Публикации потемедиссертации

Потемедиссертацииопубликовано14печатныхработ,4изкоторыхвроссийскихрецензируемыхнаучныхжурналах,рекомендованныхВысшейат-тестационнойкомиссиейприМинистерствеобразованияинаукиРоссийскойФедерации.

Получено3свидетельстваорегистрацииэлектронныхресурсоввфеде-ральномгосударственномнаучномучреждении«Институтнаучнойипедагоги-ческойинформации»РоссийскойакадемииобразованияОФЭРНиО:№19496(от17сентября2013г.),№19497(от17сентября2013г.),№19591(от

28октября2013г.).

Внедрениерезультатов исследованиявпрактику

РезультатыдиссертационногоисследованиявнедренывучебныйпроцесскафедрылучевойдиагностикиГБОУВПО«Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетимениА.И.Евдокимова»Министер-стваздравоохраненияРоссийскойФедерации,биологическогофакультетаМГУим.М.В.ЛомоносоваивпрактическуюработуГБУЗ«Городскаяклиническаябольница№4»Департаментаздравоохраненияг.Москвы.

Объемиструктура диссертации

Диссертацияизложенана146страницахмашинописноготекста,состоитизвведения,обзоралитературы,3глав собственныхисследований,заключения,выводов,практическихрекомендацийиспискалитературы,включающего58отечественныхи78иностранныхавторов,содержит11таблиц,72рисункаи3приложения.

Глава1.Современное состояниевопроса опримененииконусно-лучевойкомпьютернойтомографиивтравматологиииортопедии(обзорлитературы)

1. ЭпидемиологияиобъемпримененияметодовлучевойдиагностикивРоссийской Федерации

ВРоссии,какивовсеммире,сохраняетсятенденциякпостоянномуростутравматизмаиортопедическихзаболеваний.Поврежденияизаболеванияопорно-двигательногоаппаратазанимают4-еместовобщейструктурезаболе-ваемостивмире,находятсяна2-мместесредипричинвременнойнетрудоспо-собностиина3-м–первичнойинвалидности[14,35,51,55,56,75,82].ОпубликованныеданныеС.А.Леоноваисоавт.(2013),соднойстороны,свидетельствуютотом,чтовструктурепервичнойзаболеваемостинаселениятравмы,отравленияинекоторыедругиепоследствиявоздействиявнешнихпричинсоставляют11,3%изанимают2-еместо.Сдругойстороны,исследова-телямиотмечено,чтоэтотпоказательза2005–2009гг.практическинеизменил-ся(ростна0,4%).Однаковысокаячастотазаболеваемостиссимптомами,признакамииотклонениями,выявленнымиприклиническихилабораторныхисследованиях,указываетнато,чтоуровеньоснащениясовременнойдиагности-ческойаппаратуройнедостаточенлибоонаиспользуетсянеэффективно.Суще-ственнуюрольздесьиграетзначительныйдефицитиуровеньподготовленностимедицинскихкадров[37].

ПоданнымМинздрава,вРоссийскойФедерацииза2010–2011гг.средивсехтравм,отравленийинекоторыхдругихвоздействийвнешнихпричинпереломыверхнихинижнихконечностейсоставили2,6и0,2%соответствен-но.Переломыдистальныхотделовлучевойкостиисочетанныепереломыдистальныхотделовлучевойилоктевойкостейдиагносцировалисьв23,9%случаев.

Средивсехповрежденийвобщейструктуреобращаетнасебявниманиеактуальностьдетскоготравматизма.Внашейстране,поданнымЦИТОим.Н.Н.Приорова(2005),надиспансерномучетеспоследствиямитравмиорто-педическимизаболеваниямисостоятболее1млн700тыс.детейиоколо1млнподростков[35].

Присочетанныхтравмахповрежденияконечностейзанимают2-еместои,поданнымразличныхавторов,составляютот27до88,7%.Вдоступнойлитературеимеютсянекоторыестатистическиесведенияочастотепереломовкостейконечностейувзрослогонаселения.Кпримеру,переломыкостейверхнихконечностейвстречаютсячаще,чемнижних,исоставляют8,6и5,7случаяна1000человексоответственно.ВнекоторыхрегионахРФсредивсехтравмопорно-двигательнойсистемыпереломыкостейконечностейзанимаютлидирующееместоиварьируютот78до80%[34,51,55,56].Значительнуючастьсредимеханическихповрежденийкостно-мышечнойсистемызанимаюттравмыдистальныхотделовнижнихконечностей,вособенностиголеностопногосустава[50].Изолированныетравмыголеностопногосуставасоставляют,поразнымдан-ным,от4до32%всехповрежденийкостно-мышечнойсистемы[50].

Постатистикетравмылучезапястногосуставаикистисоставляют25–65%отвсехповрежденийопорно-двигательногоаппарата,переломытрубчатых костейэтойанатомическойобласти–3%отвсехтравм,34%–отпереломовкостейскелетаи50–65%–отпереломовкостейкисти,нарушенияконсолидациивстре-чаютсяв11–31%отобщегоколичествапациентовсэтимиповреждениями.Деге-неративныеивоспалительныепроцессыкостно-мышечнойсистемызарегистри-рованыу1%населениявпопуляции[14,43].

Согласноданнымнекоторыхавторов,средитравмопорно-двигательногоаппаратаповреждениякистисоставляют30–50%,аслучаипотеритрудоспо-собностипоэтойпричинедостигают30%отвсехнетрудоспособных.Прираз-личныхвидахтравмнадолютяжелыхповрежденийкистиприходитсядо19%отповрежденийопорно-двигательногоаппарата.Более50%средиинвалидов

оттравмсоставляютпострадавшиеспереломамикостейконечностей.Этообусловленонетолькопоследствиямитяжелыхповреждений,неправильноинесвоевременнооказанноймедицинскойпомощью,ноиследствиемошибокиосложнений,возникшихвпроцесседиагностикиилечения.Такжеотмечено,чтораспространенноезаблуждениеопростотераспознаванияповрежденийизаболеванийэтойанатомическойобластипорождаетнедооценкунеобходимо-ститщательногоивсестороннегообследованияпациентовсвыявлениеминди-видуальныхособенностейпатологии,каквпроцесседиагностики,такивпериодвосстановительноголечения[14,28,48, 50, 53, 56,58,59,82].

Высокаячастотаинвалидизацииидлительныесрокивременнойнетрудо-способностипациентовсзаболеваниямииповреждениямидистальныхотделовверхнихинижнихконечностейвРоссийскойФедерациипридаютещеболь-шуюзначимостьпроблемесовершенствованиядиагностическихподходов.Предлагаемыевнастоящеевремяалгоритмыдиагностикивбольшинствеслучаевнеадаптированыдлятакихсложныханатомическихобластей.Пра-вильноподобраннаяметодикаобследованияпациентазачастуюявляетсяосно-войкорректнойпостановкидиагноза,азначит,своевременноначатоголеченияизалогомполученияегоблагоприятногоисхода.Именноэтимиаспектамииобусловленатенденциякактивномуразвитиюлучевойдиагностикивпослед-ниегоды[28, 36,43,50,51, 53–58].

Современныетребованияккачествуполучаемыхдиагностическихизоб-раженийдостаточновысоки.Несмотрянастремительноеразвитиеивнедрениевклиническуюпрактикусовременныхметодовиметодиклучевойдиагности-ки,донастоящеговременивбольшинствероссийскихлечебно-диагностическихучрежденийдляизученияизмененийприповрежденияхизаболеванияхдистальныхотделовконечностейнапервомэтапеограничивают-сястандартнойрентгенографией.Выполнениетрадиционногорентгенологиче-скогоисследованияпозволяетполучитьинформациюокостнойструктуре,оценитьправильностьвзаиморасположениякостейвсуставах,выявитьизмене-

нияихформы,контуровиразмеров,оценитьсостояниесуставнойщели[2,14,28,35,43,49,50,58].ПосведениямФедеральногостатистическогонаблюдения

(форма №30)втечение2012г.быловыполнено31103242рентгенологическихисследованиякостно-суставнойсистемы(безучетапрофилактических).Онизанимают3-еместосредирентгенодиагностическихисследованийдругихорга-новисистем.Изних1,3%–рентгеноскопическиеи0,3%–томографическиеисследования.Данные,представленныезаэтотжепериодвформе№30Федеральногостатистическогонаблюдения,свидетельствуют,чтолидирующиепозициисредиметодиклучевойдиагностикиприисследованияхопорно-двигательногоаппаратавРоссийскойФедерациизанимаетрентгенография.

Воценкекостнойструктурывнастоящеевремяведущаярольпринадле-житрентгенологическимметодикам,ноколичествополучаемойинформацииосложныхпосвоемуанатомическомустроениюсегментахпритрадиционномрентгенологическомисследованиикрайнеограничено.Стандартнаярентгено-графияимеетнизкуючувствительностьввыявлениипатологическихизмене-ниймягкотканныхструктур.Оценкасостояниясуставныххрящейвозможнатолькопокосвеннымпризнакам,азначит,неможетиметьрешающегодиагно-стическогозначения.Изучениекостногомозгавыходитзапределывозможно-стейметода.Стандартнаярентгенографияуженевсостояниирешитьодно-значнопоставленныезадачи.Кромепрочего,этосвязаносполучениемдвух-мерныхизображенийизначительнымэффектомсуперпозиции[35,79,81,98,132].Патоморфологическиеособенностидистальныхотделовверхнихинижнихконечностейсхарактернымидлянихмногокомпонентнымиповрежде-ниями,требующимиисследованиятканей,отличныхпосвоимфизическимибиологическимхарактеристикам,делаютнеобходимымсозданиеспециальныхдиагностическихалгоритмов.Невернопоставленныйдиагнозстановитсяпричинойневернойтактикилеченияинесвоевременногооказанияспециализи-рованноймедицинскойпомощи,аотсутствиеинформацииосостояниизаинте-ресованныханатомическихструктурвпослеоперационномпериодеприводитк

неадекватнойвосстановительнойтерапии.Именнопоэтомуспециалистывсечащевынужденыобращатьсяквысокотехнологичнымрентгенодиагностиче-скимметодикам[1–3, 14, 33, 35, 43, 46,53,58,132,135].

Впоследниегодывтравматологиииортопедииполучилаширокоеприменениеспециальнаяметодикарентгенологическогоисследования–цифроваямикрофокуснаярентгенография(ЦМФР)спрямыммногократнымувеличениемизображения.Данныеклиническихиэкспериментальныхиссле-дованийподтверждают,чтоблагодарявозможностиполученияувеличенныхизображенийЦМФРпозволяетдетальнооценитьтрабекулярнуюструктуруикортикальныепластиныкостей.Вработахбольшогоколичестваавторовдока-занаеевысокаяэффективностьввыявленииихарактеристикепатологическихизмененийкостнойструктурыпризаболеванияхиповрежденияхопорно-двигательногоаппаратапосравнениюсостандартнойрентгенографией[6–8,14,15,22–25,42,52].

ВрядеработописанытакжевозможностипримененияЦМФРдлявыяв-ленияпризнаковдегенеративных,воспалительныхзаболеванийиповрежденийкостно-суставнойсистемы.Помнениюавторов,методикаимеетбольшоезначениеиуспешноприменяетсявтравматологии,ортопедиииревматологии.Кпримеру,имеютсяданныеотом,чтопоказателидиагностическойэффектив-ностиЦМФРвопределенииостеолитическихизмененийкостейстопыпревос-ходятпоказателиобзорнойрентгенографии[52].Однако,несмотряназначи-мыепреимущества,такжекакистандартнаярентгенография,ЦМФРпозволяетполучатьлишьплоскостныеизображениясложныхтрехмерныхобъектовисследования[5–9,16,20,25].

Средирентгенологическихметодик«золотымстандартом»ввыявлениипатологическихизмененийкостнойструктурывнастоящеевремясчитаетсямультисрезоваякомпьютернаятомография(МСКТ)[53,77,82,132].ВтечениепоследнихдесятилетколичествоКТ-исследованийконечностейзначительноувеличилоськаквРоссии,такизарубежом.Например,вФинляндиив2008г.

ихбыловыполненов2,6разабольшепосравнениюс2005г.ив4разабольшепосравнениюс2000г.[125].ВРоссийскойФедерациив2012г.КТсуставовконечностейвыполняласьв132362случаях,около30%изкоторыхбылопроведеновусловияхполиклиники.Методикауспешноприменяетсядляопре-делениястепениконсолидацииивыявлениянесращенийпереломов,оценкиактивностиперестроечныхпроцессовврегенератевпериодефиксацииивыбо-раоптимальныхсроковдляснятияиммобилизирующихсредств.Помнениюнекоторыхавторов,рентгеновскаяКТявляетсязначимымметодомоценкирегенератаикостноймозолипридиагностикеилечениипациентов,втомчислесзакрытымидиафизарнымипереломамикостейголени[53,132].МСКТвысо-коэффективнавраспознаваниипризнаковпатологическойконсолидации:лож-ныхсуставовизамедленнойконсолидациипереломов.Получаемыеизображе-нияхарактеризуютсявысокойстепеньюконтрастностиплотныхструктуривысокимпространственнымразрешением[132].Благодаряширокомуспектрувозможностейпостпроцессорнойобработкинакомпьютерныхтомограммахудаетсянетолькоотчетливопроследитьходкостныхбалок,оценитьнеболь-шиепосвоимразмерамизменениякостнойткани,ноивыявитьнекоторыеизменениямягкихтканей.Кпримеру,сталовозможнымопределитьналичиеиобъеммягкотканногокомпонентапривоспалительныхизмененияхиобъемныхобразованиях,оценитьстепеньинвазииновообразованийвокружающиеткани,выявитьскоплениежидкостногосодержимого,произвестирядизмерений[6].Однакоиз-занизкойстепениконтрастностимягкотканногосубстратаоценитьегоструктуруистепеньпораженияприразличныхзаболеванияхдостаточносложно[53, 132].

ВажнымпреимуществомКТявляетсявозможностьдостовернойоценкиплотностиразличныхструктурспомощьюшкалыХаунсфилда.ВработеД.М.АбуАшрафа(2009)отмеченавысокаяэффективностьКТвдиагностикеостео-миелита(признаковвнутрикостноговоспаления),осложняющеготечениесиндромадиабетическойстопы[1].

Впубликацияхнекоторыхавторовописанопытиспользованияивозмож-ностипримененияМСКТ-ангиографииупациентовстравмамиверхнейконеч-ности[65].ИмеютсяданныеобиспользованииМСКТсболюснымконтраст-нымусилениемвдиагностикевовлечениясосудовприопухоляхмягкихтканейикостей.ОтмеченавысокаядиагностическаяэффективностьКТпривыявлениинеопластическихпроцессовкостейинизкодифференцированныхопухолеймягкихтканей, затрагивающихкостныеструктуры[27].

ВместестемМСКТимеетрядограничений.Книмотносятся:значитель-наядозоваянагрузкавовремяисследованияиналичиебольшогоколичестваартефактовотметаллоконструкцийиинородныхтелметаллическойплотности[63].ВработеР.В.Степанова(2011)отмеченанеобходимостьзаменыметалли-ческихстержнейнарентгенонегативныепередвыполнениемКТ-исследованияупациентовсзакрытымидиафизарнымипереломамикостейголени[53].Срав-нительновысокаядозоваянагрузканапациентаобусловливаетстремлениекминимизациидинамическихисследованийприразличныхповрежденияхизаболеванияхдистальныхотделовконечностей,особенноудетей[64].

Внекоторыхпубликацияхподробноизложенысведенияоприменениитрехфазнойсцинтиграфиивдиагностикевоспалительныхзаболеваний.Приво-дятсяданныеоналичиивысокихпоказателейдиагностическойэффективностидлявизуализацииочаговвоспаленияупациентовсостеомиелитомиартритамиразличнойэтиологии.ВрамкахисследованийО.Ю.Килиной(2009)былиразработаныкритерииоценкирезультатовсцинтиграфиивдиагностикевоспа-лительныхпроцессов.Вработеавторакцентируетвниманиеназначенииостеосцинтиграфиипривыявленииразличныхформвоспалительныхигнойно-некротическихзаболеванийопорно-двигательногоаппарата.Согласноопубли-кованнымданным,длядиагностикихроническогогематогенногоипосттравма-тическогоостеомиелитацелесообразноприменятьсцинтиграфиюсоспецифи-ческимимаркерами(смеченымилейкоцитами(^99шТс-НМРАО,

^99гпТс-наноколлоидили^99шТс-технефит));длявыявленияостеомиелитауболь-

ныхссиндромомдиабетическойстопы–сцинтиграфиюснеспецифическимимаркерами(сцинтиграфияс¹⁹⁹Т1-хлоридом),длядиагностикиартритов,втомчислеиихлатентнопротекающихформ,–сцинтиграфиюслейкоцитамимеченнымиколлоиднымирадиофармпрепаратами(Tc-NanosisилиТс-технефит)[32].ВсвоейработеД.М.АбуАшраф(2009)отмечаетограниченныевозможностирентгенологическихметодовисследованиявустановлениивнут-рикостноговоспаленияубольныхсиндромомдиабетическойстопы.Помнениюавтора,этообосновываетцелесообразностьвключениявсхемуиссле-дованияданногоконтингентапациентовсцинтиграфическихметодовиндика-циивоспалениядляповышенияспецифичностидиагностикиостеомиелита,осложняющеготечениедиабетическойстопы.Трехэтапнуюсцинтиграфиюутакихбольныхавторрекомендуетиспользоватьвкачественеинвазивноймето-дикиоценкимагистральногоипериферическогомягкотканногоивнутрикост-ногокровотока[1].

Имеютсяданныеопримененииостеосцинтиграфиидлявизуализациискрытыхпереломов,втомчиследистальныхотделовконечностей,идлявыяв-ленияпатологическихизмененийвкостях,сопровождающихсядегенеративнойдеструкцией,ещедопоявленияклиническихпроявлений[28,82].Этообуслов-ленонакоплениемостеотропныхрадиофармпрепаратов(например,слейкоци-тами,меченными^99тТс-HMPAO)внезрелойостеоиднойткани.Какилюбаядругаядиагностическаяметодика,остеосцинтиграфияимеетограничения,кпримеру,низкоепространственноеразрешение,ввидукоторогоотмечаетсяотсутствиеанатомическойдетализациидляопределениялокализациипато-логическогопроцесса,атемболеедляоценкиструктурыкостнойткани[1,28, 29].

Вдоступныхлитературныхисточникахимеютсянекоторыесведенияобиспользованиицифровоготомосинтезадлявизуализациипатологическихизме-ненийопорно-двигательногоаппарата.Ранееэтадиагностическаяметодикаприменяласьвосновномвмаммологии.Внастоящеевремяонапозициониру-

етсякакперспективноерентгенологическоеисследованиедлявыявленияпато-логииидругиханатомическихзон.Досихпорцифровойтомосинтезнеимеетширокоговнедрениявтравматологиииортопедии,носуществуютданныеоегоуспешномприменениидляисследованийдистальныхотделовверхнихконечностей.Натомограммахоценкаструктурыкостнойтканиявляетсязатруднительной,ноавторамиотмечаетсядостовернаявизуализациянаруше-нияцелостностикортикальногослояприпереломах,кпримеру,ладьевиднойкостииотсутствиезначимыхартефактовотметаллоконструкций[82,83,104].

Средиметодовисследованияопорно-двигательногоаппаратамагнитно-резонанснаятомография(МРТ)характеризуетсянетольковысокойдиагности-ческойэффективностьюввыявленияпатологическихизменениймягкихтканей,ноивозможностьюполученияконтрастныхизображенийдляизученияизмене-нийкостныханатомическихобразованийдистальныхотделовконечностей[119,132].

ИсследователямиотмеченавысокаяэффективностьМРТввыявленииопухолеймягкихтканейикостей[27].ВработеН.В.Гуничевой(2009)приве-деныданныеобиспользованииметоданаэтапахпервичнойидифференциаль-нойдиагностикиопухолейопорно-двигательногоаппарата.ПредставленырезультатыпримененияМРТсконтрастнымусилениемдлявизуализациисин-дромосходныхпроцессовнеопухолевойприроды.Этоисследованиепредстав-ляетсяавторуоптимальнымввыявленииопухолевогоузлавнезависимостиотеголокализацииитканевыххарактеристик[26].ПомнениюГ.Б.Савчука(2008),МРТ–универсальныйметодвизуализациивсехструктурголеностопно-госуставаупациентов,перенесшихтравмуэтойанатомическойобласти[50].Основнымиегопреимуществамиприисследованияхдистальныхотделовверх-нихинижнихконечностейявляетсявозможностьдетальнойвизуализациииоценкисостояниякостногомозга,синовиальныхоболочек,фиброзно-суставныханатомическихобразований,суставныххрящей,параоссальных,пара-ипериартикулярныхтканей[119].МР-исследованиепозволяетопреде-

литьналичиепризнаковотека,инфильтративныхизменений,некрозаилифиб-розакостногомозга,дегенеративно-деструктивныхпроцессоввхрящевыхифиброзныхструктурахиэкссудативно-пролиферативныеизменениясинови-альныхоболочексуставов[14,18,45,119].ВработеЕ.А.Кадубовской(2011)подробноизложеныданныеовыявлениипричинболевогосиндромаинаруше-нийфункциикистевогосуставапринеяснойклиническойирентгенологиче-скойкартинеспомощьюМРТ.ПритравмахэтойанатомическойобластиМР-исследованиепозволяетвизуализироватьспецифичныйкомплекссочетанныхповрежденийкостейисвязокидаетнаиболееполнуюинформациюоегохарактере[30,31].НекоторыеавторыуделяютособоевниманиевысокойзначимостиМРТввыявлениираннихизмененийкостейимягкихтканей,кото-рыевозможныупациентовсдоклиническойстадиейсиндромадиабетическойстопы[1–3].ПомнениюЕ.А.Алексеевой(2011),пациентамсглубокимиязва-миисгнойнымосложнениемдляуточненияраспространенностиилокализа-циивоспалительногоотекамягкихтканей,локализациифлегмониабсцессов,распространенностивоспалительнойдеструкциикостейпроведениеМР-исследованияявляетсяобязательным[2,3].

МРТдистальныхотделовконечностейявляетсяметодомвыборадлявыявленияраннихдиагностическихпризнаковупациентовсвоспалительнымизаболеваниямикостейисуставов[18,28].Однакоэтоисследованиенепозволя-етполучитьинформациюотрабекулярнойструктурекостнойткани,адаетвозможностьвыявитьлишьналичиекосвенныхпризнаковееизменений.

Развитиеультразвуковыхметодикзначительнорасшириловозможностиизучениякровоснабжениятканейвзонеповреждений,чтопозволяетпрогнози-роватьтечениепосттравматическогопериодаивозможных осложнений[53].

Поданнымформы№30ФедеральногостатистическогонаблюдениявРоссийскойФедерациив2012г.ультразвуковоеисследование(УЗИ)костно-суставнойсистемывыполнялосьв2054519случаяхизанимает2-еместопослестандартнойрентгенографиипочастотеприменения.Появлениенебольшихпо

своимразмерамвысокочастотныхдатчиков(от10до25МГц)позволилопроводитьдинамическуюоценкумелкиханатомическихструктурдистальныхотделовконечностейспомощьюУЗИ.Н.А.Еськиным(2009)подробнопред-ставленанормальнаяУЗ-анатомияивозможностипримененияметодаприповрежденияхизаболеванияхдистальныхотделовверхнихинижнихконечно-стей.Особоевниманиеуделеноавторомисследованияммягкотканногокомпо-нентаэтиханатомическихобластей.ОтмеченавысокаячувствительностьиспецифичностьУЗИввыявленииповрежденийсвязок,сухожилийимышцивоценкерезультатовихрепаративныхпроцессов[28].Приисследованияхмяг-кихтканейконечностейУЗИимеетзначимыепреимуществапереддругимиметодамилучевойдиагностики.Срединихавторыотмечаютудобствопроведе-нияисследования,неинвазивность,возможностьбыстрогосопоставлениясим-метричныхотделовипроведениялечебныхидиагностическихманипуляций(например,внутрисуставныеинъекции),осуществлениединамическогоконтроляврежимереальноговремени,высокуюразрешающуюспособностьпривизуализациимягкотканногокомпонента,позволяющуюоцениватьоченьтонкиеструктурынервов,сухожилийисвязок[28].

ВработеЕ.Н.Пугачевой(2011)изложенопытпримененияУЗИвдиа-гностикеновообразованиймягкихтканейнижнихконечностей[49].Вдоступ-нойлитературетакжеимеютсясведенияовыявленииУЗ-признаковповрежде-нийкостейдистальныхотделовконечностей,плоховыявляемыхпристандарт-нойрентгенографии.Помнениюнекоторыхавторов,УЗИпозволяетвизуали-зироватьнаружнуюповерхностькортикальногослоякостныхсоставляющихивнесуставныестабилизаторы[50,82].Нарядусэтимимеютсяуказаниянаниз-куюэффективностьметодапривизуализациипатологическихизмененийвсуставахзапястья[28, 82].

ВработахИ.Г.Чуловской(2012)УЗИрекомендованокакнаиболеедоступноеиэффективноеисследованиедляобнаруженияиопределенияинди-видуальныхособенностейпатологическогопроцессаприповрежденияхизабо-

леванияхсухожилийинервов,атакжеинородныхтелимягкотканныхновооб-разований дистальных отделов конечностей[56].

ВисследованияхС.А.Полковниковой(2009)рассмотреныипредстав-леныдиагностическиевозможностиУЗИввыявлениипризнаковинтрамедул-лярнойиэкстрамедуллярнойфазострогогематогенногоостеомиелитанижнихконечностейудетей[46].ДанныеразличныхавторовсвидетельствуютомалойэффективностиУЗИдляхарактеристикикостнойткани,оботсутствиивозмож-ностивизуализацииеетрабекулярнойструктурыизависимостиполученныхрезультатов исследованияотопытаисследователя[28,56,59,82].

Всеперечисленныеметодикиобладаютразличнойразрешающейспособ-ностьюидополняютдругдруга.Однакоследуетотметить,чтовозможностилучевойдиагностикиприповрежденияхизаболеванияхдистальныхотделовконечностейизученынедостаточно[5,6,16,30,31, 43,53,55–59, 104,119,132].Помнениюбольшинстваавторов,учитываясложностьанатомо-топографическогостроениядистальныхотделовверхнихинижнихконечно-стей,внастоящеевремятолькокомплексноеприменениеметодовлучевогоис-следованияспособноразрешитьвсезадачи,стоящиепереддиагностамиикли-ницистамипривыявлении,оценке,контролединамикииразрешенияразлич-ныхзаболеванийиповрежденийдистальныхотделовконечностей[1,28,56,82].

Постоянноповышающийсяуровеньтребованийклучевымисследовани-ямпорождаетнеобходимостьнепрерывногопоискасовременныхимаксималь-ноэффективныхметодик,разработкииоптимизациинаиболеерациональныхподходовкдиагностикеупациентовспатологическимиизменениямиопорно-двигательногоаппарата[9, 14, 18, 20,21,61, 125].

Однимизнаиболееэффективныхслагаемыхдальнейшегоразвитиявданномнаправленииявляетсянемодернизацияхорошоизвестныхметодикдиагностики,аразработкановых,включаяоригинальнуюаппаратурудляихреализации[47].

Приэтомважнуюрольиграетфакторполучениямаксимальногоколиче-стваинформациисминимальнойдозовойнагрузкой[5,6,47,48,64,96,

97,125].