5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Юсупова_Ш_Қ_2019

запущенные случаи заболевания) без своевременно назначенной и правильно подобранной заместительной медикаментозной терапии может привести к развитию гипотиреоидной, или микседематозной комы.

Патогенез врожденного первичного гипотиреоза.

Недостаточность тиреоидных гормонов (гипотироксинемия) приводит к развитию метаболических нарушений, снижению скорости окислительных процессов и активности ферментных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена.

Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма.

Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно

впервые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижает накопление липидов и гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов в проводящих путях мозга.

Необратимость повреждения центральной нервной системы при врожденном гипотиреозе без лечения связана, вероятно, с особенностями развития головного мозга новорожденного. Наиболее быстро мозг растет в первые 6 месяцев жизни. Именно в период быстрого роста и активного нейрогенеза мозг оказывается особенно чувствителен к неблагоприятным воздействиям, в том числе и к недостатку тироксина. Особая форма гипотериоза-транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаще всего встречается в регионах, эндемических по недостаткам йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить использование матерью во время беременности тиреостатических (и других) препаратов,приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных. Описана транплацентарная передача материнских блокирующих антител к рецептору ТТГ. Поэтому тиреоидная недостаточность

вкритический период наиболее быстрого роста мозга задерживает его созревание, приводя к необратимой психической отсталости.

Клинические проявления гипотиреоза

Клинические проявления гипотиреоза складываются из следующих основных синдромов.

Обменно-гипотермический синдром

171

Для больных гипотиреозом типично постоянное чувство зябкости, снижение температуры тела, гиперлипопротеидемия (повышается уровень холестерина и триглицеридов), умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды).

Трофические нарушения кожи и ее придатков.

Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерны микседематозный плотный отек лица и

Больной с врожденнем гипотиреозом конечностей, большие губы и язык с от-

печатками зубов по латеральным краям, «старообразное лицо» с огрубевшими чертами. Кожа толстая, сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком, не собирается в складки, на локтях шелушится. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленнорастут. Может наблюдаться тотальная алопеция. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью.

Поражение нервной системы и органов чувств.

Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерны заторможенность, сонливость, снижение памяти, гипомимия. К симптомам поражения периферической нервной системы относятся парестезии, замедление сухожильных рефлексов.

Выявляется также дисфункция органов чувств: нарушения слуха (отек слуховых труб и среднего уха), обоняния (из-за набухания слизистой оболочки носа). Отмечается затруднение носового дыхания. Голос больных становится низким и грубым (из-за отека и утолщения голосовых связок).

Поражение сердечно-сосудистой системы.

Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов, а также с развитием дистрофических изменений в миокарде. Характерны

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца. Для гипотиреоза типично пониженное артериальное давление со снижением пульсового.

Характерными изменениями на ЭКГ являются синусовая брадикардия, а также снижение вольтажа зубцов. Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST, снижение, двухфазность или инверсия зубца T. Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Одним из характерных симптомов длительного декомпенсированного гипотиреоза является наличие жидкости в перикарде (выявляется у 30—80% больных). Объем перикардиального выпота может быть различным: от минимального, выявляемого лишь при УЗИ, до выраженного, приводящего к кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Свойственная гипотиреозу гиперлипидемия может способствовать ускорению атерогенеза и развитию ишемической болезни сердца.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Характерны запоры, дискинезия желчевыводящих путей, снижение аппетита. Часто развивается аутоиммунный гастрит.

Нарушения кроветворения (анемический синдром)

Одним из характерных проявлений гипотиреоза следует считать нарушения кроветворения. В настоящее время установлено, что дефицит тиреоидных гормонов приводит к качественным и количественным нарушениям эритропоэза, которые вызваны как собственно дефицитом тиреоидных гормонов, так и снижением образования эритропоэтинов. Кроме того, при гипотиреозе нередко наблюдаются В12-дефицитная и железодефицитная анемия.

Помимо нарушений эритропоэза для гипотиреоза характерны нарушения функции тромбоцитов: их адгезивно-агрегационная функция снижается, хотя количество остается в нормальных пределах.

Нарушение работы почек.

При гипотиреозе часто наблюдается снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, возможно появление небольшой протеинурии.

Дисфункция репродуктивной системы.

При декомпенсированном гипотиреозе отмечается задержка полового созревания. У девочек возможны нарушения менструального цикла по типу олигопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы. В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и обусловлены повышенным уровнем

173

пролактина (синдром гиперпролактинемического гипогонадизма, или синдром персистирующей галактореи—аменореи). Наличие этого синдрома у больных с первичным гипотиреозом известно, как синдром Ван-Вика-Хеннес-Росса.

Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе связана с действием гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), синтез которого в условиях дефицита гормонов ЩЖ многократно возрастает по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ способен стимулировать секрецию не только ТТГ, но и пролактина. Кроме того, развитию гиперпролактинемии при гипотиреозе способствует дефицит дофамина — основного гипоталамического ингибитора секреции пролактина.

Гиперпролактинемия приводит к нарушениям цикличности выброса ЛГ и рецепции гонадотропинов в гонадах. Длительно существующая гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза яичников.

Синдром Ван-Вика—Громбаха (J.VanWyk и M. Grumbach) — вариант преждевременного полового созревания (ППР) у детей с первичным декомпенсированным гипотиреозом. У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, иногда с лактореей, появление

менархе. Лобковое и аксиллярное оволосение нехарактерны. У всех больных выявляются высокие уровни ТТГ и пролактина, уровни ЛГ и ФСГ увеличены умеренно. При УЗИ малого таза очень часто визуализируются кистозноизмененные яичники.

Мужской вариант этого симптомокомплекса характеризуется макроорхизмом при отсутствии или слабой выраженности симптомов андрогенизации. У больных с макроорхизмом на фоне гипотиреоза значительно повышены уровни ТТГ, пролактина и гонадотропных гормонов. Однако уровень тестостерона, как правило, не превышает допубертатных значений.

Поражение костно-мышечной системы.

Для гипотиреоза типично резкое (в 2—3 раза) замедление процессов костного ремоделирования: угнетается как костная резорбция, так и костное образование. У детей с гипотиреозом в отсутствие лечения отмечается задержка дифференцировки костной ткани.

При гипотиреозе могут развиваться миопатии — как с гипертрофией мышц, так и с их атрофией.

Особенности течения врожденного гипотиреоза в различном возрасте . Давно замечено, что клинические проявления и течение гипотиреоза существенно различаются у лиц разного возраста.

В детском возрасте клиника гипотиреоза также зависит от возраста ребенка и

174

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

времени начала заместительной терапии. Типичная клиническая картина ВГ у новорожденных и детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10—15% случаев (B).

Симптоматика ВГ у новорожденных и грудных детей ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами:

•переношенная беременность (более 40 нед);

•большая масса тела при рождении (более 3500 г);

•отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;

•локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;

•признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;

•низкий, грубый голос при плаче, крике;

•позднее отхождение мекония;

•позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;

•затянувшаяся желтуха.

Для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных педиатрами, неонатологами и эндокринологами используется шкала Апгар, помогающая выявить ВГ в ранние сроки.

Таблица.11.Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотиреоза у

новорожденных

Клинический признак	Количество баллов
Пупочная грыжа	2
Отечное лицо	2
Запоры	2
Женский пол	1
Бледность, гипотермия кожи	1
Увеличенный язык	1
Мышечная гипотония	1
Желтуха дольше 3 недель	1
Шелушение и сухость кожи	1
Открытый задний родничок	1
Беременность длилась более 40	1
Масса тела при рождении более 3500	1

175

При сумме баллов более 5 следует заподозрить врожденный гипотиреоз. Позднее, в возрасте 3—4 месяцев, наблюдаются следующие симптомы:

•сниженный аппетит, затруднения при глотании;

•плохая прибавка в весе;

•метеоризм, запоры;

•сухость, бледность, шелушение кожных покровов;

•гипотермия (холодные кисти, стопы);

•ломкие, сухие, тусклые волосы;

•мышечная гипотония.

Клиническая картина первичного ВГ у детей старшего возраста

• У детей более старшего возраста (после 5—6 месяцев) клинические проявления гипотиреоза сходны с проявлениями у взрослых.

•При отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития.

•В своем психомоторном развитии ребенок с тяжелым гипотиреозом значительно отстает от здоровых сверстников и в возрасте 1 года сходен с новорожденным. Отстает развитие моторики: дети вялы, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства при мокрой пеленке, голоде; не интересуются игрушками; поздно начинают сидеть, ходить.

•Кожные покровы сухие, желтоватые, шелушатся из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, имеют «мраморный» рисунок, холодные на ощупь. Волосы ломкие сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея волосистой части головы, лба, век. Ногти ломкие, с трещинами. Отмечается медленный рост волос и ногтей.

•Характерен комплекс респираторных симптомов: затрудненное носовое дыхание, стридор; цианоз носогубного треугольника; низкий, грубый голос; частые простудные заболевания.

•Выражены адинамия, гипотония мышц: выпуклый живот с пупочной грыжей, расхождение прямых мышц живота; осанка с поясничным лордозом, выступающими ягодицами и полусогнутыми коленями; частые запоры, метеоризм.

•Для детей с гипотиреозом характерны выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (< -2,0 SDS) от средней по популяции для данного хронологического возраста и пола), постнатальное отставание в росте, прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хронологическом возрасте > 1 года) для данного хронологического возраста и пола. Методика оценки

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

линейного роста представлена в клинических рекомендациях по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков.

• Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений; см. клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков). При значительном отставании костного созревания, оценивая пропорциональность телосложения, необходимо учитывать костный возраст ребенка.

Характерны недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа; широкая запавшая переносица, гиперте-лоризм; позднее закрытие большого и малого родничков; позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.

При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, отмечаются брадикардия (в первые месяцы жизни ЧСС может быть нормальной), функциональный шум; границы сердца расширены; артериальное давление снижено, пульсовое давление уменьшено.

Отмечается задержка полового созревания. Транзиторный гипотиреоз новорожденных

Транзиторный гипотиреоз новорожденных — это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Оно значительно увеличивает степень риска для новорожденных, что в дальнейшем (на поликлиническом этапе) требует пристального наблюдения для подтверждения или снятия диагноза.

Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы в постнатальном периоде. Данное состояние чаще всего встречается в следующих случаях:

•дефицит или избыток йода у матери (риск развития транзиторного гипотиреоза выше у недоношенных детей и маловесных новорожденных);

•дети, рожденные от матерей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (возможная трансплацентарная передача антител, блокирующих рецептор к ТТГ);

дети, матери которых получали во время беременности большие дозы

антитиреоидных средств по поводу болезни Грейвса, — у таких детей, как правило, при рождении имеется зоб, который имеет тенденцию к уменьшению.

4. Вторичный врожденный гипотиреоз чаще бывает спорадическим,

хотя описаны случаи семейного гипофизарного гипотиреоза. Как правило, вторичный врожденный гипотиреоз обусловлен пороками развития головного

177

мозга (голопрозэнцефалией, септооптической дисплазией). Вторичный врожденный гипотиреоз встречается преимущественно у девочек и чаще выявляется у детей, родившихся от несовершеннолетних матерей.

В. Пренатальная диагностика. Результаты определения общего T4, общего T3, свободного T4, реверсивного T3 и ТТГ в околоплодных водах (полученных при амниоцентезе) совершенно не отражают функцию щитовидной железы матери и плода и не позволяют судить о функции щитовидной железы у будущего ребенка. Напротив, кордоцентез и определение уровней гормонов в пуповинной крови позволяют диагностировать

гипотиреоз у плода. Первичный гипотиреоз

1.Дисгенезия щитовидной железы обусловливает 80—90% случаев первичного врожденного гипотиреоза. Чаще всего (две трети случаев) встречается эктопическое расположение железы, реже — гипоплазия или аплазия. Хотя все случаи дисгенезии щитовидной железы спорадические, предполагают, что дисгенезия может быть следствием аутоиммунного тиреоидита у плода. Эта гипотеза подтверждается наличием цитотоксических антитиреоидных антител в сыворотке новорожденных с первичным гипотиреозом.

2.Генетические дефекты синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов выявляются у 5—10% новорожденных с гипотиреозом. Наследование аутосомно-рецессивное.

а. Дефекты рецепторов ТТГ на тироцитах встречаются редко. Еще реже сами рецепторы ТТГ нормальны, но после связывания ТТГ с рецептором аденилатциклаза не активируется (пострецепторный дефект).

б. Нарушение транспорта йода также встречается нечасто. Этот дефект обусловлен неспособностью йодидного насоса тироцитов захватывать йодид из крови, переносить эти анионы через мембрану и концентрировать в цитоплазме.

в. Недостаточность йодидпероксидазы — самый частый дефект синтеза тиреоидных гормонов. Из-за недостаточности йодидпероксидазы йодид не окисляется до нейтрального йода, йод не связывается с остатками тирозина в тиреоглобулине и потому не образуются предшественники тиреоидных гормонов — монойодтирозин и дийодтирозин. Может также нарушаться образование T4 (конденсация двух молекул дийодтирозина) или T3 (конденсация монойодтирозина и дийодтирозина).

г. Дефекты тиреоглобулина или гидролиза тиреоглобулина

(встречаются	редко).	Структурные	дефекты	тиреоглобулина	или
		178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

недостаточность протеаз, гидролизующих тиреоглобулин, нарушают отщепление T4 и T3 от молекулы тиреоглобулина и их поступление в кровь.

д. Недостаточность 5'-дейодиназы (встречается редко). Нарушение дейодирования монойодтирозина и дийодтирозина в тироцитах препятствует повторному использованию йода щитовидной железой.

3.Лечение радиоактивным йодом. Если диффузный токсический зоб или рак щитовидной железы у беременной лечат 131I, то начиная с 8—10-

йнедели беременности 131I проходит через плаценту, поглощается щитовидной железой плода и разрушает ее. 131I может вызывать и другие заболевания плода, в частности — стеноз трахеи и гипопаратиреоз.

4.Гипотиреоз и нефротический синдром. Известны случаи сочетания врожденного гипотиреоза с нефротическим синдромом. Гипотиреоз может быть обусловлен потерями йодида и йодтирозинов с мочой на фоне недостаточного питания и недостаточного потребления йода.

Преходящий первичный гипотиреоз

1.Лечение антитиреоидными средствами. Тионамиды, применяемые для лечения диффузного токсического зоба у беременной, проходят через плаценту и блокируют синтез тиреоидных гормонов у плода. Гипотиреоз у новорожденного наблюдается даже при приеме матерью низких доз

пропилтиоурацила (200—400 мг/сут). Поскольку тионамиды быстро метаболизируются и выводятся из организма, гипотиреоз проходит через 1— 2 нед после рождения.

2. Дефицит йода у матери — самая частая причина гипотиреоза у новорожденных в районах с недостатком йода в воде и пище, где встречается эндемический зоб. Главными районами эндемии зоба считаются Китай, Африка и страны, расположенные на юге Тихого океана. Районы с недостатком йода в воде и пище есть и в Европе. Если ребенок не получает достаточного количества йода с пищей, гипотиреоз сохраняется и может привести к кретинизму — необратимым нарушениям физического и психического развития. Различают две клинические формы эндемического кретинизма:

а. Неврологическая форма кретинизма: задержка психического развития; атаксия, нарушения походки, пирамидные симптомы; нарушения слуха и речи вплоть до глухонемоты; задержка роста наблюдается не всегда;

клинические признаки гипотиреоза отсутствуют или слабо выражены.

б. Гипотиреоидная форма кретинизма: задержка психического развития,

неврологические расстройства; задержка роста; зоб, клинические признаки гипотиреоза. Различия форм кретинизма, по-видимому, определяются длительностью и тяжестью постнатального гипотиреоза.

179

3.Избыток йода, попавший в организм плода или новорожденного, может вызвать преходящий гипотиреоз (феномен Вольфа—Чайкова). Возможные причины: передозировка йодсодержащих препаратов при лечении беременной, амниография с йодсодержащими контрастными веществами, обработка шейки матки йодсодержащими антисептиками (например, при преждевременном разрыве плодных оболочек), прижигание культи пуповины йодсодержащими антисептиками. Риск преходящего гипотиреоза, вызванного дефицитом или избытком йода, выше у недоношенных и маловесных новорожденных.

4.Тиреоблокирующие антитела у матери. Описано несколько случаев семейного преходящего гипотиреоза новорожденных, обусловленных трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих антител. Во всех этих случаях у беременных имелся хронический лимфоцитарный тиреоидит или иной аутоиммунный тиреоидит неясной этиологии. У новорожденных уровень общего T4 был снижен, а уровень ТТГ повышен; при сцинтиграфии щитовидной железы в некоторых случаях находили аплазию. После исчезновения тиреоблокирующих антител из сыворотки ребенка щитовидная железа начинала расти и функционировать. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы в анамнезе матери или случаи врожденного гипотиреоза у нескольких детей в одной семье служат показанием для определения тиреоблокирующих антител у матери и новорожденного. Если тиреоблокирующие антитела обнаружены у новорожденного, проводят заместительную терапию левотироксином. Терапию прекращают после исчезновения тиреоблокирующих антител и восстановления функции щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз. На долю вторичного гипотиреоза приходится примерно 5% случаев гипотиреоза у новорожденных. Вторичный гипотиреоз, обусловленный гипоталамическими нарушениями (дефицитом тиролиберина), как правило, сопровождается дефицитом не только ТТГ, но и других гормонов аденогипофиза.

1.Пороки развития головного мозга и черепа, сопровождающиеся гипопитуитаризмом, — самая частая причина врожденного дефицита ТТГ. К таким порокам относятся септооптическая дисплазия, гипоплазия зрительного нерва, расщелина неба, расщелина губы.

2. Разрыв ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии.

Довольно давно была замечена связь между врожденным гипопитуитаризмом и родовой травмой или асфиксией. Современные методы визуализации (КТ, МРТ) показывают, что при родовой травме или асфиксии иногда происходит разрыв или отрыв ножки гипофиза.

180

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/