5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

для II—III стадий ДВС-синдрома. Выявляется значительное (прак­ тически в 2 раза) увеличение количества фибриногена.

Т а б л и ц а 17. 1.1 Показатели гемостаза артериальной и венозной крови в контрольной

группе	(I) и у	больных с		РДСВ 2—3 стадии (II),		М ± m
				Обследуемые группы
Исследуемые	параметры
			1(п =12)		П (п=7)
			в вене	в артерии	в вене	1 в артерии
1. Bp. агрег. тр/цитов с		13,0±0,7		14,5±2	18+1,0*	17+1,2*
АДФ, с
2. Bp. сверт. по Ли-Уайту,		7,5±1,4		6,7±0,9	10,7±2,9*	7,9±0,7*
мин
3. АКТ, с		10,2+1,4		9,8±0,8	12,8+3,1	11,5+1,8
4. ПТИ, %		107,0+6,6		107,1±7,8	100±6,0	97±10,0
5. Кол-во фибриногена,		2,7±0,2		2,6±0,2	5,2±0,9*	5,6±0,9*
г/л
6. РКМФ, мкг/мл		4,6±0,8		3,5±1,0	25±2*	26+1,6*
7. Спонтанный фибрино­		20,7±2,6		21,1±3,4	28±8*	16±2,0 *,**
лиз, %
8. Активность АТ-Ш, %		95,4±9,6		91,4±12,8	62+10*	46+5,6*,**
9. Толер. к гепарину, мин		13,5±3,4		13,5+3,5	11+3,0	12±3,0

П р и м е ч а н и е : * — достоверность различия показателей по сравнению с I группой, р<0,05; ** — достоверность различия венозных и артериальных показателей, р < 0,05.

При рассмотрении	артерио-венозной разницы обнаружено,
что в 1-й стадии РДС	артерио-венозная разница показателей ко-

агуляционного гемостаза и фибринолиза нивелировалась, а во 2 и 3-й стадиях принимала обратный знак. Так, время свертыва­ ния по Ли-Уайту в артериальной крови укорачивалось до 7,9 ± 0,7 мин, по сравнению с венозной (10,7 ± 2,9 мин). Изменения ПТИ носили разнонаправленный характер. Концентрация фибриноге­ на после прохождения крови через легкие возрастала с 5,2 ± 0,9 г/л до 5,6 ± 0,9 г/л. Количество продуктов паракоагуляции (РКМФ) или не менялось, или увеличивалось после прохождения через легкие. Спонтанный фибринолиз был ниже в артериальной крови (16 ± 2%) по сравнению с венозной (28 ± 8%), р<0,05. При ис-

350

следовании нами антикоагулянтной системы у больных с РДСВ выявлено снижение активности антитромбина-Ш в артериальной крови до критических значений — 46,3±5,6%, что ниже уровня активности этого антикоагулянта в вене — 62,5+10,1% (р<0,05) и в 2 раза ниже физиологических значений.

Полученные данные свидетельствуют о потере легкими спо­ собности коррегировать нарушения коагуляционной, фибринолитической и антикоагулянтной системы при РДС. На фоне прогрессирования ДВС-синдрома они перестают выполнять свои ме­ таболические функции, и сами становятся дополнительным источником кофакторов свертывания, продуктов коагуляции и фибринолиза. Причем, нарушения метаболической функции лег­ ких выявлялись уже в I — II стадиях заболевания и были тесно связаны со степенью нарушения газообменных функций, что согласуется с литературными данными. Ранняя диагностика (I — II стадии РДС) и своевременное проведение комплексной тера­ пии оказывает решающее значение на исход заболевания. В более поздних стадиях (III—IV), как правило, развивается полиорган­ ная недостаточность и все проводимые лечебные мероприятия оказываются малоэффективными.

17.2.Клиническая патофизиология РДС

Воснове морфопатогенеза РДС лежат, согласно В. Ю. Ша­ нину (1998):

— активация	эндотелиальных	клеток легочных микрососудов
с ростом их адгезивной способности;
— повышение	проницаемости	стенки микрососудов легких;

—рост экспрессии тромбогенного потенциала эндотелиоцитов, вызывающий микротромбоз, распространенный в пределах всей легочной паренхимы;

—адгезия активированных нейтрофилов к активированным легочным эндотелиоцитам (синдром краевого стояния лейкоци­ тов) как инициирующий момент острого воспаления, лишен­ ного биологической цели.

В развитии РДС выделяют несколько стадий:

/ стадия — повреждение эндотелия.

При различных критических состояниях (шок, эндотоксинемия, ДВС-синдром) происходит нарушение микроциркуляции в легких, повышение концентрации биологически-активных ве­ ществ, с развитием массивного диффузного повреждения эндо­ телия и базальной мембраны капилляров легких и увеличением проницаемости сосудистой стенки.

351

Повреждающими факторами могут быть:

—метаболиты арахидоновой кислоты — тромбоксан, лейкотриены, простагландины, обладающие мощным вазо- и бронхоактивным действием, а также способностью изменять агрегационную активность тромбоцитов; при разрушении клеточных мем­ бран усиливается их образование и снижается инактивация на фоне повреждения ферментных систем легких;

—биогенные амины (гистамин, серотонин, брадикинин, анги- отензин-Н), активные пептиды (вазоактивный интестинальный пептид, спазмогенный легочный пептид, субстанция Р), лимфокины, протеолитические ферменты (эластаза, коллагеназа), проду­ кт распада лейкоцитов (лизосомальные энзимы), а также нормаль­ ные метаболиты, накопившиеся в избыточном количестве и по­ ступившие в легочный кровоток на фоне феномена реперфузии;

—эндотоксины, токсины микроорганизмов и цитокины (интер- лейкин-1, -6, фактор некроза опухоли и другие) при сепсисе; при септическом шоке первично под влиянием эндотоксина ак­ тивируются нейтрофилы, являясь источником кислородных ради­ калов и гидролитических ферментов, которые вызывают поврежде­ ние и гибель эндотелиальных и эпителиальных клеток;

—фибрин, продукты паракоагуляции, микроагрегаты и микроэмболы, образовавшиеся при выбросе тканевого фактора (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, ДВС-синдром);

—компоненты системы комплимента, способствующие агре­ гации и секвестрации активных нейтрофилов; они выделяют протеолитические ферменты и токсичные свободные радикалы. Активированные тромбоциты вместе с нейтрофилами образуют микроагрегаты. Эти агрегаты нестойкие, и при восстановлении микроциркуляции в течение 1-2 суток возможно их разрушение.

Клинические проявления в этой стадии, как правило, отсут­ ствуют. Внутрилегочный шунт составляет 10—15%. Продолжитель­ ность стадии — до 6 часов. Может выявляться возрастание ЦВД и повышение давление в легочной артерии.

При анализе газов наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности при РДС является гипокапния, гипоксия нарас­ тает позже. Часто выявляется алкалоз, возможными причинами которого является гипервентиляция, переливание больших коли­ честв цитратной крови и введение бикарбоната при реанимаци­ онных мероприятиях.

IIстадия — интерстициальный отек.

В условиях повышения проницаемости эндотелия в интерстициальное пространство перемещается вода, электролиты, белки и форменные элементы крови даже без существенных изменений

352

гидростатического и коллоидно-осмотического давления. Эти на­ рушения усугубляются следующими факторами: гипопротеинемией на фоне гестоза или массивной кровопотери, массивной инфузионной терапией.

Перегрузка интерстициального пространства жидкостью ведет к снижению комплайнса легочной ткани (<50 мл/см вод. ст.) за счет набухания мукополисахаридов соединительной ткани. Интерстициальноый отек усиливается при нарушении лимфооттока, транссудат проникает в периальвеолярное пространство и далее — в периваскулярное и перибронхиальное.

Клиническая картина характеризуется появлением одышки (>20 в мин), тахикардии; аускультативно в легких выслушива­ ется жесткое дыхание, сухие хрипы; начинает снижаться р 0 2 (<50 мм рт. ст.) параллельно с развитием гипокапнии. Отмеча­ ется пониженная реакция на кислород: после дыхания чистым кислородом Ра02 не повышается.

Алкалоз, характерный для начальной стадии РДС купируется, но на фоне гипоксии развивается внутриклеточный метаболичес­ кий ацидоз. Легочный шунт возрастает до 20—25%.

На рентгенограмме легких отмечается усиление сосудистого компонента легочного рисунка за счет периваскулярного и перибронхиального скопления жидкости, переходящее в интерстициальный отек.

/77 стадия — повреждение клеток альвеолярного эпителия.

Вначале происходит повреждение клеток альвеолярного эпи­ телия, более чувствительных к гипоксии — пневмоцитов 1 поряд­ ка. Более устойчивые пневмоциты 2 порядка не разрушаются, а пролиферируют и частично замешают клетки 1 порядка. Наруша­ ется синтез сурфактанта в легких.

В клинике нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, гиперпноэ, тахикардия, цианоз, бронхиальное дыхание и влажные хрипы в легких. Мокрота скудная или вообще отсутствует, в отличие от «сердечного» отека легких. В этой стадии развивается респираторный и метаболический ацидоз, повышается РаС02.

Рентгенологическая картина характерна — на фоне интер­ стициального отека — очагоподобные тени («снежная буря»), затем более крупные очаговые и сливные затемнения, преиму­ щественно в задненижних отделах легких. Рентгенологические проявления РДС могут быть симметричными, или с преоблада­ нием на одной стороне.

IV стадия — альвеолярный отек.

При дальнейшем нарушении проницаемости транссудат про­ никает в альвеолы и затопляет их. Кроме воды отечная жидкость

353

содержит фибриноген, форменные элементы крови, разрушенные пневмоциты. Происходит формирование гиалиновых мембран.

Постепенно на фоне спадения альвеол нарастает истинный внутрилегочный шунт (сохраняется перфузия невентилируемых альвеол), проявляющийся гипоксемией и гиперкапнией. В то же время, в других участках легких за счет блокады микроциркуля­ ции нарушается перфузия функционирующих альвеол.

Под влиянием БАВ (гистамина, простагландина F2a) развива­ ется бронхоконстрикция, усиливающая гиповентиляцию.

Прогрессивно снижается комплайнс легочной ткани, умень­ шается альвеолярный объем и функциональная остаточная ем­ кость легких, нарастает артериальная гипоксемия.

Клиническая картина терминальной стадии определяется на­ растанием рефрактерной к кислороду артериальной гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза, сердечно-сосудистой недостаточ­ ности, а также присоединением полиорганной недостаточнос­ ти. Гипоксемия и нарушение метаболических функций легких обуславливают нарушение проницаемости мембран и развитие ряда порочных кругов. Развивается поражение почек, способ­ ствующее дополнительной задержке жидкости и шлаков, нару­ шение детоксикационной функции печени, токсическая миокардиопатия с усугублением органных нарушений микроцир­ куляции, токсическая энцефалопатия, ведущая к мозговым расстройствам и к стимуляции «нейрогенного» отека легких (С. П. Лысенков, Л. 3. Тель, 1996).

Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, или может быть картина «немого» легкого, когда дыхание не про­ водится совсем, особенно в задненижних отделах.

Рентгенологически терминальная стадия характеризуется ин­ тенсивным гомогенным затемнением легочной ткани в нижних и средних отделах, сливающимся с тенями сердца и диафрагмы. Воздушными остаются только верхушки легких.

При лабораторных исследованиях у больных с РДС выявляется гипопротеинемия, обусловленная выходом белка в интерстиций и способствующая развитию гиповолемии и сгущению крови с последующим усугублением нарушений микроциркуляции и де­ стабилизацией центральной гемодинамики. Нарушение функции пе­ чени проявляется нарастанием уровня билирубина и трансаминаз. Выявляется умеренный лейкоцитоз с легким сдвигом влево и от­ носительной лимфопенией. Снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов. Возрастает уровень «средних молекул».

Одним из наиболее информативных методов диагностики РДС являются методы определения объема внесосудистой жидкости

354

легких. Подробнее эти и другие лабораторные критерии представ­ лены в главе «Лабораторная диагностика эндотоксикоза».

Микроскопически определяется, что часть альвеол замещена гиалиновыми мембранами, содержащими фибрин, остатки кле­ точных элементов. Характерна мозаичная картина: отдельные уча­ стки легких воздушные, другие — отечные и коллабированные. В дальнейшем часто развивается вторичная пневмония.

Врезультате поражения эндотелия микрососудов легких разви­ вается не только интерстициальный отек, но и микроциркуляторные нарушения с развитием микротромбозов, ишемическими поражениями легочной паренхимы и последующей деструкцией. Наличие анаэробной микрофлоры на фоне альвеолярного отека, закрывающего доступ кислорода к интерстицию, и местной ише­ мии приводит к гангрене легкого.

Впоздних стадиях РДС могут преобладать пролиферативные про­ цессы: фибробласты мигрируют в заполненные экссудатом альвео­ лы и организуют его. В результате резкого снижения количества аль­ веол и капилляров развивается тяжелая дыхательная недостаточность.

17.3. Лечение респираторного дистресс-синдрома

Профилактика РДС заключается, в первую очередь, в устра­ нении этиологического фактора (септическое состояние, эмбо­ лия, ДВС-синдром), своевременной коррекции гиповолемии, улучшении реологии крови, при этом нельзя допускать развития гипергидратации. Кроме того, необходимо рациональное прове­ дение инфузионно-трансфузионной терапии: нельзя использовать цельную донорскую кровь более 3 суток хранения при риске раз­ вития ДВС-синдрома или РДС, необходимо применять микро­ фильтры при массивных гемотрансфузиях.

Больным с факторами риска развития РДС необходимо прове­ дение продленной ИВЛ до полного восстановления микроцирку­ ляции и адекватного спонтанного дыхания. Имеет значение ре­ жим оксигенации (не рекомендуется концентрация 02> 30%), ран­ няя активизация дыхательных движений больного.

С профилактической целью при высоком риске развития РДС (после массивных гемотрансфузий, шоковых состояний, экламп­ сии, продленной ИВЛ) рекомендуется проведение дыхательной гимнастики с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) в раннем послеоперационном периоде (с 1-х суток).

Для профилактики и лечения РДС в качестве стабилизаторов клеточных мембран применяются даларгин (не менее 10 мг в сут­ ки), простагландини Е} и Е2, блокаторы трансаминаз (антагонис-

355

ты Са~"~), унитиол, витамин Е (4—6 мл), лидокаин. Рекомендует­ ся применение больших доз глюкокортикоидов — 30 мг/кг преднизолона.

Эффективно раннее применение дезагрегантов и протекторов эндотелия (аспирина, индометацина, никотиновой кислоты, курантила, этамзилата); стимуляторов синтеза простациклина (курантила, папаверина, эуфиллина).

Важное значение имеет профилактика и терапия нарушений в системе гемостаза: во II стадии РДС назначают введение гепари­ на 10 тыс. ЕД с фибринолизином 30—60 тыс. ЕД дважды в сутки; в III стадии частоту введения увеличивают до 4—6 раз в сутки. Наи­ более эффективна постоянная внутривенная инфузия гепарина (от 1 тыс. ЕД в час под контролем свертывания), а также введение концентратов антитромбина-Ш.

С целью подавления процессов воспаления применяются ин­ гибиторы циклоксигеназы (аспирин, индометацин).

Основным моментом в лечении РДС остается обеспечение оп­

тимальной доставки кислорода.

Оксигенотерапия показана уже в первой стадии заболевания и проводится в режиме спонтанного дыхания с положительным дав­ лением в дыхательных путях (СДПД). Во второй стадии проведение СДПД сочетают с проведением дегидратации (лазикс) и ультра­ фильтрации крови.

В третьей стадии показанием для перевода на ИВЛ является:

—снижение ра02 ниже 8 кПа (< 60 мм рт. ст.) при Fi02 > или = 0,5;

—или ра02 < 100 мм рт. ст. при Fi02 = 1;

—или увеличение раС02 выше 6,7 кПа (50 мм рт. ст.);

—процент шунтирования крови больного > 15—20%.

Для определения степени шунтирования измеряют ра02 после дыхания чистым кислородом в течение 20 минут (при шунтирова­ нии даже подача чистого кислорода не улучшает оксигенацию кро­ ви). Максимальное насыщение крови кислородом после нагрузки при непораженных легких равно 673 мм Hg. На каждый 1% шун­ тирования ра02 снижается на 20 мм рт. ст. Если шунт составляет более 30%, развивается артериальная гипоксемия, рефрактерная к кислороду.

Традиционно в течение многих лет применялась механическая вентиляция с ПДКВ и большим дыхательным объемом (ДО) 10— 15 мл/кг массы тела. Однако, резкое снижение комплайнса легких при таком режиме вентиляции сопровождается высоким инспираторным давлением в дыхательных путях (Рвд) и риском баро­ травмы. В связи с этим хотелось бы выделить следующие моменты (К. Falke, 1998).

356

Согласно последним исследованиям, не только высокое Рвд (> 3035 мбар), но и сам по себе большой ДО может повреждать легкие (волюмотравма). Учитывая снижение общей емкости лег­ ких (ОЕЛ), Рвд, равное 30—35 мбар отражает гораздо меньший объем, чем в нормальных легких, и в этих условиях вентиляция больных с РДСВ идет с ДО < 5 мл/кг.

Учитывая риск баро- и волюмотравмы, а также неоднород­ ность поражения легких, когда участки уплотнения чередуются с нормальными вентилируемыми областями, предпочтительнее про­ ведение ИВЛ не по объему, а по давлению (pcCMV).

Наиболее безопасным и эффективным режимом вентиляции является pcCMV с инвертированным соотношением вдоха к вы­ доху (pcCMV-IRV или pcCMV-инверс), например 1:1 и 2:1.

Более современными режимами вентиляции являются ИВЛ с двухфазным положительным давлением (BIPAP) и вентиляция с ослаблением давления (APRV). Эти режимы, в отличие от pcCMV, позволяют больному дышать спонтанно.

Для предотвращения спадения альвеол рекомендуется самый низкий уровень ПДКВ (10—15 мбар), что предотвращает повреж­ дение легких и достаточно для предотвращения коллапса легкого.

В литературе обосновывается концепция «приемлемой гиперкапнии», состоящая в том, что увеличение РаС02 не является вред­ ным для большинства больных, но позволяет поддерживать опти­ мальные, щадящие режимы ИВЛ (ДО до 5—8 мл/кг), не повреж­ дающие легкие. Гиперкапния должна развиваться постепенно и противопоказана при:

—ишемической болезни сердца;

—тяжелой гипертензии;

—повышенном внутричерепном давлении.

Ограничением для выраженности гиперкапнии является уро­ вень рН.

Учитывая токсичность кислорода, его участие в повреждаю­ щем механизме реперфузии, содержание 02 во вдыхаемой смеси не должно быть, по возможности, не более 60%. Приемлемыми показателями оксигенации, исходя из этих соображений, следует считать Ра02 > 55 мм рт. ст. и Sat02 > 90% (в тяжелых случаях допустима Sat02 немного < 90%).

В остром периоде РДС отмечается улучшение газообмена у боль­ ных в положении на животе (раО, повышалось на 10 мм, что было связано со снижением шунта на 5 %).

Следующим ключевым моментом лечения РДС является де­ гидратация. При сохраненной функции почек может быть доста­ точным применение диуретиков (0,5—0,7 мг/кг лазикса). Умень­ шение отека легких улучшает комплайнс и газообмен. При прове-

357

дении дегидратационной терапии необходимо избегать развития внутрисосудистой гиповолемии: контролировать показатели гемо­ динамики, сердечного выброса, кислородного транспорта, потреб­ ления кислорода, лактата крови. В 3-й стадии РДСВ абсолютно показано применение гемодиализа с ультрафильтрацией, гемофильтрацией или плазмафереза.

Немаловажное условие успешной терапии — поддержание на дол­ жном уровне кислородной емкости крови, т.е. оптимальных показате­ лей НЬ. Однако необходимо помнить, что сама по себе массивная гемотрансфузия способна вызвать или усугубить явления РДС.

В последнее десятилетие в передовых медицинских центрах за рубежом при лечении РДС начали успешно использоваться такие сосудистоактивные вещества, как ингаляционные N0 и простациклин (J. J. Rouby, 1998).

Их эффект основан на нормализации вентиляционно-перфу- зионного соотношения (ВПС), нарушение которого является од­ ной из основных причин гипоксии при РДС. С одной стороны, имеется часть хорошо вентилируемой легочной ткани, где резко снижен или отсутствует капиллярный кровоток (альвеолярное мер­ твое пространство), с другой стороны, часть невентилируемых альвеол остается перфузируемыми, т.к. нарушен рефлекс легоч­ ной вазоконстрикции на гипоксию (ЛВГ), что еще больше увели­ чивает мертвое пространство.

Острая легочная гипертензия, наблюдаемая у пациентов с РДС, обусловлена в ранних стадиях заболевания рефлексом ЛВГ, воз­ действием таких медиаторов, как тромбоксана (ТхА2) и фактора активирующего тромбоциты (ФАТ), а в поздних стадиях «анато­ мической перестройкой сосудистой сети легких (мышечная гипер­ трофия, микротромбозы, фиброз и деструкция легочных сосудов). Назначение селективных легочных вазодилятаторов ингаляционно должно привести к уменьшению вентиляционно-перфузионных нарушений.

О. Stenqvist (1998) рекомендует следующие условия назначения N0:

1)Используется газовая смесь с первичной концентрацией N0 не более 1000 ррш. При использовании постоянной подачи N0 в дыхательный контур после вентилятора применяется смеси­ тельная камера с объемом чуть больше ДО, установленная ниже места подачи NO.

2)Подача NO, синхронизированная с вдохом, должна быть синхронизирована со скоростью потока вдыхаемой смеси.

3) Нужно избегать уровня NO выше 20 р р т .

4) При использовании концентраций выше 20 р р т использу­ ется известковый адсорбер для очистки от N 0 2 с последующим за ним фильтром, улавливающим известковую пыль.

358

5)Мониторинг концентрации NO/N0 2 является обязатель­ ным и осуществляется или хемолюминисцентным методом (ХЛ), измеряющим NO в контуре на вдохе, или электрохимической ячей­ кой питания (ЭХЯП), подключающейся на выдохе.

6)Важной мерой предосторожности, предупреждающей зна­ чительный подъем N0 в дыхательной смеси, является измерение концентрации 02 в Y-отрезке контура.

7) Должна быть в наличие система экстренной подачи N 0 , т.к. внезапное прекращение подачи N0 ведет к резкому ухудше­ нию артериальной оксигенации (ингаляция экзогенного NO по­ давляет выработку эндогенного N0 в легких).

При отсутствии соответствующего оборудования для ингаля­ ционного N0 возможно использование нитроглицерина (20 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы) внутривенно через дозатор с той же целью.

Другим селективным вазодилятатором, действующим при ин­ галяционном назначении в дозе от 2 до 10 нг/кг/мин, является аэрозоль простациклина, применяемый у новорожденных и взрос­ лых с РДС (J. J. Rouby, 1998).

Точную дозу простациклина трудно установить, т.к. только часть ингалируемого аэрозоля достигает альвеол. Установлено, что кон­ центрации простациклина выше 60 нг/кг/мин могут влиять на показатели системной гемодинамики и ухудшать артериальную оксигенацию.

Аэрозольный простациклин может также подавлять агрегационную способность тромбоцитов и вызывать бронхоконстрикцию. Последний из эффектов является вредным для пациентов с РДС.

J. J. Rouby (1998) также дает характеристику применения алмитрина в дозе от 2 до 4 мкг/кг/мин, назначаемого в сочетании с ингаляцией N0 и ингибиторами циклоксигеназы (аспирин, индометацин) для улучшения артериальной оксигенации за счет уси­ ления рефлекса ЛВГ.

Инфузионная программа при РДС.

Считается, что общий объем инфузии для больной массой 70 кг не должен превышать 2,0—2,5 л/сут.

Больные в критических состояниях, как правило, получают массивную инфузионную терапию различными крове- и плазмозаменителями, кристаллоидными препаратами, что в условиях повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембра­ ны может привести к усилению выхода жидкой части крови в интерстиций и альвеолы. При полной непроницаемости мембра­ ны так называемый коэффициент отражения белка равен 1,0, а при увеличении проницаемости он может снижаться до 0,5 и

359