Хрящ как определяющий фактор черепно-лицевого роста

Согласно второй теории определяющим фактором черепно-лице­вого роста является рост хрящей. Тот факт, что для большинства ко­стей хрящ действительно растет, а кости лишь заменяются, делает данную теорию более привлекательной применительно к челюст­ным костям.

Е сли бы хрящевой рост имел первичное влияние, хрящ на мы­щелке нижней челюсти рассматривался бы как стимулятор роста этой кости, а реконструкция ответвления и другие изменения поверхнос­ти могли бы рассматриваться как второстепенные после хрящевого роста. Одним из способов рассмотрения нижней челюсти было изо­бражение ее в виде диафиза длинной кости, изогнутого в форме под­ковы, с удаленным эпифизом, так что на концах хрящи представляли собой «половину эпифизарной пластины» в виде нижнечелюстных мыщелков (рис. 2-32). Если бы это было действительно так, то хрящ на нижнечелюстных мыщелках представлял бы собой центр роста и действовал как эпифизарный хрящ роста (рис. 2-33).

Рис. 2-33. Внутрихрящевое окостенение в головке нижнечелюстного мыщелка. Зона разрастающегося хряща расположена сразу под волокнистым хрящом на связующей поверхности, а внутрихрящевое окостенение происходит под этой областью. Сравните образец клеточной активности с таким же в эпифизарной пластине (см. рис. 2-18).

Р ост верхней челюсти более сложен, но поддается объяснению на базе хрящевой теории. Хотя в самой верхней челюсти нет хря­щей, они есть в носовой перегородке, а носоверхнечелюстной ком­плекс растет как единое целое. Сторонники хрящевой теории пред­полагают, что хрящевая носовая перегородка служит стимулятором других аспектов верхнечелюстного роста⁹. Обратите внимание, что изображенный на рисунке 2-34 хрящ расположен таким образом, что его рост может легко при вести к переносу верхней челюсти вперед и книзу. Ели бы швы верхней челюсти были реакционными областями, как это кажется, то они реагировали бы на этот перенос формированием новой кости при растягивании швов усилием растущего хряща.

Рис. 2-34. Схематичное изображение хрящевого черепа на ранних стади­ях развития. Отчетливо видно большое количество хряшевой ткани в пере­днем участке, которое впоследствии становится хрящевой носовой перего­родкой.

Хотя количество хряща носовой перегородки сократится с продолжением роста, хрящ сохраняется в этой области в течение всей жизни, и роль инициатора, безусловно, возможна.

Для проверки предположения о том, что хрящ может служить действительным центром роста, было проведено два типа экспериментов. Они включали анализ результатов трансплантации хряща и оценку воздействия на рост удаления хряща на ранней стадии.

Эксперименты по трансплантации демонстрируют, что не все хрящи ведут себя одинаково после трансплантации¹⁰.

Ч асть эпифизарной пластины длинной кости после трансплантации продолжает расти в новой среде, свидетельствуя о том, что такой хрящ действительно обладает потенциалом роста. Кажется очевидным, что хрящ из синхондроза основания черепа должен вести себя так же, если будет взят в оптимальное время. Довольно сложно получить хрящ из синхондроза основания черепа для транспланции, особенно в раннем возрасте, когда хрящ активно растет при специальных условиях; вероятно, это является объяснением того, почему хрящ из данной области не растет как хрящ эпифизарной пластины. В ранних экспериментах трансплантация хряща носовой перегородки давала соответствующие результаты: иногда он рос, иногда нет. При более точных современных экспериментах все же удалось добиться почти такого же роста хряща носовой перегородки, что и у хряща эпифизарной пластины¹¹. При интрацеребральной трансплантации нижнечелюстного мыщелка наблюдался очень малый рост или его не наблюдалось вовсе¹², а в более точных исследованиях хрящ нижнечелюстного мыщелка характеризовался значительно меньшим ростом, чем другие хрящи¹³. На основе этих экспериментов было установлено, что иные хрящи могли быть центром роста, но нижнечелюстной мыщелок — нет.

Рис. 2-35. Влияние удаления хрящевой носовой перегородки на пере­дний рост мордочки кролика. А — нормальный рост. В — кролик, у которо­го хрящевая носовая перегородка была удалена вскоре после рождения. Очевидно недостаточное переднее развитие носоверхнечелюстного ком­плекса после хирургического вмешательства. (Цит. по: Sarnat BG. In McNamara JA Jr. (editor): Factors affecting the growth of the midface, Ann Arbor, Mich., 1976, University of Michigan Center for Human Growth and Deve­lopment.)

Э ксперименты по тестированию эффекта удаления хрящей были менее информативными. Основной идеей было то, что при удалении хрящевая область останавливает или уменьшает рост, быть может, и действительно важным центром роста. На рисунке 2-35 показано влияние удаления сегмента хрящевой носовой перегородки на растущего кролика. Очевидно, экстирпация перегородки у молодого кролика вызывает значительный недостаток роста средней части лица. Однако не обязательно, что общее влияние на рост при таких экспериментах обусловлено потерей хрящевой ткани. Можно пред­положить, что само хирургическое вмешательство и сопряженное с ним вмешательство в процесс кровоснабжения в данной области, а не потеря хрящевой ткани, вызывают изменения в росте.

Рис. 2-36. Профиль человека, у которого хрящевая носовая перегородка была удалена в 8-летнем возрасте вследствие травмы. После удаления пере­городки наблюдалась недостаточность развития средней части лица.

Существует несколько случаев потери хрящевой носовой пере­городки у людей в раннем возрасте. На рисунке 2-36 изображен че­ловек, у которого в возрасте 8 лет после травмы была полностью удалена носовая перегородка. Очевидна недоразвитость средней части лица, однако нельзя с полной определенностью сказать, что она была вызвана потерей хрящевой ткани. Как бы то ни было, недостатки роста подопытных животных после удаления этого хряща были достаточно серьезны, чтобы большинство исследователей пришли к выводу о том, что перегородочный хрящ действительно обладает некоторым внутренним потенциалом роста, потеря кото­рого приводит к изменениям в развитии верхней челюсти.

Рис. 2-37. Удар по одной стороне нижней челюсти может привести к расщеплению мыщелкового отростка с противоположной стороны. После этого фрагмент мыщелка вместе со всем хрящом оттягивается боковой крыловидной мышцей и затем подвергается резорбции.

Ш ейка нижнечелюстного мыщелка является относительно хрупкой областью. При резком ударе по боковой стороне челюсти она часто расщепляется под противоположным мыщелком. Когда это происходит, фрагменты мыщелка обычно смещаются на значи­тельное расстояние от предыдущего месторасположения в резуль­тате вытяжения боковой клиновидной мышцы (рис. 2-37).

Когда это происходит, мыщелок буквально удаляется и резорбируется с течением времени. Расщепление мыщелка относительно часто происходит у детей. Если мыщелок является важным центром роста, то после подобной травмы в раннем возрасте следует ожи­дать появления серьезной недостаточности роста. До 1960-х годов считалось, что расщепление нижнечелюстного мыщелка в раннем возрасте неизбежно приводит к серьезным расстройствам роста.

Два замечательных исследования, проведенных в Скандина­вии в 1960-х годах, опровергли данный факт. Gilhuus-Moe'⁴ и Lund'⁵ продемонстрировали, что после расщепления нижнече­люстного мыщелка у ребенка существует прекрасная возмож­ность регенерации мыщелкового отростка почти до начальных размеров и малая вероятность его избыточного роста после трав­мы. У подопытных животных после расщепления происходила резорбция всех оригинальных костей и хрящей, а новый мыще­лок регенерировал непосредственно с надкостницы на месте рас­щепления. Новый слой хряща формируется на поверхности мы­щелка. Хотя нет прямых доказательств того, что хрящевой слой регенерирует у детей после расщепления мыщелка, вероятно, это все же происходит.

Однако у 15—20% скандинавских детей, перенесших расщепле­ние мыщелка, наблюдалось замедление роста после травмы. Такие же данные были получены и из других источников¹⁶. Вероятно, это снижение роста объясняется степенью травмы мягких тканей и по­следующим образованием рубцов. Механизм данного явления опи­сывается в следующем разделе.

Итак, эпифизарные хрящи и (возможно) синхондрозы основа­ния черепа могут действовать и действуют как независимые центры роста, так же как и носовая перегородка (только в меньшей степе­ни). Ни трансплантационные эксперименты, ни эксперименты по удалению мыщелка не подтверждают идею о том, что хрящ нижне­челюстного мыщелка является важным центром¹⁷. Очевидно, что рост нижнечелюстного мыщелка аналогичен росту на швах верхней челюсти — полностью регенерирует, — а не росту на эпифизарной пластине.