3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

●изменение относительной длины конечности (укоро- чение или удлинение);

●отсутствие или резкое ограничение активных движений в суставе;

●резкое ограничение и болезненность пассивных движений в суставе.

Первая помощь:

●введение обезболивающих препаратов;

●наложение асептической повязки при открытом вывихе;

●выполнение транспортной иммобилизации конечности без попытки вправления;

●организация доставки пострадавшего в лечебное уч- реждение.

Основные лечебные мероприятия:

●вправление (возвращение смещенного суставного конца кости на прежнее место);

●удержание вправленной кости в нормальном положении;

●ускорение полного восстановления трудоспособности пострадавшего.

Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента травмы. В крупных суставах (плечевой, тазобедренный) вправление производят под наркозом, так как расслабление мускулатуры значительно облегчает процедуру. Вправление обычно делают вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом движения, которые зависят от локализации вывиха и характера смещения дистального суставного конца. Несмотря на то что вправление вывиха требует определенных усилий, все манипуляции производят без грубых и резких движений. После вправления обязательно повторяют рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в устранении вывиха и отсутствии повреждений костей в зоне сустава.

Удержание суставных концов после вправления вывиха в нормальном положении в большинстве случаев, особенно если вывихи не сопровождаются переломом суставной впадины, не представляет трудностей. Обычно достаточно мягкой повязки. Однако нужно соблюдать осторож-

281

ность при последующей нагрузке на сустав, если вывиху сопутствовали большие разрушения связок, мышц и суставной сумки.

Для того чтобы добиться полного восстановления функции сустава в кратчайший срок, применяют массаж, лечебную физкультуру, ванны, физио- и механотерапию. Дозированные активные движения в суставе возможны уже со 2–3-го дня после вправления вывиха, так как ускоряют рассасывание гематомы, улучшают крово- и лимфообращение в области поврежденных мышц, связок и самого сустава, что способствует более быстрому заживлению поврежденных тканей. Преждевременная нагрузка с большим размахом движений является крайне вредной и опасной, так как при соответствующем напряжении поврежденные мышцы не всегда могут обеспечить необходимую устойчивость неокрепшему суставу и это ведет к привыч- ному вывиху.

Вправление вывиха плеча

В зависимости от направления смещения головки плечевой кости различают передние (75%), задние (2%) и нижние (23%) вывихи плеча. Выделяют несколько видов вывихов плеча, обусловленных положением головки плеча:

●передний пoдклювовидный;

●передний внутриклювовидный с отрывом большого бугорка;

●передний подключичный;

●нижний подмышечный;

●задний подакромиальный;

●с полным поворотом плеча кверху.

Чтобы избежать отрывных переломов бугорков и перелома хирургической шейки плечевой кости, особенно у лиц пожилого возраста, вправление вывихов плеча желательно осуществлять в наиболее ранние сроки после травмы под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Все способы вправления разделяют на две группы:

●ротационные (по Кохеру);

●тракционные (по Джанелидзе, Гиппократу, Мухину – Мотту).

282

При переднем вывихе лучшими способами вправления являются способы Джанелидзе и Кохера. Нижние вывихи вправляют по Мухину – Мотту и Гиппократу – Куперу. Задние вывихи плеча вправляют по Кохеру с одновременным надавливанием на головку плеча.

Вправление вывиха плеча по Кохеру. Применяют преимущественно у лиц молодого возраста. Пострадавшего укладывают на спину на стол или усаживают на стул. После обезболивания становятся к нему лицом со стороны вывиха. Помощник фиксирует плечевой пояс с помощью полотенца или простыни. Способ состоит из четырех этапов.

Первый этап. Одной рукой охватывают плечо пострадавшего над локтевым сгибом, а другой – предплечье снизу выше лучезапястного сустава и сгибают руку пациента в локтевом суставе под углом 90°. Оттягивая плечо книзу по оси конечности и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышц, прижимают локоть к туловищу (рис. 8.1, а). Благодаря этому приему головка плеча поворачивается кнаружи.

Второй этап. Прижимая плечо пациента к туловищу и продолжая тягу по оси конечности, с помощью предплечья как рычага медленно ротируют плечо кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела (рис. 8.1, б). В результате такого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Нередко при выполнении второго этапа раздается щелчок и происходит вправление вывиха.

Третий этап. Сохраняя приведение локтя к туловищу, вытяжение и ротацию плеча кнаружи, медленно перемещают прижатый к туловищу локоть пациента к средней линии и кверху (рис. 8.1, в). При таком движении головка плеча обычно становится напротив места разрыва капсулы сустава.

Четвертый этап. Используя предплечье как рычаг, производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть пострадавшего на здоровое надплечье (рис. 8.1, г).

Если вправления не произошло, то все этапы повторяют.

Вправление вывиха плеча по Джанелидзе. После обезболивания пострадавшего укладывают на перевязочный стол так, чтобы край стола находился на уровне подмышечной впадины пациента, а поврежденная верхняя ко-

283

а

б

в

г

Рис. 8.1. Вправление вывиха плеча по Кохеру:

а – г – этапы

нечность свободно свисала вниз. Лопатка при этом фиксируется по краю стола. Голову пациента поддерживает помощник или ее укладывают на высокий приставной столик (рис. 8.2, а).

В таком положении пациент находится в течение 15– 20 мин. Под тяжестью конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются, и головка плеча приближается к суставной поверхности лопатки.

Удерживая одной рукой поврежденную верхнюю конечность у лучезапястного сустава и положив вторую руку на ладонную поверхность предплечья в верхней трети, сгибают локтевой сустав под углом 90° и производят тягу

284

а

б

Рис. 8.2. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе:

а, б – этапы

плеча книзу, сочетая ее с ротационными движениями в плечевом суставе кнаружи и кнутри (рис. 8.2, б). Момент вправления сопровождается характерным щелчком.

Вправление вывиха плеча по Гиппократу – Куперу.

Пострадавшего укладывают на спину на пол. Сидя рядом с пациентом лицом к лицу, обеими руками захватывают кисть поврежденной верхней конечности. Пятку ноги помещают в подмышечную впадину и надавливают ею на сместившуюся головку плечевой кости, осуществляя одновременно тягу по оси поврежденной конечности (рис. 8.3). При

Рис. 8.3. Вправление вывиха плеча по Гиппократу – Куперу

285

Рис. 8.4. Вправление вывиха плеча по Мотту

этом раздается щелчок, и головка плеча вправляется в суставную впадину.

Вправление вывиха плеча по Мотту. Пострадавшего укладывают на спину или усаживают на стул. Простыней, сложенной по длине, охватывают больной плече- вой сустав таким образом, чтобы оба конца ее скрещивались на спине. Один из помощников тянет за оба конца простыни в сторону здорово-

го плечевого сустава. Второй помощник одной рукой захватывает плечо пациента над локтевым суставом, а другой рукой – предплечье над лучезапястным суставом, сгибает руку в локтевом суставе до угла 90°, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до угла 90° (рис. 8.4). В это время хирург пальцами или кулаком производит давление на прощупываемую в подмышечной впадине головку плеча.

Вывихи плеча нередко сопровождаются отрывом большого бугра. Если после вправления вывиха контрольная рентгенограмма показывает, что бугор сместился, руку укладывают на отводящую шину или производят оперативное вмешательство, при котором оторвавшийся бугор фиксируют к его ложу.

Вправление вывиха костей предплечья

Вывихи в локтевом суставе уступают по частоте только вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно реже, обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди. Чаще наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кзади. Вывих одной лучевой кости в большинстве случаев сопровождается переломом локтевой кости.

Вправление заднего вывиха костей предплечья.

Вправление производят вдвоем. Пострадавшего укладыва-

286

ют на стол или усаживают на стул. После обезболивания помощник встает со стороны, противоположной стороне повреждения, и обеими руками обхватывает кисть и предплечье поврежденной конечности. Хирург, став со стороны вывихнутой конечности и обхватив плечо в нижней трети так, чтобы 1-е пальцы обеих рук находились на задней поверхности плеча у локтевого отростка, надавливает на локтевой отросток 1-ми пальцами и сдвигает предплечье кпереди, смещая остальными пальцами обеих рук плечевую кость кзади (рис. 8.5). В это же время помощник тянет за предплечье, медленно и плавно сгибая его. При вправлении раздается щелчок, говорящий о восстановлении функции.

Рис. 8.5. Вправление заднего вывиха костей предплечья

Вправление заднего вывиха по методу А.В. Итинской. Одной рукой охватывают нижнюю треть плеча пострадавшего и большим пальцем нащупывают головку лучевой кости. Другой рукой охватывают предплечье в нижней трети и производят тракцию по длине, ротируя и переводя предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха проводят без большого физиче- ского усилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья.

Вправление заднего вывиха сгибанием. Предплечью придают положение супинации, производят тракцию по

287

Рис. 8.7. Вправление переднего вывиха костей предплечья

оси плеча и «растягивают сустав», увеличивая его объем. Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди и сгибают руку в локтевом суставе до острого угла.

Этапы вправления заднего вывиха переразгибанием

показаны на рис. 8.6.

Рис. 8.6. Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием

Вправление переднего вывиха костей предплечья.

Ставят одну ногу на табурет и на коленный сустав укладывают локоть пострадавшего. Захватив одной рукой его плечо, а другой предплечье в области лучезапястного сустава, плавно, без резких движений производят вытяжение и сгибание предплечья (рис. 8.7).

Вправление вывиха головки лучевой кости. Помощник фиксирует плечо в положении супинации. При вывихе головки левой лучевой кости хирург захватывает кисть пострадавшего правой, а при вывихе правой лучевой кости – левой рукой. Другой рукой нащупывает вывихнутую головку лучевой кости. Предплечье сгибает в локтевом суставе и в таком положении производит вытяжение предплечья с одновременной его супинацией.

288

Вправление вывиха пальцев кисти

Травматический вывих фаланг пальцев кисти встреча- ется относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного переразгибания пальцев. Наиболее часто возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении 1-го пальца кисти в тыльную сторону, который нередко сопровождается повреждением метакарпальных боковых связок и суставной сумки, ущемлением сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца и сесамовидной косточки, что затрудняет вправление.

При вправлении 1-го пальца помощник захватывает пальцы кисти и дистальный отдел предплечья пострадавшего и фиксирует их локтевой стороной к столу. Стоя сзади и сбоку от пострадавшего, берут конец вывихнутого пальца одной рукой и, подтягивая его кверху и переразгибая, надавливают большим пальцем второй руки на головку вывихнутой основной фаланги и сдвигают ее кпереди (рис. 8.8), после чего палец сгибают в пястно-фаланго- вом сочленении.

Этапы вправления вывиха 2–5-го пальцев кисти показаны на рис. 8.9.

а

б

в	г

Рис. 8.8. Вправление вывиха 1-го пальца кисти:

а – г – этапы

289

а

б

Рис. 8.9. Вправление вывиха 2–5-го пальцев кисти:

а, б – этапы

Вправление вывиха бедра

Травматические вывихи бедра встречаются сравнительно редко. В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают передние и задние вывихи бедра (рис. 8.10). Чаще всего наблюдаются задние вывихи.

Вправление вывиха бедра по Джанелидзе. После обезболивания пострадавшего укладывают на перевязочный стол животом вниз таким образом, чтобы вывихнутая нижняя конечность свисала вниз. При этом обе передневерхние ости подвздошной кости и лонное сочленение должны плотно прилегать к столу (рис. 8.11, а). Под передневерхние ости подкладывают небольшие мешочки с песком. В таком положении пациента оставляют на 15–20 мин. Под действием массы ноги мышцы тазового пояса расслабляются, и нога устанавливается под углом 90° к плоскости стола. Став между краем стола и ногой пострадавшего, одной рукой захватывают голень в области лодыжек и сгибают ногу в коленном суставе, а другую руку кладут на крестец и фиксируют таз. Упираясь коленом в подколенную ямку свисающей конечности пациента и постепенно надавливая на нее, сдвигают бедро вниз и ротируют кнаружи, пользуясь голенью как рычагом (рис. 8.11, б).

290