6 курс / Неонатология / Клінічне_обстеження_плода_і_дитини_Бабій_І_Л_

Вказівний палець правої
руки розміщується паралель-
но до передбачуваного поло-
ження нижнього краю печінки,
а при визначенні лівої межі пе-
чінкової тупості — перпенди-
кулярно до краю лівої ре-
берної дуги на рівні VII–IX ре-	I	II	III
бер. Перкутують над краєм
печінки і вверх до появи тупо-
го звуку. В нормі нижня межа
абсолютної тупості печінки
проходить по правій пахвовій
лінії на X ребрі, по правій се-
редньоключичній — по нижнь-
ому краю реберної дуги, по се-	Рис. 71. Визначення розмірів пе-
рединній — на межі верхньої
та середньої третини відстані	чінки за М. Г. Курловим

між мечоподібним відростком та пупком, по лівій парастернальній лінії — по краю ребер. У

практичній діяльності для визначення розмірів печінки використовується метод М. Г. Курлова (рис. 71).

Варто пам’ятати, що положення печінки залежить від конституціонального типу будови тіла: печінка може визначатися вище при гіперстенічному типі, або нижче звичайного — при астенічному. Величина абсолютної тупості печінки не залежить від статі дитини, а лише від її віку (табл. 24).

Проводять такі вимірювання:

1. По правій середньоключичній лінії від верхньої межі абсолютної тупості до нижньої. Вимірюють від нижнього краю правої легені до нижньої межі печінки.

Таблиця 24. Розміри печінки у дітей, см (за М. Г. Курловим)

	Лінія		Вік дитини, років
	вимірювання
		Від 1 до 3	Від 3 до 7	Від 7 до 12	Від 12
					і старше
	Права середньоключична	5	6	8	10
	Передня серединна	4	5	7	9
	Ліва навкісна	3	4	6	8

299

2.По передній серединній лінії від умовної межі печінки до нижнього краю. Верхня межа печінки по цій лінії знаходиться

вточці перетину горизонтальної лінії, проведеної від верхньої межі абсолютної тупості печінки (перше вимірювання), з передньою серединною лінією.

3.По лівій навкісній лінії від умовної верхньої межі печінки по передній серединній лінії до нижньої межі печінки по краю лівої реберної дуги.

300

РОЗДІЛ XVIII

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ СЕЧОУТВОРЕННЯ ТА СЕЧОВИДІЛЕННЯ

Загальноприйняті методи дослідження сечовидільної системи: розпитування (скарги, анамнез), огляд, пальпація, перкусія.

Скарги та дані анамнезу

Основні скарги хворих — це порушення сечовиділення, зміна кольору та кількості сечі, що виділяється, набряки тіла, блідість шкіри та слизових оболонок, біль у попереку, слабкість, головний біль, втрата апетиту, нудота, диспептичні явища.

Комплекс скарг у кожного хворого залежить від ступеня розвитку патологічного процесу в нирках, тяжкості інтоксикації, порушення обміну речовин, функціональних розладів нервової, ендокринної, серцево-судинної, дихальної систем.

Батьки чи хвора дитина скаржаться на почастішання сечовиділення (полакіурія), зменшення кількості сечі, яка виділяється за добу (олігурія), відсутність сечовиділення (анурія), переважне нічне виділення сечі (ніктурія). Лікар уточнює, чи немає нестримних позивів до сечовиділення, чи не змінюється струм сечі (тонкий, слабкий, перервний), чи існує нічне та денне нетримання сечі, чи є у дитини відчуття повного випорожнення сечового міхура після кожного сечовиділення, чи змінюється колір сечі, її прозорість, чи помічали в сечі дитини кров, слиз, гній, чи випадав осад і якого він був кольору.

Набряки тіла — часта скарга при захворюваннях нирок. Вони можуть бути загальними або локальними, виникають при гломерулонефриті, нефротичному синдромі, пієлонефриті,

301

гідронефрозі. Лікар розпитує про час виникнення набряків, їх вираженість, локалізацію, мінливість. При запальних процесах у нирках на початку хвороби відмічається припухлість, а потім набряклість повік зранку. У подальшому набряки розповсюджуються на тулуб та кінцівки, рідина накопичується в черевній порожнині, що при огляді виявляється збільшенням живота. Уточнюється, як швидко розповсюджувалися набряки, що сприяло їх збільшенню або зменшенню.

Біль у попереку при гострому і хронічному гломерулонефриті, пієлонефриті, гідронефрозі зазвичай постійний, тупий, тягнучий. При нирковокам’яній хворобі біль нападоподібний, інтенсивний, триває декілька годин, може супроводжуватися рефлекторною анурією, блюванням. Різкий біль у попереку виникає у дитини при спазмі миски та сечоводу, закупорці сечоводу каменем, згустком крові чи гною.

У дітей з нирковокам’яною хворобою напад болю може бути пов’язаний з фізичним напруженням (біг, стрибки, їзда). Після нападу батьки або дитина відмічають відходження сечі червоного кольору або мутної, схожої на молоко.

При запаленні сечового міхура діти скаржаться на болі у нижній частині живота, над лобком, які іррадіюють в промежину, причому больові відчуття особливо інтенсивні наприкінці сечовиділення або після нього.

При уретритах виникає відчуття печіння або різі в нижній частині живота, особливо інтенсивні наприкінці сечовипускання. Нерідко при запальних захворюваннях сечовидільної системи болі в животі у дітей мають невизначену локалізацію.

Головний біль — часта скарга при природжених і набутих захворюваннях нирок (аномалії розвитку нирок і судин, полікістоз нирок, гострий гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність тощо). При стійкій артеріальній гіпертензії «ниркового» генезу головний біль сполучається із запамороченням, болем у ділянці серця, задишкою, різкою блідістю.

На сухість та гіркий смак у роті, нудоту, блювання, відчуття важкості в надчеревній ділянці скаржаться діти з хронічними захворюваннями нирок із виходом у зморщування.

При хронічній нирковій недостатності старші діти часто скаржаться на постійну спрагу, батьки дітей грудного віку відмічають у них огиду до вживання рідини, диспептичні явища

— проноси, судорожні скорочення окремих м’язів, збудження й ейфорію.

302

У термінальній стадії ниркової недостатності приєднуються скарги на сонливість, втрату цікавості до навколишнього світу, запах сечі з рота, пронос з домішками крові та слизу.

Анамнез хвороби

Анамнез хвороби за загальноприйнятою схемою містить дані, отримані від батьків, дитини та з медичної документації про початок захворювання, його динаміку, тривалість окремих проявів, загострення та їх причину, лікування.

Важливо з’ясувати, коли виникли і якими були перші прояви захворювання нирок та сечовивідних шляхів. Що передувало захворюванню? Чи не хворіла дитина на ангіну, скарлатину, гострі респіраторні захворювання? Чи не робили дитині щеплень, чи не проводили гемотрансфузії, чи не вживала вона нефротоксичні антибіотики, сульфаніламідні препарати та інші хіміотерапевтичні засоби.

Захворювання нирок спричиняють отруєння, охолодження. Нирковий синдром характерний для багатьох колагенозів, обмінних та ендокринних захворювань.

Ігнорування гігієнічних вимог до одягу та взуття, переохолодження дитини призводять до розвитку ниркових захворювань або загострення раніше діагностованих.

Доцільно зібрати відомості про аналізи сечі протягом усього життя дитини, оцінити результати інших лабораторних, рентгенологічних та ультразвукових досліджень, проведених раніше.

Анамнез життя

Збираючи анамнез життя, лікар має пам’ятати, що природжені та спадкові нефропатії становлять близько 15 % від загальної кількості захворювань нирок у дитячому віці. Тому слід докладно розпитати батьків про стан їх здоров’я до народження дитини, самопочуття матері під час вагітності та після пологів, чи не було в родині подібних захворювань. Треба з’я- сувати, як розвивалася дитина протягом усіх періодів життя, як адаптувалася до навколишнього середовища, чим хворіла. Під час визначення спадкового генезу нефропатії проводиться генеалогічний аналіз родоводу з метою встановлення характеру розподілу спадкових ознак в родині, шляхів спадкової передачі хвороби.

303

Слід розпитати про умови праці батьків, можливі несприятливі впливи на їх організм професійних шкідливостей, побутових факторів. Детально вивчаються умови життя дитини у сім’ї, в дитячому колективі, у школі.

Огляд

Під час огляду звертають увагу на забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок — блідість шкіри, губ, повік, набряки (особливо в ділянці повік), одутлість обличчя, розміри живота, стан поперекової ділянки.

Слід оглянути мошонку, головку статевого члена у хлопчиків, зовнішні статеві органи у дівчаток з метою виявлення уретритів та вульвовагінітів.

Огляд дозволяє виявити характерну ознаку ниркової патології — набряк, за якого обличчя та кінцівки набирають пастозного вигляду. Він може бути обмеженим (під очима) або генералізованим з накопиченням рідини у черевній та плевральній порожнинах. При генералізованих набряках (анасарка) внаслідок тривалого лежання хворого на спині на шкірі помітні відбитки складок білизни, рідина накопичується в ділянці крижів. Набрячна шкіра гладенька, бліда, блискуча.

Тяжкі дифузні ураження нирок супроводжуються загальними набряками з асцитом, гідротораксом, гідроперикардом. Але ниркові набряки не завжди помітні, якщо вони мають прихований характер. Їх можна виявити за допомогою гідрофільного тесту, регулярного вивчення маси тіла пацієнта, вимірювання добового діурезу з урахуванням вжитої рідини. У результаті огляду визначають розповсюдженість, локалізацію, вираженість, лабільність набряків. Характерною є локалізація ниркових набряків: обличчя, гомілки, гомілково-стопні суглоби, поперек, статеві органи, передня стінка живота.

Уважний огляд дозволяє визначити обмеженість дихальних екскурсій ребер та вип’ячування відповідного боку грудної клітки, що характерне для гідротораксу.

Асцит спричиняє збільшення розмірів живота, іноді при ньому виявляється пупкова грижа.

Огляд дає можливість оцінити не тільки забарвлення шкіри та слизових оболонок, але й трофічні розлади, висипи, розчухи, стриї та інші зміни.

Блідість шкіри та слизових оболонок у хворих на нирки пояснюється набряклістю підшкірної клітковини, спазмом судин,

304

анемією. Під очима у дітей, хворих на пієлонефрит, можна помітити сині кола.

У грудних дітей, хворих на пієлонефрит, під час огляду часто визначаються синдром інфекційного токсикозу, адинамія, що змінюється періодичним збудженням, запалі очі, набряклі повіки, сухість шкіри та слизових оболонок, блідість з жовтяничним відтінком, іноді судоми.

При пухлинах нирки нерідко помітні однобічні розширені кровоносні судини на передній черевній стінці, а у хлопчиків — вени сім’яного канатика. При розтягнутому сечовому міхурі у виснажених дітей з’являється припухлість в надлобковій ділянці.

Візуально визначаються гіпоспадія, епіспадія, виразкові та запальні ураження слизової оболонки сечовипускного каналу та інші симптоми.

Характерний зовнішній вигляд хворого на уремію: дитина загальмована, апатична, має бліду шкіру з жовтявим восковим відтінком, суху, зі слідами розчухів. Іноді на шкірних складках та на обличчі помітні дуже дрібні висівкоподібні лусочки, що утворилися внаслідок рясного виділення потовими залозами солей сечовини, сечової кислоти та натрію хлориду. У деяких хворих на слизових оболонках і на шкірі помітні дрібнокрапкові крововиливи. Дихання у хворих з уремією рідке, глибоке, інколи голосне, аритмічне (дихання Чейна — Стокса).

Пальпація

У деяких здорових дітей нирки (частіше права) пальпуються тільки до 2 років, у старших дітей інтактні нирки пальпаторно не визначаються. При патології пальпація нирок можлива, якщо вони збільшені (гідронефроз, пухлини), зміщені донизу, при вираженому паранефриті. Є декілька методів пальпації нирок. У горизонтальному положенні хворого використовується метод Образцова — Стражеско (рис. 72).

Методика: дитина лежить на спині з трохи зігнутими й відведеними ногами. Лікар знаходиться біля ліжка хворого з боку нирки, яка підлягає пальпації, але можна пальпувати обидві нирки, розташовуючись праворуч від лежачого хворого, обличчям до його голови.

Під час пальпації правої нирки лікар підводить ліву руку під спину хворого в ділянці ХІІ ребра, а праву кладе на живіт плис-

305

Рис. 72. Методика пальпації нирок у дітей

ком назовні від правого прямого м’яза живота таким чином, щоб кінчики пальців знаходилися поблизу реберної дуги. Права рука просувається до задньої стінки черевної порожнини, а лівою слід відтискати нирку допереду назустріч другій руці до зіткнення рук. При цьому визначають нижній полюс нирки, характер її поверхні (рівна, щільна, горбкувата, щільноеластична), больову чутливість.

У дітей можна застосовувати також методику одномоментної пальпації обома руками: під час кожного вдиху пальці обох рук лікаря наближаються, що дозволяє дістати уявлення про зміни розмірів, форми, поверхні, консистенції, ступеня рухливості нирки. Для виявлення патологічної рухливості нирки краще її припідняти, настільки можливо, допереду пальцями руки, розташованої в ділянці попереку, і запропонувати хворому зробити глибокий вдих. При цьому нирка переміщується донизу, й її вдається відчути пальцями пальпуючої руки спереду. Під час видиху нирка повертається в попереднє положення і не промацується.

Бімануальна пальпація нирок у вертикальному положенні за С. П. Боткіним

Методика: оголений хворий стоїть обличчям до лікаря, який сидить навпроти. Решта методики пальпації нирок така ж, як і в положенні на спині. Промацування нирок у вертикальному положенні є неможливим у гладких дітей через відвислість ожирілої стінки живота.

306

Існують модифікації методів пальпації нирок.

Метод Ізраеля: хворий лежить на боці, коліна і стегна притиснуті до живота, спокійно і повільно дихає відкритим ротом.

При дослідженні нирки дитина лежить на протилежному боці. На початку видиху лікар, пальпуючи бімануально, просуває руки, розташовані спереду і ззаду органа, назустріч одна одній.

Метод Гійона (метод балотування): застосовується при уточненні даних пальпації у дітей з пухлинами нирок. Руки лікаря знаходяться у положенні, характерному для звичайного бімануального дослідження нирок. Коли нирка визначена пальпаторно, лікар виконує ззаду пальцями руки декілька уривчастих поштовхів, які передаються руці, розташованій спереду. Відчуваючи рух нирки, лікар оцінює її чутливість, величину, поверхню, форму.

Пальпація дозволяє виявити візуально непомітні набряки в ділянках гомілок, кісточок, попереку. Кінчиками 3–4 пальців лікар натискає одночасно на поверхню шкіри в цих ділянках протягом 3–5 с. Після відняття пальців за наявності набряку на місці натиснення залишаються заглибини, що повільно вирівнюються. Вони добре відчуваються, якщо вздовж лінії їх розташування обережно доторкнутися шкіри кінчиками пальців руки.

Пальпувати можна лише виповнений сечовий міхур. У такому стані він дещо виступає з порожнини малого таза і легко визначається у вигляді гладкої овальної пухлини, яка дає відчуття хиткості. Після вивільнення сечового міхура така «пухлина» одразу зникає.

Перкусія

Топографічне положення нирки у дітей не дозволяє проводити якісну перкусію, тому цей метод при захворюваннях нирок практично не використовується.

Перкусію сечового міхура проводять так: палець-плесиметр кладуть на передню черевну стінку паралельно до лобка на рівні пупка і перкутують тихо по середній лінії живота зверху донизу (рис. 73). За допомогою перкусії можна визначити розміри сечового міхура, які значно збільшуються при затримці сечі.

Симптомом Пастернацького користуються для визначення больового відчуття в ділянці нирок.

307

Рис. 73. Перкусія сечового міхура

Рис. 74. Визначення симптому Пастернацького у дітей

Методика: долоню лівої руки кладуть плиском на поперек почергово справа і зліва, а потім по тильній поверхні її обережно постукують ребром кисті правої руки (рис. 74). Дитина скаржиться на біль при постукуванні, що найчастіше буває при пієлонефритах, каменях нирок, паранефритах. Подібний ефект одержують при натисненні на останнє вільне ребро. Хворий на пієлонефрит відчуває біль, який здебільшого іррадіює в ногу або у нижню частину живота.

308