3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii
.pdfГруппы анестезиологического риска по ASA:
I – пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие одно легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;
II – пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);
III – пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);
IV – пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые могут быть связаны с хирургическим заболеванием и приносят ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость кишечника и т.д., если пациент не относится к группе VII);
V – пациенты, принадлежащие к группам I или II, которых оперируют по экстренным показаниям;
VI – пациенты, принадлежащие к группам III или IV, которых оперируют по экстренным показаниям;
VII – пациенты, умирающие в ближайшие 24 ч независимо от того, будет проведено оперативное вмешательство или нет.
Отнесение пациента перед оперативным вмешательством к той или иной группе риска позволяет правильно оценить состояние, выбрать метод предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого тече- ния операции, раннего послеоперационного периода и максимальной безопасности пациента.
Любой человек, которому предстоит оперативное вмешательство, обеспокоен, поэтому требует участливого отношения к себе. Правильно и тактично проведенная беседа с ним может быть значительно эффективнее действия успокаивающих средств. Состояние тревоги у пациента перед операцией сопровождается выбросом адреналина из мозгового слоя надпочечников, повышением обмена ве-
161
ществ, вследствие чего затрудняется проведение анестезии и повышается риск развития сердечных аритмий. Поэтому всем пациентам перед операцией назначают премедикацию, которую проводят с учетом особенностей психоэмоционального состояния, возраста, конституции и анамнеза жизни, реакции на заболевание и предстоящую операцию, особенностей и продолжительности операции.
Премедикация – это медикаментозная подготовка пациента к оперативному вмешательству и анестезиологиче- скому пособию. В зависимости от цели она может быть специфической и неспецифической.
Специфическая премедикация применяется у пациентов с сопутствующей патологией. Она направлена на предупреждение обострения хронических заболеваний до операции, во время нее и в раннем послеоперационном периоде. Ее могут назначать как за месяц до операции (при плановых оперативных вмешательствах), так и за несколько минут до нее (при экстренных оперативных вмешательствах). Для проведения специфической премедикации используют различные лекарственные препараты, например глюкокортикоиды и бронхолитики у пациентов с бронхиальной астмой, антиаритмические средства у пациентов с сердечными аритмиями, гипотензивные средства у пациентов с артериальной гипертензией и т.д.
Неспецифическая премедикация применяется у всех пациентов, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Ее используют для снятия психического напряжения, обеспечения отдыха пациента перед операцией, нормализации уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочное действие наркотических веществ, общих и местных анестетиков. Неспецифическую премедикацию назначают за 3 суток до операции (при плановых оперативных вмешательствах) и за 10 мин до операции (при экстренных оперативных вмешательствах). Для ее проведения применяют комплекс фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием: снотворные, антигистаминные, М-холинолитические, транквилизаторы, наркотические анальгетики. Наиболее распространенным вариантом неспецифической премедикации за 30 мин до
162
операции является внутримышечное введение смеси, состоящей из наркотического анальгетика, антигистаминного и М-холинолитического препаратов (промедол 2% – 1,0 мл + + димедрол 1% – 2,0 мл + атропин 0,1% – 0,1 мл/10 кг массы). После премедикации и соответствующей подготовки (удаление зубных протезов, опорожнение желудка, кишеч- ника, мочевого пузыря) пациента доставляют в операционную в горизонтальном положении на каталке в сопровождении медперсонала.
Глава 7. Ðàíû
7.1. Течение раневого процесса
Раны, полученные в стерильных условиях, являются неинфицированными, а все случайные – инфицированными. Однако наличие в ране инфекции не означает, что обязательно разовьется гнойный процесс. Существенную роль
âэтом играют три основных фактора:
●характер и степень повреждения тканей;
●наличие в ране крови, инородных тел и нежизнеспособных тканей;
●достаточная концентрация в ране патогенных микроорганизмов.
Для развития гнойного процесса необходим «критиче- ский» уровень бактериальной обсемененности – 1·105 и более микробных тел на 1 г ткани. Однако «критический» уровень может быть значительно ниже данных показателей. Так, при наличии в ране крови, инородных тел и лигатур для развития осложнения достаточно 1·104, а при завязывании лигатур с нарушением питания тканей (лигатурной ишемии) – 1·103 микробных тел на 1 г ткани.
В любой ране развивается раневой процесс (рис. 7.1), представляющий собой комплекс местных и общих реакций организма в ответ на повреждение тканей и внедре-
Рис. 7.1. Течение раневого процесса
164
ние инфекции. Раневой процесс условно протекает в виде трех фаз:
● воспаление:
–период сосудистых изменений;
–период очищения раны;
●регенерация и пролиферация;
●организация рубца и эпителизация, ремоделирование. Фаза воспаления начинается сразу после повреждения
ткани и характеризуется типичными сосудистыми реакциями в краях раны – вазоконстрикцией, сменяющейся через 10–15 мин вазодилатацией, выходом в зону повреждения форменных элементов крови, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением зоны повреждения. Функция макрофагов не ограничена только фагоцитозом. Они наряду с тромбоцитами являются источником более чем 30 различных цитокинов, которые стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое увеличение числа фибробластов и ангиогенез. Наряду с экссудацией происходит резорбция токсинов, бактерий и продуктов распада тканей, что при обширных гнойных ранах приводит к интоксикации организма и гнойно-резорбтивной лихорадке. Даже небольшое количе- ство поврежденных, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведет к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов, а выделяемые ими субстраты разрушают внеклеточную матрицу, поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения заживления проводят дебридмент – очищение раны.
Фаза регенерации начинается с формирования фибриновой матрицы и фибронектина. Уже в первые 10 ч с момента повреждения начинается синтез коллагена, который становится основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придает прочность образующемуся рубцу. Образование его достигает максимума к 5–7-м суткам, а затем постепенно снижается. К 3-м суткам появляются фибробласты, которые в эту фазу становятся доминирующим типом клеток. Цитокины, выделенные макрофагами, стимулируют пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами, быстрый рост клеток и поддерживает рост постоянной матрицы раны. Посте-
165
пенно уменьшаются экссудация и отек. Грануляционная ткань, которая содержит большое количество новообразованных сосудов и практически не иннервирована, постепенно заполняет весь дефект. Фаза регенерации в среднем длится 2–4 недели. Продолжительность ее зависит от размеров раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.
 фазу организации рубца грануляционная ткань трансформируется в плотную рубцовую ткань. Эпителизация начинается с краев раны. Продолжительность фазы также зависит от морфологии тканей и составляет от нескольких недель до года. Прочность формирующихся рубцов повышается в течение 6 и более месяцев и в конечном итоге достигает лишь 70% прочности нормальной кожи.
Описанное течение раневого процесса характерно для ран, которые являются результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение (диабетическая стопа, пролежни, венозная трофическая язва голени и ишемические язвы). Для подобных патологиче- ских состояний характерно наличие признаков сразу всех трех фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно вялые и бледные, края раны и ткани вокруг уплотнены, часто имеет место краевая эпителизация. Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но они имеют одну общую особенность – длительно протекающее воспаление приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.
Типы заживления ран:
● первичным натяжением (рис. 7.2) – происходит на 6–8-е сутки при соприкосновении краев раны, отсутствии
Рис. 7.2. Заживление раны первичным натяжением
166
инфекции и без образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца (операционные раны);
● по типу первичного натяжения (рис. 7.3) – заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами;
Рис. 7.3. Заживление раны по типу первичного натяжения
● вторичным натяжением (рис. 7.4) – наблюдается при нагноении ран или обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления краев, протекает длительно с образованием соединительной ткани (грануляций), а в последующем грубого рубца;
Рис. 7.4. Заживление раны вторичным натяжением
● под струпом (состоящим из фибрина и форменных элементов крови, рис. 7.5) – наблюдается при поверхностных ранах с сохраненным ростковым слоем кожи без образования рубца.
Рис. 7.5. Заживление раны под струпом
167
7.2. Первая помощь при ранениях
Основными задачами первой помощи пострадавшим с ранами различной локализации являются устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации ран. Первая помощь предусматривает остановку кровотечения, борьбу с травматическим шоком, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию.
Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, обрабатывают антисептиком, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку, при венозном и капиллярном кровотечении – давящую. При выраженном артериальном кровотечении дополнительно накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов для профилактики травматического шока вводят анальгетики, включая наркотические, и
противошоковые препараты, производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку пострадавшего в лечебное учреждение.
При оказании первой помощи пострадавшему с проникающим ранением грудной клетки, которое проявляется шумным выхождением из раны пенистой крови, пузырьков воздуха и появлением подкожной эмфиземы, для профилактики плевро-пульмонального шока на рану накладывают окклюзионную повязку. С этой целью рану закрывают оболочкой индивидуального перевязочного пакета
или другим воздухонепроницаемым подручным материалом (полиэтиленовым пакетом, клеенкой, вощеной бумагой и т.д.), сверху накладывают ватномарлевую салфетку, полностью прикрывающую герметизирующий материал, и повязку плотно прибинтовывают к грудной клетке (рис. 7.6). При проникающем ранении брюшной полости на рану на-
168
кладывают асептическую повязку. В случае выпадения из раны передней брюшной стенки внутренних органов (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками, которые закрепляют круговой бинтовой повязкой.
7.3. Хирургическая обработка ран
Хирургическая обработка ран представляет собой оперативное вмешательство, при котором их широко рассекают, выполняют гемостаз, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, свободных костных отломков и сгустков крови с целью профилактики или лече- ния раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления. Различают хирургическую обработку ран первичную и вторичную.
Первичная хирургическая обработка ран
Первичная хирургическая обработка предложена в 1898 г. П. Фридрихом. Она является основным методом профилактики раневой инфекции и заключается в радикальном одномоментном удалении нежизнеспособных тканей вместе с находящимися в них микроорганизмами.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, которую выполняют в первые 24 ч после травмы, отсроченную – в сроки от 24 до 48 ч и позднюю – спустя 48 ч после ранения. Время, по истечении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю, условное, поэтому первостепенное значение имеют клини- ческие проявления раневого процесса. Отсроченная и поздняя хирургические обработки являются вынужденной мерой и выполняются только в тех случаях, когда нет возможности произвести раннюю. Поздняя хирургическая обработка направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции.
Первичная хирургическая обработка ран противопоказана при мелких поверхностных ранах и ссадинах; ранах больших размеров, когда иссечение тканей приведет к возникновению значительного дефекта; тяжелом общем со-
169
стоянии пострадавшего (шок, массивная кровопотеря); локализации раны вблизи жизненно важных органов (магистральный кровеносный сосуд, нервный ствол, трахея и др.), ткань которых нельзя подвергать иссечению; сквозных ранах с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков воспаления, повреждения жизненно важных органов и крупных кровеносных сосудов; множественных слепых ранах; ранах с признаками развития гнойного процесса; поздней доставке пострадавшего в ле- чебное учреждение и отсутствии осложнений в ране.
Первичная хирургическая обработка заключается в последовательном выполнении ряда этапов:
●рассечение раны;
●ревизия раневого канала;
●иссечение краев, стенок и дна раны;
●гемостаз;
●восстановление целости поврежденных органов и тканей;
●наложение швов на рану с оставлением по показаниям дренажей.
Перед оперативным вмешательством кожу в окружности раны тщательно очищают от грязи, инородных тел, после чего сбривают волосы. Для предупреждения попадания в рану волос при бритье ее закрывают стерильной марлевой салфеткой. После обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем выбирают вид обезболивания с учетом характера и локализации раны, продолжительности и травматичности предстоящего вмешательства, а также общего состояния пострадавшего. Категорически запрещается зондовое исследование раны!
Рассечение раны производят под контролем зрения для полной ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то их соединяют одним разрезом, но если они глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую обрабатывают отдельно. Кожные края раны иссекают экономно (в пределах 2–3 мм), удаляя только нежизнеспособные или размозженные участки кожи (рис. 7.7). Загрязненную подкожную жировую клетчатку иссекают широко. Фасцию или апоневроз, особенно на бедре, рассекают с добав-
170