Методы контроля опоры

Из предыдущего описания следует, что для контроля опорной части могут быть использованы несколько методик. Почти все возможные подходы используются в клинической ортодонтии, и каждый метод зависит от свойств трения. Рассмотрим их более подробно.

Усиление. Степень усиления опорной части зависит от требу­емого зубного перемещения. На практике это означает, что требо­вания к опорной части индивидуальны для каждого клинического случая. Если же было принято решение о необходимости усиления, то в опорный элемент обычно включается как можно большее ко­личество зубов. Для дифференцированного зубного перемещения соотношение области ПДС в опорном элементе к области ПДС пе­ремещаемых зубов должно составлять как минимум 2:1 без трения и 4:1 при наличии трения. Меньшие соотношения приводят к по­чти реципрокному перемещению. Очевидно, что желательно обес­печить большие соотношения.

Для удовлетворительного усиления опорной части может потре­боваться добавление к опорному элементу зубов противоположно­го зубного ряда. Усиление может также обеспечиваться усилиями со стороны приспособлений вне ротовой полости.

В ернемся к нашему примеру экстракционного промежутка на месте нижнего премоляра: на верхней дуге возможна стабилизация всех зубов таким образом, что будет возможно только их корпусное перемещение в группе, а также возможно установить эластичный модуль между верхним задним и нижним передним сегментами для обеспечения переднего перемещения всей верхней дуги в противо­положном дистальному перемещению нижнего переднего сегмента направлении (см. рис. 10-30). Такое добавление всей верхней дуги значительно изменит баланс между ретракцией нижних передних зубов и скольжением вперед нижних задних зубов.

Рис. 10-30. Усиление опорной части может быть произведено при помо­щи добавления дополнительных зубов той же самой дуги к опорному эле­менту или при помощи эластичных модулей, закрепленных на противопо­ложной дуге и способствующих обеспечению желаемого зубного переме­щения, как, например, показанный на этом рисунке междуговой эластич­ный модуль. Дополнительное усиление может обеспечиваться при помощи внеротовых усилий, как при подключении дополнительной лицевой дуги к верхним молярам для сопротивления вытягиванию вперед со стороны эластичных модулей.

Такая опорная часть может быть еще больше усилена при ноше­нии пациентом внеротового приспособления, обеспечивающего усилие, направленное против верхней дуги. Реакционное усилие со стороны головного приспособления распределяется по костям че­репного свода, добавляя, таким образом, сопротивление этих структур к элементу опорной части. Единственной проблемой уси­ления зубной дуги извне является то, что если пружины на дуге со­здают постоянные усилия, то эластичные модули, установленные между дугами, обеспечивают прерывистое усилие, а усилие со сто­роны внеротовых приспособлений еще более непостоянно. Хотя эти факторы могут значительно снизить степень междугового и внеротового усиления, оба они могут быть достаточно полезны при клиническом использовании.

Подразделение требуемого перемещения. Наиболее распространенным способом усиления контроля опорной части яв­ляется направление сопротивления группы зубов противоположно движению отдельного зуба, а не разделение дуги на более или менее равные сегменты. В нашем примере экстракционного промежутка существует прекрасная возможность снижения напряжения на задней опорной части при помощи индивидуальной ретракции клыка посредством направления его дистального перемещения противо­положно медиальному движению всех остальных зубов дуги (рис. 10-31). После завершения ретракции клыка он может быть до­бавлен к заднему опорному элементу в ходе ретракции резцов. Пре­имуществом данного метода является то, что ретракционное усилие будет распределяться по обширной поверхности ПДС в опорном элементе. Недостатком здесь является то, что двухступенчатое за­крытие промежутка б удет занимать почти вдвое больше времени.

Рис. 10-31. Ретракция клыка как первый этап двухступенчатого закры­тия промежутков часто используется для фиксации опорной части, в осо­бенности при скольжении зубов вдоль проволочной дуги.

Подразделение зубного перемещения улучшает опорную часть независимо от трения и месторасположения промежутка на зубной дуге. Если требуется сместить все задние зубы вперед (когда пере­дние зубы являются опорным элементом), наиболее консерватив­ным методом является их одновременное перемещение вперед. Од­новременное перемещение их вперед без трения, безусловно, при­ведет к меньшему напряжению опорной части, чем при их одновре­менном скольжении.

Наклон/вертикальное выравнивание. Другим возможным методом контроля опорной части является наклон зубов с последу­ющим вертикальным выравниванием, а не их корпусное перемеще­ние. В нашем примере экстракционного промежутка для этого опять потребуется два этапа лечения. Во-первых, потребуется на­клон передних зубов вдистальном направлении посредством их пе­ремещения противоположно медиальному корпусному перемеще­нию заднего сегмента (см. рис. 9-18). Вторым этапом является вер­тикальное выравнивание наклоненных зубов посредством дисталь­ного перемещения Клыковых корней и лингвального торка резцо­вых корней, опять же, при помощи стационарной опорной части в задних сегментах. Для этих двух этапов крайне важно сохранять как можно более легкие усилия, чтобы зубы в заднем сегменте все­гда испытывали усилия ниже оптимального уровня, а передние зу­бы испытывали оптимальную нагрузку.

Трение и стратегия контроля опоры. Контроль опорной части имеет большое значение при ретракции выступающих рез­цов. Здесь целью является постановка зубов в правильное положе­ние без необходимости как можно большей их ретракции. Желае­мая степень резцовой ретракции должна быть тщательно спланиро­вана для каждого пациента, и для достижения требуемого результа­та должна быть выбрана соответствующая механотерапия. Эта проблема более подробно описана в главе 17.

Р ис. 10-32. Закрытие промежутка на месте удаления премоляра часто требуется в соотношении 60% ретракции резцов и 40% перемещения вперед моляра и второго премоляра. Такой результат может быть обеспечен тремя способами: 1) одноэтапное закрытие промежутка при помощи механизма с закрывающей петлей без трения; 2) двухэтапное закрытие промежутка при помощи скольжения, т.е. индивидуальной ретракцией клыка и после­дующей ретракцией четырех резцов; 3) двухэтапное закрытие промежутков посредством скольжения, включающее дистальный наклон клыка и резцов на первом этапе и последующее выравнивание этих зубов. Хороших клини­ческих результатов можно добиться, использовав любой из этих методов. Трение при закрытии промежутка при помощи хорошо отрегулированного ортодонтического приспособления отражается на увеличении времени ле­чения, а не на снижении качества результата.

Однако на данном этапе интересно рассмотреть довольно ти­пичную экстракционную ситуацию, когда требуется закрыть экс­тракционный промежуток на 60% при помощи ретракции передних зубов и на 40% при помощи перемещения вперед задних сегментов (рис. 10-32). Такого результата можно добиться при помощи одно­го из трех подходов:

1) одноэтапное закрытие промежутка посред­ством безфрикционного аппарата;

2) двухэтапное закрытие при скольжении клыка вдоль проволочной дуги с последующей ретрак­цией резцов (как в оригинальной технике Твида);

3) двухэтапное закрытие промежутка при наклоне переднего сегмента с некото­рым трением и последующим вертикальным выравниванием на­клоненных зубов (как в технике Бегга). (Детальное описание этих техник читайте в главах 12 и 16—18.)

При помощи примера можно более четко уяснить значение трения в клинических условиях: чем больше напряжение на опорной части при скольжении брекетов вдоль дуги, тем большая компенсация требуется при более консер­вативном подходе к контролю опорной части. Это обычно приво­дит к увеличению времени лечения. Безфрикционное приспособ­ление хотя и отличается большей сложностью при изготовлении и использовании, но способно обеспечить более быстрое закрытие промежутков.

Отметим, что стратегии контроля опорной части ассоциируют­ся с определенными ортодонтическими приспособлениями и во многих случаях буквально встроены в приспособление. Принципы механического дизайна, описанные в данной главе, обозначили развитие современных несъемных приспособлений, но разработ­чикам приспособлений следует рассматривать опорную часть как один из наиболее важных факторов при дизайне приспособлений. Подход к контролю опорной части, присутствующий в конструк­ции аппаратов, иногда называют философией аппарата, что являет­ся не таким уж и странным термином, если рассматривать его с этой точки зрения.