Паллиативная онкология, смысл и содержание её деятельности

Обобщая все вышесказанное, можно сказать, что в современной медицине происходит как бы «расширение» её предмета - пациента, больного человека - который включается в повседневность медицинской практики не только со стороны своего физиологического, «соматического» статуса, но и в психосоматическом, психологическом качестве, во всем многообразии своей личности и во всей многоаспектности своих связей с обществом, с культурой. В сферу интересов медицины теперь входят состояния, охватываемые не только категориями «здоровье-болезнь», но и категориями «жизнь-смерть», что в свою очередь повышает значимость паллиативного направления в структуре всей современной медицины. «Личностность» и «паллиативность» - эти два аспекта весьма наглядно характеризуют отличие современной медицины от классической. Рассмотрим их подробнее.

В личностном аспекте, т.е. в плане отношения к личности больного современная медицина приобретает «автономный» характер и, прежде всего, со стороны пациента. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в её планы и поступки и, соответственно, обязанность окружающих не ограничивать свободу деятельности индивида в той степени, в какой эта деятельность не ограничивает свободу окружающих. В мировоззренческом отношении этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность представляет ценность сама по себе, сама вправе определять свою судьбу и независимо от обстоятельств, всегда должна рассматриваться как цель межличностных отношений, но никогда - как средство.

Применительно к медицине принцип автономности предполагает право пациента на получение достоверной информации для принятия или непринятия той или иной лечебной тактики, а также на признание того, что выбор, сделанный пациентом, должен влиять на действия врача, как бы он ни расходился с позицией последнего.

Такой подход наглядно демонстрирует ту объективную тенденцию, что современный человек, опираясь на более значительные (чем даже 20-30 лет назад) пласты коллективного опыта, все чаще отказывается воспринимать себя как «пассивный» материал в руках внешних сил (Природа, Государство, Бог, Врач и т.д.) и всё более утверждается в собственной оценке как самоопределяющегося субъекта, как творца собственной жизни.

С этой точки зрения существовавшая прежде в «классической» медицине модель отношения врача к больному может быть охарактеризована как «патерналистская» (от слова pater - отец), где врач выступал в роли «отца», все предписания и распоряжения которого подлежат безусловному исполнению. Данную модель не следует рассматривать однозначно отрицательно, поскольку патерналистские отношения в медицине предполагают стремление врача помочь больному, избежать причинения ему вреда, требуют включения таких аспектов гуманизма, как благожелательность, милосердие и справедливость. В качестве принципа организации здравоохранения патернализм прекрасно работает в условиях, когда пациенты в своей массе по своему образовательному и общекультурному уровню объективно не в состоянии адекватно оценивать характер и условия протекания своего заболевания, например, в развивающихся странах или в обществах, выходящих из состояния патриархальности, как это было в России в 1-ой половине XX в.

Патернализм оправдан и в случае серьёзной патологии пациента, когда заболевание протекает со значительной утратой физической и социальной адаптируемости, и поэтому степень практикуемости этого принципа должна различаться в зависимости от тяжести состояния больного и способности к ответственным автономным действиям. «Патернализм является естественной и самой адекватной нормой отношения врача к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью». Иными словами, использование принципов автономии или патернализма требует учета таких факторов, как «время и место». Самым же положительным в факте появления альтернативного патернализму принципа автономности является возникновение самой возможности варьировать ими в зависимости от обстоятельств.

Теперь остановимся на «паллиативном» аспекте. «Расширение» личности пациента преобразует задачи медицины, выявляет в ней новые качества. Если в «классической» модели, направленной преимущественно на восстановление работоспособности больного, безраздельно господствовал императив «исцелить», то в современной модели, благодаря возросшим техническим возможностям актуализирующей сохранение жизни больного, данный императив дополняется более широким регулятивом «делай благо». Акцент постепенно перемещается в сторону поддержания общего благополучия больного, тогда как восстановление трудоспособности оказывается лишь одним из элемента всей программы лечения. Например, у инкурабельных больных онкологического профиля на первое место выступает потребность снизить степень физических страданий, даже ценой применения токсичных и вызывающих наркотическую зависимость средств. Естественно, что при этом повышается удельный вес паллиативной медицины в структуре всего современного здравоохранения.

«Паллиатив» (от лат. palliare - прикрывать) означает средство, временно облегчающее проявление болезни, но не излечивающее ее полностью. А действие, носящее паллиативный характер, определяется как имеющее характер полумеры, приносящее лишь временное облегчение.

В медицине существует также понятие «симптоматическая терапия» - деятельность, ставящая задачу ликвидации или уменьшения проявлений болезни, направленная на уменьшение симптома, вызывающего сильные страдания, независимо от его причины. Но понятие «паллиативное лечение» шире понятия «симптоматическая терапия», так как включает в себя не только снятие симптомов, но подразумевает более широкий комплекс лечебных мероприятий, адаптирующих всю личность больного к тяжести заболевания.

Паллиативная онкология - одна из сложных и серьезных областей медицины вообще и наверняка самая тяжелая область паллиативной медицины, поскольку тут речь идет не только о невозможности возвращения здоровья и восстановления нормальной жизнедеятельности, но и о неизбежной определенности трагического (смертельного) исхода. Паллиативная онкология имеет дело с умирающими больными, и это обстоятельство значительно актуализирует как принцип автономности личности пациента, так и принцип патернализма.

Основной задачей оказания медицинской помощи тут становится обеспечение достойного человека процесса умирания. И, при этом, содержание терапии, в широком смысле слова, заключается в том, чтобы врачи и другие специалисты (например, психотерапевт), медицинские сестры, обслуживающий персонал, родственники больного выступили бы «заместителями» его убывающих физических и душевных сил, смягчив процесс выключения личности больного из привычных связей и отношений с окружающим миром, проявив себя в качестве как бы «культурологических протекторов».

Естественно, что в таких обстоятельствах, ни о каком «партнерском паритете» между врачом и пациентом речи идти не может, и потому патерналистский принцип начинает доминировать. Необходимо только, чтобы данный тип отношений был наполнен позитивно-личностным содержанием в плане стремления врача реализовать присущие медицине ценности гуманизма, включая все доступные ей средства воздействия на организм и личность больного. Примечательно, что слово «врач», известное в русском языке уже с XI в., как считают филологи, происходит от слова «врать», которое в старину означало не «лгать», а просто «говорить, разговаривать». Иными словами врач издавна считался человеком, умеющим «заговаривать», влиять на больного, используя весь арсенал культуры. Кстати, доктор в переводе с латинского означает «учитель».

Максимально возможное «протезирование» фатально утрачиваемых в процессе заболевания связей больного с социальным окружением, с миром культуры в целом - вот сверхзадача паллиативной онкологии. Она осуществляет свою деятельность в более интенсивном социально-культурологическом контексте, чем какая-либо иная область медицины. Она реализует свою миссию в «критической ситуации» в полном смысле этого слова - на линии, разделяющей жизнь и смерть, и потому не может обойтись без осмысления этих феноменов.

Проблема жизни и смерти: философско-антропологический аспект

Подход к проблеме

«Помни о смерти», - говорили еще мудрецы древности. Но, разумеется, не для того, чтобы постоянно отравлять человеку жизнь мыслями о его неизбежном конце, а для того, чтобы побудить человека поразмыслить о смысле своей жизни, чтобы побудить его прожить жизнь содержательно – «по-человечески», памятуя о ее неизбежной ограниченности.

Все, что существует в мире, все, что наполняет бытие - все развивается от рождения к смерти. Рождение как возникновение, жизнь как существование, смерть как уход - закон для любого явления и предмета, ибо все они в мире временны, конечны и ограниченны. Вечен и бесконечен только мир - бытие в целом, а неорганические предметы и живые существа проходят цикл своего существования и уходят, растворяясь в бытие небытия.

В отличие от всего иного, существующего в мире, человек способен делать конечность собственной жизни предметом своего размышления. Само появление на свет дается людям как факт, как безусловное условие их возможности жить, как естественная, часто даже не осознаваемая, предпосылка быть человеком. Другое дело - смерть, которая означает для человека само исчезновение этой способности «быть» - действовать, размышлять, любить, верить. И потому проблема смерти - явления естественного и неизбежного - привлекала до сих пор к себе большее внимание, чем проблема жизни. Можно сказать, что само человеческое существование осмысливалось до сих пор лишь в отраженном свете конечности этого существования - смерти.

Смерть, как и рождение, определяет границы человеческой жизни. Смерть сопровождает человека с самого момента его появления на свет. Человек всегда достаточно зрел для того, чтобы умереть. Не было еще в истории человечества случая, чтобы кто-нибудь избежал смерти. Смерть - это один из фундаментальных фактов человеческого существования.

Одно из определений человека гласит: «Человек - это существо, знающее о своей смерти». И это действительно так: животному не знакомо осознание своей смертности: они живут только «здесь и сейчас» и могут испытывать какое-то беспокойство лишь накануне своей смерти вследствие упадка физических сил. Человек же, благодаря культуре, через усвоение опыта других людей, других поколений и народов, может выходить за пределы своей непосредственности и, живя в настоящем, осознавать себя в разрезе прошлого и будущего. Поэтому знание о смерти является безусловным атрибутом культуры и человека и даже в какой-то степени создает их. Отношение к событию смерти как событию, уникальному для человека и окружающих его, само формирует определенный тип отношений в культуре. «То, как человек относится к своей жизни и к жизни окружающих, то, как человек решает проблему своей смерти и смерти окружающих, в конечном счете складывается в определенный тип мировоззрения, в определенный тип культурного взаимодействия» (4).

Поскольку же человек определен как социокультурное существо, то можно сказать, что отношение к смерти, понимание человеком смысла смерти формирует человека, а вместе с этим определяет формы и принципы его способности жить. Смысл жизни и смысл смерти обусловливают друг друга.

Об этом напряженно размышляли люди с самых первых веков существования человеческой культуры. В истории существовали даже народы, создававшие свою культуру вокруг идеи смерти, например, древние египтяне, этруски. Написаны многие тысячи трудов, изданы миллионы томов, накоплена колоссальная сумма знаний.

Чтобы хоть каким-то образом систематизировать этот громадный материал, необходимо для начала определить единый принцип структурирования. Представляется, что первый вывод, который можно сделать из обобщения опыта осмысления людьми феноменов жизни и смерти звучит так: в жизни человека смерть не лишена смысла, не является случайностью, а есть условие жизни.

У древнегреческого философа Гераклита есть загадочная фраза: «Бессмертные смертны, смертные бессмертны». Иногда переводят по другому: «Боги смертны, люди бессмертны, одни живут за счет смерти других, умирают за счет жизни других» (5). На первый взгляд звучит непонятно и двусмысленно; действительно, одно из прозваний Гераклита в истории - Гераклит Темный.

Но посмотрим глубже. Усваивая через культуру общечеловеческий коллективный опыт, человек становится способным охватывать все бытие, вбирать в пространство своего мышления Космос, Вселенную, Универсум. Но, осознавая себя в их масштабах, он неизбежно приходит к пониманию факта своей ничтожности перед лицом непоколебимой устойчивости бытия: он, человек, исчезнет, а мир будет продолжаться. «Человек смертен, бытие вечно». Временность, конечность, ограниченность, локальность, частичность и т.д. человека, существующего в масштабах целостного Бытия - это закон, на подчинение которому обречен человек как составная часть мира - мыслящая, но все же часть, «Человек - мыслящий тростник», - сказал Блез Паскаль, французский мыслитель XVII века.

Следовательно, надо ответить на вопрос о смысле этой конечности, этой частичности. Смысл конечности (или, что то же самое, смертности) всего сущего прежде всего заключается в том, чтобы бесконечное и безграничное (целое, космос, Универсум) могло существовать и развиваться. Если бы все существующие в мире предметы и явления как части целого обладали бы бесконечной продолжительностью существования, то это закрыло бы всякую возможность дальнейшего развития, совершенствования целого. И бытие, Универсум исчезли бы. Чтобы этого не произошло, каждая из локальностей, составляющих целое, должна, отыграв свою роль, исчезнуть, уступив свое место новым локальностям.

Итак, только через конечность своих составных частей возможно существование и развитие бытия в целом.

Это важный вывод, к которому мыслители пришли еще в древности. Такой взгляд присущ в частности всей философии Древнего Востока.

Однако, принять его как ведущий закон для человека было бы унизительно, поскольку, во-первых, означало бы пассивное согласие со всем, что происходит в мире жестокого и несправедливого (в том числе, скажем, раннюю и случайную смерть) в качестве должного и законного. А, во-вторых, такой фатализм неприемлем для человека, поскольку уподобляет поколения живших на Земле людей циркулирующей биомассе животных видов.

Поэтому мыслящий человеческий разум издавна пытался найти выход из фатальной обреченности человека на смерть, двигаясь по линии определения специфики, уникальности человеческого существования в мире. Благодаря человеку в мире возникает нечто принципиально новое: если все животные замкнуты в пределах своего вида, то человек, благодаря культуре и разуму, преодолевает свою локальность и становится универсальным существом. Универсальность – вот что определяет специфику «человека разумного». «Животное строит только сообразно мерке и потребности того вида, к которому оно принадлежит, тогда как человек умеет производить по меркам любого вида, и всюду он умеет прилагать к предмету присущую мерку» (6). А это придает смертности человека новый смысл, прерывая немую череду рождений и смертей животного развития.

Проследим логику становления этого смысла. Живет только смертное, ибо то, что не умирает, что не подвержено смерти, не может родиться, а следовательно, жить, т.е. существовать: «То, что не имеет смерти, не имеет и рождения» (7). А то из живого, которое живет в культуре и благодаря культуре способно выходить за пределы своей непосредственности и даже охватывать целое в его пределе (пусть сначала даже чисто теоретически), становится способным и преодолевать свою частичность, т.е. смертность, способным быть в чем-то целым, т.е. бессмертным. Поэтому «смертные бессмертны», как говорит Гераклит. А «бессмертные смертны», ибо бессмертие означает нерождение, отсутствие рождения, т.е. несуществование - смерть. Бессмертные боги на деле смертны, ибо будучи бессмертными, никогда не рождались. Их просто нет.

Смысл существования живого может быть определен только через его конечность, т.е. смертность; смерть - условие существования живого. То же относится и к человеку как проявлению живого. Специфика же, уникальность человека в том, что он способен находить, отыскивать этот смысл в жизни и смерти, делая этот смысл условием своего осуществления.

Мышление о смерти - необходимое условие общечеловеческой культуры, а в медицине эта тема является одной из основных.