2 курс / Нормальная физиология / Клиническая_физиология_и_патофизиология_для_анестезиологов_Черний

Реабсорбция происходит в канальцах. Начинается в проксимальном отделе канальцевого аппарата. Здесь происходит принудительная (пассивная) реабсорбция: вода идет по законам осмоса и диффузии за реабсорбируемым натрием, глюкозой, хлоридами. Основной катион, определяющий всасывание воды - натрий. Одним из важных отделов канальцев, определяющим концентрационную функцию почек, является петля нефрона, состоящая из нисходящего и восходящего колена. Нисходящее колено проницаемо для натрия и воды, восходящее же проницаемо для натрия и непроницаемо для воды. В нисходящем колене активно реабсорбируется натрий, а за ним вода, поэтому здесь ультрафильтрат изоосмолярен плазме. В восходящем колене реабсорбируется только натрий и осмолярность падает до 100 мосм/л, затем в дистальном отделе вода реабсорбируется под действием антидиуретического гормона гипофиза. Реабсорбции подвергается 98-99% ультрафильтрата.

Наряду с реабсорбцией в канальцевом аппарате наблюдается выделение некоторых веществ в просвет нефрона. Наиболее часто этот процесс именуется канальцевой секрецией или активной канальцевой экскрецией. При этом осуществляется перенос веществ из крови и интерстициальной ткани в просвет канальцев. При снижении фильтрацииусиливаются процессы секреции. В плазме появляются стимуляторы секреции. Доле секреции в мочеобразовании при почечной недостаточности принадлежит значительно большая часть, чем у здорового человека. При проведении гемодиализного лечения стимуляторы секреции выводятся и это может поддерживать олигурию.

В почках происходит секреция ряда субстанций, обладающих большой биологической активностью.

Инкреторная функция почек осуществляется, в частности через ЮГК, расположенный между афферентной и эфферентной артериолами клубочка. ЮГК осуществляет секрецию ренина. В ткани почек образуются эритропоэтин, активная форма витамина D, простагландины Е2 и F2, брадикинин, урокиназа.

Регуляция деятельности почек осуществляется нервнорефлекторными и гуморальными механизмами.

276

Нервная регуляция деятельности почек.

Симпатические волокна идут к почке от нижних грудных и поясничных сегментов спинного мозга через чревное и почечное нервные сплетения. Парасиматические волокна идут в составе блуждающего нерва и тазового сплетения. Афферентная импульсация от почки поступает в ЦНС через волокна, идущие в составе чревных нервов. Нервные окончания имеются в ЮГК, канальцах и сосудах почки. При стрессе и повышении уровня симпатической стимуляции отмечаются вазоконстрикция и увеличение реабсорбции натрия, что, очевидно, опосредуется через а^адренорецепторы. Имеются данные о том, что возбуждение а2-рецепторов приводит к снижению реабсорбции натрия и увеличению экскреции воды. При денервации почки она продолжает осуществлять свои функции, но менее точно осуществляет регуляцию осмолярности и водно-электролитного состояний при изменениях внешней и внутренней среды организма.

Антидиуретический гормон (АДГ). АДГ, или

вазопрессин представляет собой циклический октапептид и выделяется задней долей гипофиза. Он взаимодействует с гладкомышечными клетками сосудов через рецепторы вазопрессина 1-го типа (V, -рецепторы) и с клетками канальцев через рецепторы 2-го типа (У2-рецепторы). Взаимодействие АДГ с V,-рецепторами активирует фосфолипазу С, что приводит к образованию инозиттрифосфата и диацилглицерина. Из них первый изменяет уровень внутриклеточного кальция, а второй активирует протеинкиназу С. Через систему вторичных мессенджеров это приводит к сокращению клеток и вазоконстрикции. У2-рецепторы локализуются на базолатеральной мембране клеток канальцев. При взаимодействии с ними АДГ активируется аденилатциклазой и увеличивается образование цАМФ, что через систему вторичных переносчиков обеспечивает встраивание водных каналов в люменальную мембрану. Это повышает проницаемость стенки канала для воды и усиливает ее реабсорбцию. Основным местом действия АДГ являются связующий отдел и собирательные трубочки. Кроме того, как указывалось выше, АДГ повышает проницаемость медуллярного отдела собирательных

277

трубочек для мочевины. Суммарно действие АДГ выражается в повышении сосудистого сопротивления, активации противоточно множительного механизма, увеличении реабсорбции воды, уменьшении диуреза и выделении мочи с высокой осмолярностью (осмотическое концентрирование мочи). Это позволяет организму поддерживать объем циркулирующей крови в условиях водного дефицита и снижать осмолярность плазмы за счет сохранения чистой воды при повышенном выделении осмотически активных веществ. В соответствии с этим секреция АДГ прежде всего стимулируется при гиперосмии плазмы, гиповолемии и артериальной гипотензии. При гипоосмии плазмы, гиперволемии и гипертензии секреция АДГ снижается. АДГ начинает выделяться при осмолярности плазмы 280-290 мосм/л. АДГ активирует образование простагландинов почкой, в свою очередь простагландины снижают чувствительность клеток к действию АДГ. Этот феномен можно рассматривать как механизм обратной связи.

Альдостерон - это стероидный гормон, который синтезируется в клубочковой зоне коркового вещества надпочечников и относится к группе минералокортикоидов. В цитоплазме клетки альдостерон связывается с белкомпереносчиком, поступает в ядро клетки и вызывает транскрипцию генов. Синтезирующиеся белки способствуют открытию натриевых каналов люменальнои мембраны и активации Na7K+- АТФ-азы. В результате этого увеличивается реабсорбция натрия. Основным местом действия альдостерона являются конечные отделы дистальной части извитого канальца и начальные отделы собирательных трубочек. Он может также усиливать задержку натрия эпителиальными клетками пищеварительного тракта, слюнных и потовых желез. Кроме усиления реабсорбции натрия, альдостерон способствует секреции калия клетками собирательных трубочек. Как известно, калий переносится в клетки собирательных трубочек из интерстиция через базолатеральную мембрану клетки с помощью Ка+/К+-АТФ-азы. Повышение внутриклеточной концентрации калия способствует его выходу в просвет канальца через люменальную мембрану по концентрационному градиенту. Альдостерон способствует

секреции калия как за счет активации Na+/K+-AT<E>-a3bi, так и за счет повышения числа открытых калиевых каналов в люменальнои мембране. Секреция альдостерона увеличивается при активации ренин-ангиотензиновой системы, повышении концентрацийАКТГ и калия в плазме и снижении концентрации натрия в плазме.

Система ренин-ангиотензин-альдостерон. Одним из

важнейших гуморальных механизмов регуляции функций почек является система ренин-ангиотензин-альдостерон. Ренин - протеолитический фермент, продуцируемый клетками ЮГК. Юкстагломерулярные клетки располагаются в стенках приносящих артериол в области корня клубочка, они тесно контактируют с плотным пятном. Ренин воздействует на ангиотензиноген - белок, образующийся в печени и циркулирующий в плазме. При этом синтезируется малоактивный декапептид - ангиотензин I. Ангиотензинпревращающий фермент отщепляет от ангиотензина I две аминокислоты, превращая его в физиологически активный октапептид - ангиотензин II. При отщеплении от ангиотензина II аспарагина образуется гептапептид - ангиотензин III. Наибольшее физиологическое значение из них имеет ангиотензин II. Ангиотензин II обладает следующими эффектами: вызывает сокращение гладких мышц сосудов, повышает тонус артериол и АД; вызывает локальный спазм приносящей артериолы клубочка; снижает уровень клубочковой фильтрации; стимулирует реабсорбцию натрия; повышает секрецию альдостерона, АДГ и катехоламинов; повышает активность симпатической нервной системы; увеличивает чувство жажды; повышает всасывание натрия в кишках. Суммарно его эффекты сводятся к повышению АД, снижению клубочкового кровотока и клубочковой фильтрации, повышению реабсорбции натрия и воды, снижению диуреза, повышению объема циркулирующей крови и задержке жидкости в организме. Выделение ренина стимулируют гиповолемия, снижение объема внеклеточной жидкости, артериальная гипотензия, снижение концентрации натрия в области плотного пятна, снижение кровотока по приносящей артериоле, последнее реализуется через стимуляцию барорецепторов, роль которых выполняют клетки ЮГК. Следует подчеркнуть, что если кровоток по приносящей артериоле снижен, то повышенная секреция ренина

278

279

может наблюдаться даже при повышенном системном АД. Повышение объема внеклеточной жидкости, увеличение концентраций ангиотензина II и натрия в области плотного пятна снижают секрецию ренина.

Натрийуретический гормон. Основным механизмом действия пептида является расширение приносящих артериол с одновременным сужением выносящих. Это повышает скорость клубочковой фильтрации. Кроме того, он повышает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках, подавляет синтез ренина ЮГК и ингибирует продукцию альдостерона. Под действием натрийуретического гормона возрастает диурез, усиливается выделение натрия, хлора и калия. Натрийуретический гормон синтезируется в предсердиях (преимущественно в правом). Стимулом для увеличения его продукции является дилатация предсердий. Возможно, что в его синтезе принимают участие гипофиз и хромафинные клетки надпочечника.

Простагландины. Синтезируются преимущественно в мозговом веществе почек. В почках продуцируются практически все классы простагландинов, но, поскольку преобладают PGE, то суммарно они оказывают местный сосудорасширяющий эффект и повышают клубочковый кровоток и клубочковую фильтрацию. Они обладают натрийуретическим эффектом как в связи с гемодинамическим действием, так и благодаря воздействию на транспорт натрия в толстой восходящей части петли нефрона и собирательных трубочках. PGE2 уменьшают реабсорбцию воды за счет снижения эффекта АДГ. В целом действие простагландинов выражается в повышении диуреза и увеличении концентрации натрия в моче. Доказано, что уменьшение синтеза простагландинов под влиянием НПВП может вызвать ухудшение почечного кровотока, снижение диуреза и даже развитие почечной недостаточности.

Калликреин-кининовая система. Калликреины

синтезируются в почке преимущественно в дистальной части канальца нефрона. Под их воздействием из находящихся в канальцевой жидкости кининогенов образуются кинины. Суммарным эффектом почечных кининов является увеличение диуреза и натрийуреза. Есть основания полагать, что работа

280

калликреин-кининовой системы тесно связана с синтезом простагландинов, причем они взаимно усиливают синтез друг друга.

Поддержание постоянства клубочкового кровотока.

Клубочковый кровоток остается практически постоянным при изменении среднего АД от 80 до 180 мм рт. ст. Это обеспечивается изменениемтонусаприносящей ивыносящей артериол. Нарушения системного АД компенсируются изменениями просвета приносящих артериол. При повышении системного АДприносящая артериола суживается, а при его снижении - расширяется. Постоянство АД в капиллярном клубочке при этом обеспечивается изменением диаметра выносящего сосуда. Полагают, что ауторегуляция тонуса приносящей и выносящей артериол обеспечивается преимущественно миогенным механизмом.

Клубочково-канальцевый баланс. Данный феномен заключается в том, что при значительных изменениях скорости клубочковой фильтрации (СКФ) почка способна поддерживать водно-электролитный обмен. В основе его лежит механизм обратной связи между СКФ и работой канальцев. С одной стороны, нарушения СКФ обычно вызывают однонаправленные изменения реабоорбции натрия, с другой - увеличение скорости тока канальцевой жидкости уменьшает СКФ и наоборот. Вероятно, что в реализации данного механизма важная роль принадлежит плотному пятну, синтезу ангиотензина II и выделению местных факторов, в частности аденозина.

Интегративная деятельность почки по поддержанию волемического, осмотического и водно-электролитного баланса. Волюморегулирующая и осморегулирующая функции почки тесно связаны друг с другом и поддержанием водноэлектролитного баланса. Они поддерживают гомеостаз при существовании организма в изменяющихся условиях внешней среды, а также при травмах и различных заболеваниях. Наиболее частыми нарушениями в эволюционном плане, очевидно, являются потеря или недостаточное поступление жидкости, или задержка в организме жидкости с повышением объема циркулирующей крови и АД. При изменении объема циркулирующей крови активируют

281

волюморецепторы, расположенные в зоне высокого давления в сонном синусе или в зоне низкого давления - в левом предсердии. Первая группа реагирует на снижение АД и их активация приводит к увеличению уровня АДГ. Вторая группа включается при повышении АД в левом предсердии, что оценивается как перегрузка сердца и выделение АДГ уменьшается. Осмотическая концентрация регулируется осморецепторами, расположенными в гипоталамусе, и натриорецепторами, находящимися в области III желудочка. При повышении осмолярности и гипернатриемии синтез АДГ возрастает, достигая максимума при 295 мосм/л, соответственно снижение осмолярности и гипонатриемия уменьшают выделение АДГ, который прекращает синтезироваться при осмолярности плазмы, равной 280 мосм/л. Как отмечалось ранее, гиповолемия и гипоосмия вызывают активацию ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Суммарно это выражается в том, что при гиповолемии и малом сердечном выбросе увеличивается реабсорбция воды и натрия, снижается диурез и выделяется моча с низким уровнем натрия и высокой концентрацией продуктов обмена (прежде всего азотистого). Данные стандартные механизмы компенсации могут вступить в противоречие друг с другом при сочетании гиповолемии с гипоосмией или гиперволемии с гиперосмией. В первом случае задержка воды может вызвать дальнейшее снижение осмолярности, а во втором - рост гиперволемии. Для того чтобы избежать этого в организме имеется соподчиненность деятельности осмо- и волюморецептров. Благодаря этому механизму при незначительном снижении ОЦК прежде всего выравнивается осмолярность, а при существенном снижении в первую очередь восстанавливается ОЦК.

Влияние операции и анестезии на функции почек

Оперативное вмешательство во всех случаях сопровождается закономерными изменениями функций почек. Данные изменения, с одной стороны, обусловлены действием операционной травмы, а с другой -воздействием на функции почек средств и методов обезболивания. Основным фактором,

282

определяющим нарушения функций почек в ходе операции и анестезии, является операционная травма.

Операционная травма нарушает функции почек вследствие боли, кровопотери и потери других биологических жидкостей, выделения из разрушаемых тканей биологически активных веществ.

Из всех воздействий, оказываемых операционной травмой на функции почек, наиболее изучены болевая реакция и кровопотеря. Они закономерно ведут к активизации гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой иренин-ангиотензиновой систем, увеличению активности симпатической нервной системы, концентраций в плазме крови катехоламинов, альдостерона, антидиуретического гормона и, в конечном итоге, к централизации кровообращения, ухудшению реологических свойств крови, снижению почечного кровотока за счет его перераспределения в пользу ЮГК, уменьшению клубочковой фильтрации, увеличению реабсорбции натрия и воды, олигурии.

Роль биологически активных веществ, выделяющихся в ходе травматизации тканей, только начинает изучаться. В настоящее время несомненно, что ряд веществ, образующихся в процессе активизации перекисного окисления липидов и туморнекротический фактор могут нарушать функции почек за счет расстройств системного и органного кровотока, инициирования ДВС-синдрома, ухудшения реологических свойств крови и непосредственного повреждения почечного эпителия. Воздействие на функции почек биологически активных веществ приобретает клинически значимый характер только при особо травматичных и длительных операциях, при^азвитии у больного инфекционнотоксического шока, выраженной эндогенной интоксикации другой этиологии.

Закономерные нарушения функций почек под влиянием операционной травмы в эволюционном плане носят компенсаторно-приспособительный характер и направлены на сохранение в организме воды и солей. Однако, если эти нарушения сохраняются длительное время и носят тяжелый характер, они могут привести к резкому прогрессированию ХПН, если она

283

имела место до операции, или развитию ОПН, если до операции у больного функции почек не были нарушены.

Анестезия, с одной стороны, оказывает защитное действие на организм больного, и тем самым уменьшает негативные воздействия на функции почек операционной травмы, а с другой - она сама по себе способна влиять на функции почек, причем в большинстве случаев отрицательно.

Из двух видов воздействий анестезии на функции почек - защитного и повреждающего, первый, несомненно, играет ведущую роль. Защитный эффект анестезии тем выше, чем лучше обеспечены необходимые при данной операции компоненты обезболивания. Оптимальными, с этой точки зрения, при большинстве операций являются современные методики комбинированной эпидуральной анестезии, атаралгезии и нейролептаналгезии.

Прямое воздействие анестезии на функции почек можно наблюдать в эксперименте на животных, при проведении анестезии без операции у добровольцев и во время вводного наркоза до начала операции. Такие исследования немногочисленны, и их результаты должны экстраполироваться на реальную клиническую ситуацию с большой осторожностью. Обобщая имеющиеся литературные данные можно прийти к выводу, что основные влияния анестетических средств на почечные функции связаны с изменением ими системной и органной (почечной) гемодинамики. Конкретно для отдельных препаратов это выражается в следующем.

Галотан и сходные с ним галогеносодержащие анестетики обладают кардиодепрессивным и вазодилатирующим эффектами и за счет этого уменьшают почечный кровоток.

Эфир, оказывая симпатомиметическое действие, вызывает спазм сосудов почек и уменьшает почечный кровоток.

Закись азота вызывает незначительные изменения системной и органной гемодинамики.

Барбитураты обладают кардиодепрессивным действием и вызывают уменьшение почечного кровотока.

Кетамин, обладая симпатомиметическим эффектом, тем не менее не вызывает увеличения почечного кровотока.

Оксибутират натрия в дозе до 20 мг/кг улучшает почечный кровоток и оказывает диуретический эффект. Однако реально применяемые для анестезии дозы 50-80 мг/кг, а также назначение препарата на фоне гиперкатехолемии, что всегда наблюдается в ходе операции, обычно уменьшает почечный кровоток за счет констрикции почечных сосудов.

Нейролептики и транквилизаторы, а также

эпидуральная анестезия вызывают вазодилатацию, причем расширяют и сосуды почек. Если при этом уровень системного АД остается приемлемым, т. е. не ниже чем на 20% от привычных для больного цифр, то почечный кровоток не подвергается существенным изменениям, а если при этом устраняется предшествующая вазодилатация, то даже улучшается. Если системное АД снижается ниже указанного уровня, то почечный кровоток уменьшается.

Результатом указанных гемодинамических нарушений является снижение гломерулярной фильтрации и диуреза. Уровень этого снижения в условиях эксперимента может быть достаточно существенным. Так, при использовании барбитуратов гломерулярная фильтрация снижается на 20-30%, а диурез - на 20-50%, при применении бензодиазепинов - на 20% и 50%, соответственно, кетамин уменьшает диурез на 20%.

Анестезия может также влиять на функции почек как за счет изменения уровня регулирующих гормонов, так и за счет нарушения способности почек отвечать на эти воздействия. Изменения уровней антидиуретического гормона, альдостерона, ренина могут быть следствием гемодинамических нарушений, вызываемых операционной травмой и анестезией. Некоторые анестетические средства сами способны изменять секрецию указанных веществ. Так, центральные анальгетики повышают уровень антидиуретического гормона, а барбитураты, галотан, бензодиазепины, а также эпидуральная анестезия в эксперименте снижают уровень катехоламинов. Установлено, что анестезия уменыпет выброс антидиуретического гормона в ответ на снижение объема циркулирующей крови и изменения уровня внутрижелудочкового давления. Ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты) уменьшают

284	285

почечный кровоток за счет снижения синтеза эндогенных почечных вазодилататоров - простагландинов Е.

Имеются данные о том, что некоторые анестетические средства (например, пентобарбитал, метоксифлуран) могут нарушать процессы ауторегуляции почек. Отмечено, что анестетики способны непосредственно воздействовать на почечный эпителий. Таким действием обладают высокие дозы эфира, циклопропана, закиси азота, галогеносодержащих анестетиков и барбитуратов, которые нарушают процессы реабсорбции натрия и транспорт органических кислот.

Суммарным воздействием анестезии и отдельных анестетических средств «в чистом виде» на почки является снижение их основных функций. Однако такое угнетение функций почек не является глубоким и носит временный характер. Устранение действующего фактора и умеренная водная нагрузка (10-15 мл/кг) быстро нормализуют почечные функции. В целом по своей клинической значимости прямые воздействия анестезии на функции почек значительно уступают влиянию на эти функции операционной травмы.

Определенный интерес для врача-анестезиолога представляют изменения почечных функций под влиянием ИВЛ. Известно, что при ИВЛ, особенно в режиме ПДКВ, снижается диурез и увеличивается реабсорбция натрия. Предполагают, что ведущую роль в данном феномене играет увеличение секреции АДГ. Повышение секреции АДГ связано с уменьшением трансмурального предсердного давления, что в свою очередь является следствием повышения трансторакального давления при ИВЛ. В меньшей степени снижение диуреза зависит от активизации симпатической нервной системы и ренинангиотензиновой системы, наблюдающейся при ИВЛ. Причиной данной активизации является возбуждение барорецепторов каротидного синуса и аорты. В целом клиническое значение данного феномена невелико, при условии, что ИВЛ не проводится длительное время.

Управляемая артериальная гипотензия приводит к временному снижению функций почек, тогда как искусственная артериальная гипертензия, применяемая нами при трансплантации

286

почки и операциях с временной ишемией почки, улучшает функции трансплантата и ишемизированной почки в реперфузионный

период.

Нефротоксичностъ препаратов, используемых при анестезии.

Из применяемых в настоящее время анестетических средств наибольшей нефротоксичностью обладает, очевидно, метоксифлуран, в процессе метаболизма которого образуются ионы фтора, повреждающие канальцевый эпителий, и щавелевая кислота, кристаллы которой вызывают канальцевую обструкцию. Морфологические изменения в паренхиме почек наблюдаются также при использовании других галогеносодержащих анестетиков, прежде всего энфлюрана. Нефротоксичность остальных анестетических средств невелика. Из других групп препаратов, оказывающих непосредственное токсическое влияние на паренхиму почек, следует назвать:

-антибиотики (аминогликозиды, цефалоридин, полимиксин Б,тетрациклины);

-препараты содержащие ртуть (ртутные мази и диуретики), литий, медь, мышьяк;

-сульфаниламидные препараты;

-рентгенконтрастные вещества;

- салицилаты (в настоящее время широко используются в анестезиологии и интенсивной терапии).

Применение указанных препаратов у больных с ХПН должно быть строго ограничено.

Обобщая вышеизложенное можно отметить, что при операции и анестезии наблюдаются закономерные нарушения функций почек, основной причиной которых является операционная травма. Тяжесть этих нарушений резко возрастает при развитии различных операционных осложнений (кровопотери, артериальной гипотензии, гипоксии и т.д.). Роль анестезии в этих условиях прежде всего определяется ее защитным эффектом. Последний наиболее присущ комбинированной эпидуральной анестезии, атаралгезии и нейролептаналгезии, как видам многокомпонентной анестезии с высокими антиноцицептивными свойствами. Прямое влияние большинства анестетических средств и ИВЛ на функции

287

почек в основном ведут к угнетению указанных функций. Однако значение этого эффекта в реальных клинических условиях невелико и его можно нивелировать умеренной пред- и интраоперационной водной нагрузкой.

ДИУРЕТИКИ

Среди лекарственных веществ, влияющих на функцию почек, наибольший практический интерес представляют диуретики.

Диуретики увеличивают мочеотделение в результате снижения реабсорбции натрия и воды. Их классифицируют в соответствии с механизмом действия. Однако предложенные классификации нельзя считать совершенными, так как многие диуретики обладают сразу несколькими механизмами действия и точками приложения в различных отделах нефрона. Большинство диуретиков связано с белками плазмы, поэтому в канальцы после фильтрации в клубочке поступает относительно небольшое количество свободного препарата. Остальная часть его проникает в результате секреции в проксимальную часть канальца. Резистентность к диуретикам при нарушении функции почек обусловлена снижением их доставки в почечные канальцы.

Выделяют 3 группы диуретиков.

1.САЛУРЕТИКИ (тиазиды, тиазидоподобные диуретики - гидрохлортиазид, индапамид; петлевые диуретики - фуросемид, урегит; ингибиторы карбоангидразы

-диакарб). Эти препараты усиливают диурез путем блокирования реабсорбции натрия, в то же время блокируя реабсорбцию калия, хлора и фосфора.

2.ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ (маннитол, мочевина). Эффект связан с повышением осмотического давления, увеличением ОЦК, вследствие чего возрастает клубочковая фильтрация. Высокое осмотическое давление в провизорной моче значительно уменьшает реабсорбцию воды и умеренно натрия.

3.КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (верошпирон, амилорид, триамтерен). Умеренно снижают реабсорбцию натрия, но в то же время уменьшают экскрецию ионовкалия.

288

По скорости наступления диуреза, его величине и продолжительности мочегонные средства можно разделить следующим образом:

Сильнодействующие диуретики: фуросемид, урегит, осмодиуретики.

Диуретики средней силы действия: тиазиды, тиазидоподобные препараты (индапамид, клопамид), амилорид.

Слабые диуретики: верошпирон , хлорталидон.

По преимущественной локализации действия диуретики делят на:

1.Диуретики, действующие на проксимальный отдел канальца (диакарб, осмодиуретики).

2.Диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли нефрона (индапамид, клопамид, тиазиды, хлорталидон).

3.Диуретики, действующие на всем протяжении петли нефрона (фуросемид, урегит, буметамид).

4.Диуретики, действующие на дистальную часть канальца (верошпирон, амилорид, триамтерен).

САЛУРЕТИКИ

/.Петлевые диуретики.

Кпетлевым диуретикам относятся фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит), торсемид, буфенокс (буметанид). Они являются наиболее мощными салуретиками. Все петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Na+ и СГ в толстой восходящей части петли нефрона и усиливают выделение К+ с мочой. На высоте эффекта петлевых диуретиков с мочой выводится 15-30% профильтровавшегося в клубочках натрия. Установлено, что фуросемид увеличивает почечный кровоток и устраняет его неблагоприятное перераспределение.

Петлевые диуретики увеличивают выделение с мочой кальция и магния. Этакриновая кислотаединственный диуретик, кроме маннитола, не относящийся к производным сульфаниламидов, и поэтому считается препаратом выбора при непереносимости сульфаниламидных препаратов. Торсемид может

289

оказывать гипотензивное действие, не зависящее от диуретического эффекта.

Показаниями к их применению являются:

1. ОПН, ХПН. При ОПН наиболее часто фуросемид (лазикс) применяют внутривенно в больших дозах (2-10 мг/кг в сутки). При неэффективности в течение 3-4 сут препарат отменяют во избежание побочных эффектов (глухота и др.).

2.Хроническая сердечная недостаточность.

3.Острая сердечная недостаточность. Благодаря сильному и быстрому эффекту (при внутривенном введении начинает действовать через 3-4 мин) фуросемид позволяет купировать проявления острой сердечной недостаточности (отек легких и др.).

4.Отеки (избыток натрия). Системные отеки возникают при хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени, почечной недостаточности. Внутривенное введение петлевых диуретиков позволяет быстро устранить сердечные и легочные проявления этих заболеваний.

5.Артериальная гипертензия. Петлевые диуретики используют в дополнение к другим гипотензивным препаратам, особенно при неэффективности тиазидных диуретиков.

При внутривенном введении доза фуросемида- 20-100 мг, буметанида - 0,5-1 мг, этакриновой кислоты - 50-100 мг, торсемида - 10-100 мг.

Побочноедействие.Поступлениеповышенногоколичества Na+ к дистальной части канальца нефрона и собирательным трубочкам компенсаторно увеличивает секрецию К+ и Н+ в этих отделах, что может привести к гипокалиемии и метаболическому алкалозу. Значительные потери Na+ способны вызвать гиповолемию и преренальную азотемию.

Гиперкальцийурия может привести к возникновению мочекаменной болезни, а в ряде случаев - к гипокальциемии. Длительное применение диуретиков сопровождается развитием гипомагниемии. Иногд^. л-за повышенной реабсорбции уратов и конкурентного угнетения их секреции в проксимальной части канальца нефрона развивается т ' <ерурикемия. Преходящая потеря г iv; ч может отмечаться при лечении фу| семидом и этакриновой

290

кислотой; при использовании этакриновой кислоты риск возникновения этого осложнения выше.

//. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

В данную группу включены типичные тиазиды - дихлотиазид (гипотиазид, гидрохлортиазид), оксодолин (гигротон, хлорталидон) и тиазидоподные диуретики - индапамид (арифон), клопамид (бринальдикс). Эти препараты характеризуются более умеренным натрийуретическим и более продолжительным действием, чем петлевые диуретики. Монотерапия тиазидным диуретиком повышает экскрецию натрия лишь до 3-5% от фильтруемой в клубочках нагрузки, что обусловлено компенсаторным увеличением реабсорбции натрия в собирательных трубочках. Они незначительно подавляют активность карбоангидразы в проксимальной части извитых канальцев. Тиазидные диуретики повышают реабсорбцию Са+ в дистальной части канальца нефрона.

Наибольший диуретический эффект достигается при назначении сравнительно небольших доз тиазидных диуретиков, т. е. они имеют относительно низкий "потолок" действия. При дальнейшем увеличении дозы эффект усиливается незначительно, однако возрастает частота побочных реакций (гипокалиемия и др.). Мощный диуретический эффект проявляется при сочетанном применении тиазидных диуретиков с петлевыми. Удачным является также сочетание их с калийсберегающими диуретиками

(комбинированные препараты - модуретик, триампур).

Показаниями к их применению являются:

1. Артериальная гипертензия. Тиазидные диуретики часто выбирают в качестве препарата первой линии при артериальной гипертензии. Установлено, что под их влиянием изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Кальцийсберегающее действие позволяет назначать тиазидные диуретики больным гипертонической болезнью в сочетании с остеопорозом.

2. Хроническая сердечная недостаточность. Эти препараты, увеличивая диурез, уменьшают объем циркулирующей плазмы и соответственно венозный возврат крови к сердцу. При

291

этом снижается нагрузка на миокард, уменьшаются застойные явления в легких.

3. Гиперкальцийурия. Тиазидные диуретики показаны для снижения экскреции кальция при сочетании гиперкальцийурии с мочекаменной болезнью.

Тиазидные диуретики назначают только внутрь.

Побочное действие. Гипокалиемия. Может увеличиваться секреция Н+, и, как следствие, развивается метаболический алкалоз. Не исключены гиперурикемия, гипергликемия, гиперкалиемия и гиперлипидемия.

///. Ингибиторы карбоангидразы.

Основным представителем этих диуретиков является

диакарб.

Ингибиторы карбоангидразы снижают реабсорбцию натрия гидрокарбоната и секрецию ионов водорода в проксимальной части канальца нефрона; увеличивают выведение с мочой гидрокарбонатов и фосфатов. Они являются слабыми диуретиками, так как первоначальный эффект ослабляется компенсаторным увеличением реабсорбции этих ионов в дистальной части канальца нефрона. В связи с непродолжительным и сравнительно слабым диуретическим действием в последнее время они редко применяются в качестве самостоятельного мочегонного средства. Эти препараты чаще используют в комбинации с другими диуретиками для предотвращения алкалоза. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают секрецию водянистой влаги глаза.

Показаниями к их применению являются:

1. Коррекция метаболического алкалоза при отеках.

Ингибиторы карбоангидразы способны потенцировать действие других диуретиков.

2.Подщелачивание мочи. При подщелачивании мочи увеличивается почечная экскреция слабых кислот (например, мочевой).

3.Снижение внутриглазного давления.

Препараты назначают внутрь.

Побочноедействие.Гиперхлоремическийацидоз.Высокие дозы препарата могут вызвать сонливость, парестезии.

292

Осмотические диуретики (маннит, маннитол) Осмотически активные диуретики фильтруются в клубочках

и практически не реабсорбируются в проксимальной части канальца нефрона. Их присутствие в проксимальной части канальца ограничивает пассивную реабсорбцию воды, в норме сопряженную с активной реабсорбцией натрия. Основной эффект осмотических диуретиков состоит в увеличении экскреции воды, но в больших дозах они повышают и экскрецию электролитов (натрия и калия).

Наиболее распространенным осмотическим диуретиком является маннитол - шестиатомный спирт, практически не подвергающийся реабсорбции. Препарат оказывает сильное диуретическое действие, увеличивает почечный кровоток.

Показаниями к их применению являются:

1. Профилактика ОПН в группе высокого риска.

Высокий риск развития ОПН существует при тяжелой травме, выраженном гемолизе, рабдомиолизе, тяжелой желтухе, а также при операциях на сердце и аорте. Механизмы защитного действия осмотических диуретиков:

-разведение нефротоксичных веществ в почечных канальцах;

-предотвращение образования агглютинатов и обструкции почечных канальцев;

-поддержание почечного кровотока;

-уменьшение набухания клеток.

2. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую в 1-е сутки.

При этом должна выполняться маннитоловая проба: 50-100 мл 15% раствора маннита вводят внутривенно в течение 20-30 мин. Если выделение мочи увеличивается на 30-40 мл в час (положительная проба), то лечение можно продолжить. Если увеличения не наступает, последующее назначение маннитола категорически противопоказано в связи с опасностью развития отека легких.

3. Острое снижение внутричерепного давления и лечение отека мозга.

293

4. Острое снижение внутриглазного давления в периоперационный период.

Доза маннитола при внутривенном введении - 0,25-1 г/кг.

Побочное действие. Растворы маннитола (гипертонические) резко повышают осмолярность плазмы и внеклеточной жидкости. Быстрое перемещение воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное вызывает преходящее увеличение ОЦК, что может провоцировать возникновение сердечной декомпенсации и отека легких при нарушении выделительной функции почек и тяжелой сердечной недостаточности.

Калийсберегающие диуретики

Эти препараты незначительно влияют на диурез и не увеличивают экскрецию калия. Калийсберегающие диуретики подавляют реабсорбцию натрия в дистальной части извитого канальца нефрона и собирательных трубочках. Они оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики. Их применяют из-за калийсберегающего действия, сочетая с более мощными диуретиками.

А. Антагонисты альдостерона (спиронолактон).

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - прямой антагонист рецепторов альдостерона, находящихся в собирательных трубочках. Он подавляет опосредованную альдостероном реабсорбцию Na+ и секрецию К+. Следовательно, спиронолактон эффективен только при гиперальдостеронизме. Препарат обладает незначительным антиандрогенным действием.

Показаниями к применению являются:

1.Первичный и вторичный гиперальдостеронизм.

Спиронолактон используют как вспомогательное средство при рефрактерных отеках, обусловленных вторичным гиперальдостеронизмом. Он особенно эффективен при тяжелых заболеваниях печени.

2.Гирсутизм (менее распространенное показание к применению, обусловленное антиандрогенными свойствами препарата).

Спиронолактон назначают внутрь.

294

Побочное действие. Применение спиронолактона сопряжено с риском возникновения гнперкалиемии при почечной недостаточности, повышенном поступлении калия в организм, а также при лечении b-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ. Препарат вызывает также диарею, сонливость, атаксию, гинекомастию и нарушает половую функцию.

Б. Неконкурентные калийсберегающие диуретики. Диуретический эффект триамтерена и амилорида не

зависит от активности альдостерона в собирательных трубочках. Препараты подавляют реабсорбцию Na+ и секрецию К+, уменьшая количество открытых натриевых каналов в мембранах клеток дистальной части канальца нефрона.

Показаниями к их применению являются:

1.Артериальная гипертензия. Эти препараты часто назначают в сочетании с тиазидными диуретиками для предотвращениягипокалиемии.

2.Застойная сердечная недостаточность. Их часто добавляют к более мощным петлевым диуретикам при значительных потерях калия.

Калийсберегающие диуретики назначают внутрь. Побочное действие. Способны вызывать развитие

гиперкалиемии и метаболического ацидоза. Прием препаратов иногда сопровождается появлением тошноты, рвоты и диареи. Реже побочные эффекты наблюдаются при применении амилорида. Последний иногда вызывает парестезии, депрессию, мышечную слабость и мышечные подергивания. Триамтерен в редких случаях способствует образованию камней в почках и является потенциально нефротоксичным, особенно при сочетании с нестероидными противовопалительными средствами.

Применявшиеся ранее ртутные диуретики - меркузал, промеран в связи с высокой токсичностью и внедрением новых эффективных препаратов исключены из клинической практики.

Прочие препараты, увеличивающие диурез. К этим препаратам относят метилксантины (теофиллин), ксантинола никотинат,компламин,эуфиллин;сердечныегликозиды(дигоксин), инотропные препараты (допамин) и инфузионные среды

295