УРОЛОГИЯ
Выполнение рентгенконтрастных методов исследования мочевой системы
Экскреторная урография – функционально-морфологическое исследование уринарного тракта. Критерием оценки функциональной полноценности почек и мочеточников является время появления рентгенконтрастного вещества в полостной системе почек и скорость его эвакуации в мочевой пузырь. Экскреторная урография позволяет визуально оценить строение и анатомическую полноценность паренхимы почек (нефрографическая фаза исследования) и полостей уринарного тракта (собственно экскреторная урография).
1.1. Показаниями к проведению экскреторной урографии являются подозрениянаналичиепатологиисостороныоргановсистемы мочеотделения
1.2. .Противопоказания
1.2.1.абсолютные: индивидуальная непереносимость рентгенконтрастныхвеществ
1.2.2.относительные:
-хроническая и острая почечная недостаточность (мочевина >15 ммоль/л)
-беременностьдо20 недель
1.3. Средства: 1.3.1.-рентгенаппарат
1.3.2.-рентгенпленка(30х40 см; минимум3 листа) 1.3.3.-рентгенконтрастное(трехатомноеилибезионное) вещество; 1.3.3.1.максимальная рекомендуемая доза (для трехатомных рентген-
контрастных веществ) из расчета 1мл 60% раствора на 1 кг веса больного (у детей до 2 мл) или 300 мг йода на 1 кг веса больного (для безионных рентгенконтрастных веществ)
1.4.Правилавыполненияэкскреторнойурографии
1.4.1.Экскреторная урография выполняется только после проведения обзорнойурографии
1.4.2.Положение больного на столе ретгеновского аппарата – лежа на спине; “перекрест” рентгенаппарата навестинапупок
1.4.3.Рентгенконтрастное вещество ввести внутривенно медленно, в кубитальнуювену; времяначалавведенияфиксировать
1.4.3.1.Пробой на индивидуальную переносимость рентгенконтрастного вещества считают первый миллилитр основной дозы: при отсутствии реакции организма больного на введенный в/в один мл рентгенконтрастного вещества, продолжитьвведениевсейдозы
1.4.3.2.При регистрации аллергической реакции на рентгенконтрастное вещество введение препарата прекратить; в/в ввести антидот – тиосульфат натрия(20-30 мл30% раствора)
1.4.4.Первый снимок произвести через 7-10 мин от момента начала введения препарата (начало поступления контраста в чашечно-лоханочную систему почек); стандартно (при отсутствии грубых нарушений экскреторной функции почек) выполнить снимок на 15-20 мин. (визуализация моче-
122
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
точников) и 40-60 мин (нисходящая цистограмма); количество снимков не лимитировано; время выполнения последующих зависит от результатов предыдущих
2. Основные принципы интерпретации рентгенограмм при урологических заболеваниях
2.1.При интерпретации обзорной урограммы МСКТ оцениваются следующиепараметры:
2.1.1.Состояниекостнойсистемы(ребра, поясныепозвонки, таз).
2.1.2.Четкостьконтуровбольшойпоясничноймышцы(m. psoas major).
2.1.3.Четкость контуров почек, располагающихся в норме в подреберныхобластях; формаразмериположениепочек.
2.1.4.Наличиетени(ей) подозрительной(ых) наконкремент(ы)
2.2.При интерпретации экскреторных урограмм оцениваются следующиепараметры:
2.2.1.Время появления контрастного вещества в полостной системе почек(внорме7-10 мин.)
2.2.2.Величину, форму и правильность строения чашечно-лоханочных систем почек (в норме лоханки почек расположены паравертебрально; все чашечки расположены латеральнее лоханки; чашечно-лоханочные системы почек почти одинаковы по форме, площади, интенсивности; форниксы узкие
инапоминают по форме “ласточкин хвост”, чаще всего почки имеют три чашечки первогопорядкаи9-12 чашечек второгопорядка).
2.2.3.Положение мочеточника (в норме расположен паравертебрально, имеет тазовую кривизну); наличие цистоидов (в норме чаще всего 3) мочеточников (в норме мочеточник не выполняется на всем протяжении) и их размеры(внормеширинаихнеболее4-5 мм).
2.2.4.Наличие, положение и ровность контуров мочевого пузыря на нисходящей цистограмме (в норме “дно” мочевого пузыря касается лонного сочленения, он имеет ровные четкие контуры; у мужчин шаровидной, у женщин– ладьевиднойформы).
Рис. 43. Рентгенконтрастныеметодыисследованиямочевойсистемы
2.3. На ретроградной уретеропиелограмме оценивается “проходи-
мость” мочеточника, его положение, наличие значительного расширения полостнойсистемыпочки.
123
2.4. Наобзорнойтрансфеморальной аортограммебрюшногоотделааорты оценивается
2.4.1. Уровень отхождения почечных артерий(внормеобеотходятнауровнеL1).
2.4.2. Состояние интрапаренхиматозных ветвей (сегментарных, междолевых, огибающих, прямых, афферентных - всего не менее пяти делений); наличие участков у основания сосудистого рисунка, наличие патологических сосудов или участков паренхимы почек, лишенныхкровоснабжения.
2.4.3. Четкость нефрограммы при нефрографическойфазе исследования
2.4.4. Состояние полостных систем почек при экскреторной фазе исследования, взаиморасположение и взаимоотношения чашечно-лоханочной системы и интрапаренхиматозныхсосудов.
2.5.На селективной почечной ангиограмме оценивается то же что и
впп. 2.4.2., 2.4.3., 2.4.4.
2.6.На ретроградных цисто-
граммах оценивается наличие, положение и ровность контуров изображения мочевого пузыря (в норме “дно” мочевого пузыря касается лонного сочленения, он имеет ровные четкие контуры), наличие затеков контраста за пределы контура, наличие дефектов наполнения, наличие пассивных рефлюксовконтраста вмочеточники.
Рис. 45. Ангиограммалевойпочки
Надлобковая пункция мочевого пузыря
Показания к выполнению надлобковой пункции мочевого пузыря: остраязадержка мочи.
Техникавыполнения:
Пальпаторно и перкуторно четко убедиться в том, что мочевой пузырь переполненивыступаетнадлоннымсочленением.
Подготовка операционного поля: волосы сбрить, обработать раствором атисептика (спиртовым раствором хлоргексидина дважды). Руки оператора обрабатываются как для операции (спиртовым раствором хлоргексидина дважды).
Отступя на 2 поперечных пальца вверх от лонного сочленения выполнить местную анестезию кожи («лимонная корочка»), подкожной клетчатки,
124
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
апоневроза и мышц 0,5% раствором новокаина – 20,0; пункционную иглу держать строго перпендикулярно коже больного и прокалывать кожу в месте анестезии, продвигая ее до апоневроза (“чувство препятствия”); проколоть апоневроз, мышцы и переднюю стенку мочевого пузыря (повторно “чувство препятствия” и “провала”); по игле начинает поступать моча, которую собирают в сосуд для измерения объема. После опорожнения мочевого пузыря иглу извлечь, закрыв просвет иглы снаружи пальцем, во избежание попаданиямочи впункционныйканал.
Пальпация почек, предстательной железы, наружных половых органов у мужчин, пальпация и перкуссия мочевого пузыря
1.1. Бимануальную пальпацию почек по Гюйону осуществляют в трех положениях: лежа на спине, лежа на боку, стоя. При пальпации правой почки левую руку расположить (укладывается вся ладонь) на поясничной области больного со стороны спины, ниже XII ребра; пальцы правой руки находятся перпендикулярно реберной дуге; собственно пальпацию осуществлять движением рук навстречу друг-другу на вдохе (в положении “лежа”) или сразу после глубокого вдоха (в положении “стоя”) последовательно, начиная от уровня передне-верхней ости подвздошной кости. При пальпации левойпочкирукименяются местами.
1.1.1.При пальпации почек в положении “лежа на спине”: больной лежит со слегка согнутыми в коленях ногами; врач садится рядом и далее согласноп.1.1.
1.1.2.При пальпации почек в положении “лежа на боку”: больной лежит на противоположном боку со слегка согнутыми в коленях ногами; врач садитсярядомсбольнымидалеесогласноп.1.1.
1.1.3.При пальпации почек в положении “стоя”: больной стоит, слегка опустив голову и максимально расслабив живот; врач садится рядом с больнымидалеесогласноп. 1.1.
1.1.Вариантом пальпации почек в положении “стоя” является пальпацияпочекпоФедорову, когдабольнойполусидитнаколеневрача
Рис. 46. Пальпацияпочек
1.2. Пальпация наружных половых органов у мужчин: руки врача должны быть теплыми; мошонку расположить на ладони; собственно пальпациюосуществлять1,2 и3 пальцами.
125
1.2.1. Пальпация яичек: в норме яички овоидной формы 3,5-5 см длиной, эластической консистенции, свободно “висят” в мошонке; оценивается консистенция, форма, величина, болезненность, подвижность.
1.2.2. Пальпация придатков яи-
чек: придатки располагаются на задне-медиальной поверхности яичек; в норме придатки хорошо дифференцируются от яичка; придатки имеют головку, тело и хвост;
Рис. 47. Пальпацияяичек все части придатка в норме должны четко дифференцироваться и не
имеют уплотнений; оценивается консистенция, форма, величина, болезненность, подвижность, дифференцированностьотяичка.
1.2.3.Пальпация семенных канатиков: семенные канатики пальпируются выше яичек, у корня мошонки, у наружного отверстия пахового канала; в составе семенного канатика в норме дифференцируется семявыносящий проток - самое плотное на ощупь образование семенного канатика; оценивается дифференцируемость элементов, болезненность, наличие варикозно расширенных вен у основания мошонки и верхнего полюса яичка. При отсутствии яичка в мошонке проводится пальпация паховойобласти впокоеипослефизическойнагрузки
Рис. 48. ВарикозноерасширениевенсеРис. 49. Методикаобследованияпаховойэкменногоканатика топиияичка
1.3. Пальпация, перкуссиямочевогопузыря.
1.3.1.Мочевой пузырь в норме не пальпируется и перкуторно не опре-
деляется.
1.3.2.Пальпацию мочевого пузыря производят в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми в коленях ногами; пальпируется надлобковая область передней брюшной стенки, начиная от пупка вниз, к лонному сочленению.
126
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1.3.3. Перкуссию мочевого пузыря производят в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми в коленях ногами; перкутируют надлобковая область передней брюшной стенки, начиная от пупка вниз, к лонному сочленению; в норме над всей областью перкуссии определяется тимпанит; над патологически увеличенном мочевом пузырем - тупой перкуторный звук.
1.4. Трансректальный осмотрпальпация предстательной железы,
семенныхпузырьков.
1.4.1.Положениебольного:
1.4.1.1.больной стоит у кушетки с широко расставленными прямыми ногами, согнувшись иопершисьнакушеткулоктями;
1.4.1.2.больной стоит в колено локтевой позе на кушетке, прогнув
спину;
1.4.1.3.больной лежит на правом боку (на спине) с приведенными к животуколенями.
1.4.2.Указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, обильно смазать вазелином (мылом); смазать область анального отверстия; ногтевую фалангу указательного пальца ладонной поверхностью уложить на анус и слегка надавить на него; после того, как отреагировавший спастическим сокращением на прикосновение сфинктер анального отверстия расслабился, палец согнуть в первом межфаланговом суставе и без усилий ввести в
прямую кишку. Предстательная железа располагается на передней поверхно-
стиrectum.
1.4.3.Оценивается: тонуссфинктера, состояниеампулыпрямойкишки, болезненность ее стенок; положение железы, размеры, выраженность меж долевой борозды, симметричность долей, консистенция, поверхность. В норме простата здорового молодого мужчины 3,5-4х3-3,5 см с четко выраженной междолевой бороздой, туго-эластитческой консистенции с гладкой поверхностьюичеткимиконтурами.
Рис. 50. Методикавыполнениятрансректальногоосмотра
127