхографическая картина при би

лиарном циррозе. а – печень. б – печень и воротная вена (обозначена стрелкой).

–стенки не изменены;

–желчные протоки не расширены;

–содержимое чаще анэхогенно, но может быть осадок (рис. 5.13).

Билиарный цирроз печени развивается

врезультате длительного холестаза (в те

чение нескольких месяцев). На эхограммах:

–печень увеличена;

–контур, как правило, неровный

(рис. 5.14а);

–эхогенность паренхимы повышена;

–эхоструктура неоднородная за счет множественных однородных «узлов» и выраженной тяжистости, которая боль ше выражена по ходу ветвей воротной вены (рис. 5.14б).

72

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

В результате широкого внедрения

метода ультразвуковой диагностики в

педиатрии стали чаще обнаруживаться

конкременты в желчевыводящей систе

ме у новорожденных.

Причинами образования конкремен тов в желчном пузыре могут быть [1]:

–кистозный фиброз, вызванный

«липкой» желчью («sticky bile»);

–полное парентеральное питание. На эхограммах:

–в просвете желчного пузыря – округлое (но может быть неровное, неправильной формы) единичное образование или множественные по движные гиперэхогенные образования

(рис. 5.15а, 5.15б);

–дистальная «тень» наблюдается только при кальцинированном камне (у новорожденных детей встречается ред ко); если она есть, то обычно исходит из центра камня (рис. 5.15в, 5.15г);

–при локализации конкремента во внутрипеченочном протоке наблюдает ся расположенный рядом с ветвью во ротной вены гиперэхогенный линейный сигнал, который может сопровождаться дистальной «тенью»; его необходимо дифференцировать с кальцинатом, име ющим обычно округлую форму.

Осадок (sludge) в желчном пузыре

представляет собой эхогенную желчь, в которой находятся гранулы билируби ната кальция и холестероловые кристал лы, смешанные со слизью [6]. Его обра зование связано с явлением застоя жел чи, может появиться при парентераль ном питании.

На эхограммах наблюдается гипоэхо генная структура, не имеющая какой то определенной формы:

Органы брюшной полости

(а)

(б)

gb

(в)

(г)

gb

vp

Рис. 5.15. Конкременты в желчном пузыре. а – конкремент без дистальной «тени» (обозначен стрелкой), расположенный в области шейки желчного пузыря. б – конкремент без дистальной

«тени» (обозначен стрелкой), расположенный в области дна желчного пузыря. в – множествен ные конкременты с дистальной «тенью» в желчном пузыре. г – конкременты с дистальной «те нью» (обозначены стрелками).

– расположена вдоль задней (по от	желчных протоков в портальных трактах
ношению к датчику) стенки желчного	в период, когда размеры зародыша со
пузыря (рис. 5.16);	ставляют приблизительно 23 мм. В это

–дистальная «тень» отсутствует; время слепо заканчивающиеся желчные

–меняет свое положение при смене

положения тела, что позволяет отличить его от краевого артефакта.

Поликистозная болезнь

Заболевание наследуется по рецес сивному типу и может проявляться в пе ринатальном, неонатальном или мла денческом возрасте. Прогноз определя ется поражением почек.

Кисты печени могут представлять со бой порок развития внутрипеченочных

gb

Рис. 5.16. Осадок в желчном пузыре (обо значен стрелками).

73

Глава 5

Рис. 5.17. Печень при поликистозной бо лезни.

протоки первого поколения замещаются активно пролиферирующими желчными

протоками второго поколения. Дегене рация и деформация протоков первого поколения могут привести к образова нию кист. Кисты сочетаются с нормаль ными желчными протоками второго по коления, поэтому нарушения функции желчных путей не наступает [7].

На эхограммах:

–печень увеличена или нормального размера;

–контур печени неровный;

–в паренхиме множественные кисты различного размера распространены по всему объему органа или локализуются в одной доле (рис. 5.17);

–эхогенность паренхимы увеличена из за ее сдавления кистами;

–содержимое кист анэхогенно;

–направление сосудов искажено;

–гемодинамические изменения в портальной системе не выявляются.

Печень. Методика ультразвукового

исследования печени

Методика исследования печени у новорожденного основана на тех же принципах, что и у более взрослых де тей. Главное – оценить весь объем орга на, для чего проводится поперечное, продольное и косое сканирование.

Размеры печени определяются в верхне нижнем направлении в области правой (по среднеключичной линии) и левой (по срединной линии) долей.

Нормальная

ультразвуковая анатомия печени

Эхографические размеры печени представлены в табл. 5.1. На эхограм мах:

ah	cor
vp

Рис. 5.18. Нормальная печень новорожден	Рис. 5.19. Нормальная печень новорожден
ного ребенка (косой срез).	ного ребенка (поперечный срез).
74

Органы брюшной полости

– левая доля печени у недоношенно

го новорожденного ребенка близка по размерам к правой, в результате чего са

ма печень на поперечном срезе имеет

как бы прямоугольную форму;

–эхогенность паренхимы выше сред ней, структура однородная (рис. 5.18). Доли и связки печени отчетливо не вы

деляются;

–воротная вена: визуализируются

еествол, бифуркация, правая и левая ветви (рис. 5.19). Нормальный просвет ствола не должен превышать 4 мм (см. табл. 5.1). Допплеровская кривая кро вотока по вене имеет линейную, но не сколько волнообразную форму из за дыхания;

–печеночные вены – обычное вее рообразное направление, ровный кон тур, кровоток по ним имеет линейную форму в отличие от детей более старше го возраста (рис. 5.20). Некоторая вол нистость кривой связана со смещением сосуда из за дыхания;

–собственная печеночная артерия видна примерно у 50% детей в области ствола воротной вены (см. рис. 5.19),

еедиаметр находится в пределах 2 мм. Индекс резистентности кровотока по артерии в среднем составляет 0,65 ±

±0,05;

–у детей первых дней жизни может быть видна пупочная вена, которая об литерируется после 7 го дня жизни и становится круглой связкой. У 25% де тей по ней определяется медленный кровоток, у остальных имеется только ее просвет (рис. 5.21);

–нижняя полая вена не имеет пря мого отношения к печени, однако ряд

ееизменений оказывает значительное влияние на состояние печени. Подпече ночный отдел вены располагается в основном в области левой доли, контур

В	ве	2,	3,	3,	4,

ш21 24 27 29 32

Л

д41 50 54 59 67

ш20 24 27 29 31

	П
		д	40 50 54 59 67
		ш	22 24 26 28 31
	С
		д	41 43 54 62 67
		х	6,	8,	9,	12 12
		те	5,	5,	5, 7, 7,
	П
		го
Т
			34 29 33 40 47
		п
		п	43 53 59 68 73
	Р
20		с	35 50 60 70 80

75

Глава 5

(а)

(б)

vh vh

ivc

vh

Рис. 5.20. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – допплерограмма кровотока по печеночной вене.

	(а)		(б)
vu		vu
vp		vp

Рис. 5.21. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – косой срез, крово ток в пупочной вене отсутствует.

	вены ровный, просвет незначительно	сердца в нижнюю полую вену вливают
	дистально увеличивается (рис. 5.22).	ся три печеночные вены.
	При вхождении в правый желудочек
		Гепатит новорожденного
		Ультразвуковые признаки гепатита
		описаны выше.
		Гепатомегалия
		Причинами диффузной гепатомега
	ivc	лии могут быть [1]:
		– нейробластома в стадии 4S;
		– сердечная недостаточность;
	Рис. 5.22. Нижняя полая вена (продольный	– жировая инфильтрация, метаболи
		ческие нарушения;
	срез).
	76

Органы брюшной полости

(а)

(в)

–гепатит;

–лейкемия;

–ангиоматозные изменения. Причинами очаговой гепатомегалии

могут быть [1]:

–метастазы;

–гепатобластома.

Сердечная недостаточность:

–повышенная эхогенность паренхи мы печени;

–расширенные печеночные и ниж няя полая вены;

–может быть асцит.

Гемангиома, гемангиоэндотелиома.

Гемангиома – это первичная, доброка чественная, часто симптоматическая сосудистая опухоль. Инфантильная со судистая гемангиоэндотелиома – наи более часто встречающееся объемное образование в печени, выявляется в

(б)

Рис. 5.23. Гемангиомы в печени. а – гипер эхогенная гемангиома (обозначена стрел

кой). б, в – гипоэхогенная гемангиома: б – режим «серой шкалы» (гемангиома обозна чена маркерами); в – режим цветового допплеровского картирования.

80% случаев в первые 6 мес жизни. Иногда имеется сочетание с кожной ге мангиомой. Различается два типа ге мангиом: 1 й тип содержит большое ко личество мелких сосудов с кавернозны ми участками, 2 й тип – неоднородной структуры, имеющей склонность к фиброзированию. Гемангиоэндотелио ма может быть единичной, множест венной или диффузной, от нескольких миллиметров до нескольких сантимет ров [1].

Эхографическая картина единич ных/множественных гемангиом пред ставлена на рис. 5.23. На эхограммах:

–гипер или гипоэхогенные сигналы;

–наличие кистозных включений – признак кавернозной гемангиомы;

–в 15% случаев при кальцификации имеется дистальная «тень»;

77

Глава 5

Рис. 5.24. Гепатобластома печени.

–при допплеровском исследовании может определяться кровоток (рис. 5.23б, 5.23в);

–кровоток определяется всегда, если имеется артериовенозное шунтирова

ние.

Гепатобластома

На эхограммах:

–чаще локализуется в правой доле печени;

–объемное округлое образование, структура неоднородная, по эхогеннос ти несколько превышает паренхиму пе чени (рис. 5.24);

– богато васкуляризирована, может быть ошибочно принята за гемангиому,

отличие – высокая скорость кровотока.

Нейробластома

На эхограммах:

–печень диффузно увеличена;

–объемное гетерогенное образова ние с множественными мелкими гипер эхогенными сигналами, при наличии такого образования исключать проис хождение из надпочечника.

Кальцификаты в печени

Наличие кальцификатов в паренхиме печени – явление сравнительно неред кое. Основными причинами их образо вания могут быть:

–внутриутробная инфекция;

–цитомегаловирус, токсоплазмоз;

–туберкулез;

–сосудистая кальцификация.

На эхограммах:

– в паренхиме печени – одно или не сколько гиперэхогенных образований, размер которых не превышает несколь ких миллиметров (рис. 5.25а);

(а)

(б)

vp

Рис. 5.25. Кальцификаты в печени. а – кальцификаты (обозначены стрелками). б – кальцифи цированный сосуд (обозначен стрелками).

78

Органы брюшной полости

–наиболее частая локализация –

правая доля, поддиафрагмальный отдел;

–форма округлая;

–уплотнение может сопровождаться

дистальной «тенью»;

–при сосудистом кальцинозе – дис тальные отделы воротной вены пред ставляются гиперэхогенными неодно

родными линейными структурами, в

ряде случаев с дистальной «тенью»

(рис. 5.25б);

–при тромбозе воротной вены – ги перэхогенное образование в просвете сосуда (рис. 5.26).

Синдром Бадда–Киари

В синдром Бадда–Киари входят об струкция или сужение нижней полой ве

ны с нарушением гемодинамики по ней,

сужение или облитерация одной или не

скольких печеночных вен.

На эхограммах:

–гепатомегалия;

–сужение подпеченочного отдела нижней полой вены;

–снижение кровотока по нижней полой вене;

–отсутствие просвета в одной или

нескольких печеночных венах;

Порок развития воротной вены

При пороке развития воротной вены в результате врожденного фиброза пече ни, или тромбоза пупочной вены при ее катетеризации, или по идиопатическим причинам создаются препятствия кро вотоку по воротной вене, что приводит к ангиоматозной трансформации этого сосуда, обструкции одной из ветвей.

Эхографические изменения при врожденном фиброзе описаны выше. На эхограммах при изменении во ротной вены в отсутствие фиброза:

–размеры печени и селезенки не из менены;

–паренхима печени и селезенки обычная;

–вместо анэхогенного ствола множе ственные мелкие извитые сосуды с при знаками кровотока (ангиоматозная ка вернозная трансформация) (рис. 5.27);

–отсутствие просвета одной из вет вей воротной вены;

–селезеночная вена не изменена;

–отсутствуют признаки портальной гипертензии.

Рис. 5.26. Тромб в области бифуркации во ротной вены (обозначен стрелкой).

vp

Рис. 5.27. Ангиоматозная кавернозная трансформация воротной вены.

79

Глава 5

(а)

(б)

vu

vp

(в)

	vp	Рис. 5.28. Пупочная вена. а – флебит (стен
		ки вены обозначены стрелками). б – флебит
		(вена обозначена стрелкой). в – тромбоз
		(обозначен стрелкой).

– отсутствие кровотока по венам, не имеющим просвета.

Изменения пупочной вены

В результате внутриутробной инфек ции или катетеризации пупочной вены могут развиться такие осложнения, как флебит и/или тромбоз этой вены. Кроме этого в процессе катетеризации может произойти облом катетера, в результате чего его часть может остаться в пупоч ной вене или даже пройти в венозный проток.

На эхограммах при флебите:

–пупочная вена расширена, часто неравномерно;

–стенки утолщены, часто неравно мерно (рис. 5.28а, 5.28б);

80

– в просвете может находиться эхо генное содержимое (тромб).

На эхограммах при тромбозе:

–в просвете визуализируется эхоген ное образование (рис. 5.28в);

–кровоток по вене отсутствует или снижен;

–при организации тромба его центр становится анэхогенным.

На эхограммах при тромбозе и нали чии катетера:

–в просвете сосуда (на продольном срезе) двойной гиперэхогенный линей ный сигнал от стенок катетера, расстоя ние между которыми соответствует его диаметру (рис. 5.29а);

–на поперечном срезе – округлое образование с гиперэхогенными стенка ми и краевой «тенью» (рис. 5.29б);