5 курс / Госпитальная педиатрия / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

даже 0,3. На фоне развившейся гипопротеинемии и снижения он­ котического давления крови восполнение ОЦК коллоидами и аль­ бумином кажется вполне оправданным. Однако в условиях повы­ шенной проницаемости сосудистой стенки эти растворы «прова­ ливаются» в интерстиций, увлекая за собой жидкую часть крови.

Каким образом в такой ситуации построить инфузионную про­ грамму и каким препаратам следует отдать предпочтение? Реше­ ние этой задачи оказалось довольно сложным. В какой-то степени Г. А. Рябову с соавт. (1991) удалось решить ее и предложить прин­ ципиально новый подход к дифференцированному назначению инфузионных сред. В основу был положен коллоидно-гидростати­ ческий градиент — КГГ (разность гидростатического и коллоид­ но-осмотического давлений). Назначение коллоидных препара­ тов белков, декстранов, производных оксиэтилкрахмала способ­ но повысить гидростатическое давление в легочных капиллярах (за счет осмотического увеличения водной фракции капиллярно­ го объема крови). При снижении коэффициента осмотического отражения белка коллоидные препараты способны покидать со­ судистое русло и проникать в интерстиций легких.

Г. А. Рябов с соавт. (1991) предложил альбуминовый тест, по­ зволивший выделить 4 группы больных. Суть пробы заключается во введении 100 мл 20% раствора альбумина. До и после пробы у больного регистрировали гидростатическое и коллоидно-осмоти­ ческое давления, изменения центральной гемодинамики и газо­ обмена.

У больных с 1-м типом КОД закономерно повышалось, а у больных со 2-м типом, напротив, понижалось. Кроме того, в каждой группе были выделены еще по 2 подгруппы А и Б. У больных с 1Л типом проведение теста сопровождалось достовер­ ным увеличением КОД на 8,4%, адекватным объему инфузии уве­ личением легочного давления заклинивания (ЛДЗ) — на 1—3 мм Hg и тенденцией к повышению раО, на 10,1%. КГГ почти не изменялся с 11,4±1,5 до 11,8±1,7 мм Hg. Такую реакцию следует оценивать как благоприятную. Она была отмечена у 32% больных. Указанная динамика показателей свидетельствовала об улучше­ нии газообменной функции легких, что было, вероятно, связано с уменьшением отека интерстиция, несмотря на умеренное уве­ личение гидростатического давления.

При 1Б типе реакции на альбуминовую пробу (у 22,5% боль­ ных) КОД также повышался, но при этом значительно увеличи­ валось ЛДЗ — более чем на 11%. Такое увеличение грозило разви­ тием отека легких, так как повышение гидростатического давле­ ния в легочных капиллярах более чем на 7 мм Hg может сопровождаться задержкой жидкости в интерстиций. В этом случае

360

КГГ достигал критических значений 5,1+0,5мм Hg. Такая дина­ мика была обусловлена низкими компенсаторными возможнос­ тями миокарда, что требовало кардиотропной терапии (лучше дофамина и добутамина). Главный вывод состоит в том, что у больных с 1А и 1Б типами отсутствовала повышенная проницае­ мость легких для альбумина. В этом случае можно проводить тера­ пию как коллоидными, так и кристаллоидными препаратами.

Другая динамика наблюдалась у больных со 2-м типом. У пациен­ тов 2А подгруппы (19,4%) КОД после альбуминовой пробы умень­ шалось, а ЛДЗ возрастало на 2—3 мм Hg, однако ра02 после пробы не снижалось, и КГГ имел лишь тенденцию к уменьшению с 11,8±2,2 до 9,1 ±2,7 мм Hg. Надо полагать, что уменьшение КОД у этих боль­ ных обусловлено выходом альбумина и жидкости в интерстаций лег­ ких. В этом случае, однако, лимфоотток был достаточно интенсивен и предупреждал развитие отека легких. Компенсированный характер реакций подтверждает и отсутствие изменений ра02.

При 2Б типе реакции на альбумин (25,8%) отмечено досто­ верное снижение КОД на 6,5% и увеличение ЛДЗ на 5—6 мм Hg.

Относительной особенностью являлось и снижение ра02. КГГ	из­
менялось с 11,8± 1,9 до 8,1 ±1,9 мм Hg. Надо полагать, что в	этом

случае лимфодренаж становится несостоятельным, что приводит к отеку интерстициального пространства и появлению гипоксемии. Это является одним из основных аргументов отказа ряда ав­ торов (Staub, 1983) от применения коллоидных препаратов у больных с респираторным дистресс-синдромом и отдания пред­ почтения кристаллоидам.

Предложенная проба с альбумином позволяет определить ка­ чественный состав инфузионных растворов и исключить воз­ можность усиления отека легких. В этом смысле наиболее небла­ гоприятным является тип реакции 2Б. При нем коэффициент от­ ражения белка низок, что ведет к выходу белка и воды в интерстиций и усилению отека легких.

Вышеперечисленные проблемные моменты в отношении под­ бора параметров ИВЛ, проведении инфузионной и дегидратационной терапии при РДС свидетельствуют о сложности терапии данного состояния. В ряде случаев, несмотря на все возможные лечебные мероприятия, развившуюся гипоксемию не удается ку­ пировать. Обнадеживающие результаты в этом случае дает приме­ нение экстракорпоральной мембранной оксигенации. Подключение мембранных оксигенаторов позволяет восстановить газообмен, стабилизировать состояние больных. Однако заметной обратной динамики патологических изменений в легких при этом не отме­ чается. После окончания процедуры вновь прогрессируют воспа­ лительные и деструктивные процессы.

361

По мнению В. А. Воинова (1997), в данной ситуации экстра­ корпоральная мембранная оксигенация со скоростью 25—30% от минутного объема кровотока и продолжительностью до двух су­ ток дает возможность выиграть время и в это время провести бо­ лее активную детоксикацию — до трех сеансов гемосорбции в те­ чение суток. Такое сочетание позволяет добиться обратного раз­ вития органных поражений даже при крайне тяжелых стадиях РДС. Автор показывает, что еще более стабильный эффект дает после­ дующее применение плазмафереза с заменой удаленной ^плазмы больного на донорскую плазму, компоненты иммунной системы которой (антитела, иммуноглобулины, комплемент, опсонины) немедленно включатся в процессы элиминации патологических субстратов. При массивном плазмообмене происходит не только полное удаление всех патологических продуктов, но и восполне­ ние всех компонентов плазмы, белков, восстанавливающих онко­ тическое давление, адекватную гормонально-ферментативную активность, факторов свертывающей и противосвертывающей си­ стемы. Дополнение вышеуказанной терапии методами фотомоди­ фикации крови и окислительными методами (непрямого электро­ химического окисления путем включения в инфузионную тера­ пию 200—400 мл 0,06% раствора гипохлорита натрия), позволяет добиться более полного восстановления нарушенных иммунных механизмов.

Подобный подход в совокупности с респираторной терапией и комплексной интенсивной терапией позволяет в ряде случаев до­ биться успеха, хотя летальность при РДС остается весьма высокой.

Глава 18

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

В акушерстве поражение мозга, как правило, наблюдается у больных, перенесших тяжелые формы гестоза, эклампсию, или в постреанимационном периоде тяжелого геморрагического, сеп­ тического шока, других критических состояний.

Церебральный синдром развивается вследствие:

—структурных повреждений (при геморрагическом, ишемическом инсульте, абсцессе мозга);

—метаболических нарушений (в условиях гипоксии, гиперос­ мии, почечной, печеночной недостаточности, тяжелых электро­ литных нарушений);

—эндогенных интоксикаций (при сепсисе, перитоните). Клиника церебральных нарушений включает такие невроло­

гические симптомы, как парезы, судороги, нистагм, анизокорию, пирамидные и бульбарные знаки.

Общемозговая симптоматика определяется развитием отека мозга, проявляющегося нарушением сознания, аритмиями (как правило — брадикардией), патологическими ритмами дыхания, изменением картины на глазном дне — отеком соска зрительного нерва.

Тяжесть комы оценивается по шкале Глазго (см. главу «Поли­ органная недостаточность»).

Клиническая патофизиология отека мозга.

В литературе часто встречается термин «отек-набухание мозга». По мнению ряда авторов, эти два состояния — фазы одного про­ цесса. При отеке мозга жидкость поступает из плазмы крови в ре­ зультате повышения проницаемости ГЭБ и скапливается в меж­ клеточном секторе. Эта жидкость бедна белком, но по ионному соотношению близка к плазме. При набухании вода связывается

363

коллоидами клеток, и они увеличиваются в объеме — внутрикле­ точный отек. Первая форма получила еще название вазогенного отека, а вторая — цитотоксического (Devivo, Dogge, 1980).

По обширности процесса можно выделить местный отек (при кровоизлияниях в мозг, микротромбозах на фоне тяжелых форм гестоза) и генерализованный, охватывающий весь мозг (гипертензионная энцефалопатия, интоксикации, гиперкапния и ги­ поксия, постреанимационные состояния).

В патогенезе отека мозга ведущее значение приобретает нару­ шение проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) и мембран клеток мозга. Нарушение проницаемости может быть выз­

вано как экзогенным		агентом, так и эндогенным, образующимся
в самом	организме. В этом плане весьма активными агентами яв­
ляются	кинины и простагландины (А. П. Зильбер, 1984). Наруше­
ния обмена воды в мозге являются следствием недостаточности
разнообразных осморегулирующих энергозависимых клеточных
механизмов, в первую		очередь, K-Na-насоса. Результатом нару­

шения осморегуляции является повышение осмолярности мозга, что влечет за собой перемещение жидкости из сосудистого русла в межклеточный и внутриклеточный секторы. В свою очередь, по­ вышение осмолярности мозга продиктовано недостаточностью окислительных процессов, приводящих к образованию Н+- ионов, пирувата, лактата (Todd M.V., Picozzi P., CrocKapd H. A., 1986). В настоящее время установлено, что в процессе развития отека мозга принимает активное участие олигодендроглия, обеспечивающая транспортировку жидкости в тканях головного мозга (Luce, 1961). В последующем отек мозга вызывает повышение внутричерепно­ го давления, сдавление мелких церебральных сосудов и развитие вторичной ишемии нервной ткани.

Проведенные Э. Б. Сировским с соавт. (1990) многочисленные (более 3000) и разнообразные биохимические исследования у ней­ рохирургических больных с различной локализацией и выражен­ ностью отека мозга показали, что в патогенезе его играет роль и специфический гормональный фон, определяемый, в основном, такими гормонами, как вазопрессин, альдостерон, ренин, ангиотензин. Отек мозга и повышение внутричерепного давления яв­ ляются своеобразным стрессом, сопровождающимся выбросом АКТЕ из аденогипофиза с последующей стимуляцией функции коры надпочечников, повышением концентрации альдостерона. Кроме того, под действием симпат-адреналовой системы, кото­ рая также активируется при отеке мозга, происходит спазм сосу­ дов почек и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой сис­ темы. Другими словами, в организме больного с отеком мозга со­ здаются условия для задержки натрия, воды и потери калия. В

364

связи с этим, в остром периоде следует ограничиться от введения натрия, так как его достаточно и в депо организма, и в перелива­ емых плазмозаменителях, и в самой плазме, крови. Корреляцион­ ный и факторный анализ биохимических данных показал, что зависимость отека мозга от тех или иных биохимических факто­ ров в значительной степени связаны с уровнем поражения мозга. В то же время, ни одно, даже наиболее активное нейротропное био­ химическое соединение, не может быть названо в качестве обя­ зательного фактора развития отека мозга.

В генезе нарушений сосудистой проницаемости ГЭБ придается большое значение таким факторам, как низкое р02 в крови и тка­ ни мозга, увеличение концентрации водорода и углекислого газа (В. И. Салалыкин, А. И. Арутюнов, 1978). При острых воспалитель­ ных заболеваниях мозга, травме мозга или кровоизлияниях в мозг проницаемость ГЭБ настолько возрастает, что жидкая часть крови участвует в образовании отечной жидкости (Bakay, Lee, 1969).

Сегодня следует признать, что механизмы отека мозга остают­ ся до конца не выясненными (А. М. Гурвич, 1969). Примером мо­ жет служить наблюдаемый клиницистами феномен «третьего дня», когда спустя трое-четверо суток у больного с купированным оте­ ком мозга вновь нарастают его явления, появляется выраженная симптоматика, сопровождающаяся ухудшением состояния (А. Э. Маневич, В. И. Салалыкин, 1977). В патогенезе известного нейро­ хирургического «отека мозга 3-го дня» играют роль, по-видимо­ му, аутоиммунные процессы (А. Э. Маневич, А. А Потапов, 1976). В условиях нарушенного ГЭБ образуются антитела, которые, по­ падая из крови в ткань мозга, вызывают повреждение основных функций клетки, в том числе и осморегулирующих. Однако труд­ но объяснить, почему развитие отека мозга приходится на пер­ вые несколько суток после воздействия на мозг, в то время, как известно, что максимальное количество антител образуется зна­ чительно позже — на 14 — 21 сутки (В. И. Ратников, М. П. Бекер, 1980). Эта теория, по нашему мнению, хорошо объясняет так на­ зываемые отсроченные постреанимационные энцефалопатии.

Поражение центральной нервной системы может сопровож­ даться нарушением поведения, сознания, функций вегетативной нервной системы. Нарушения сознания могут быть от легкого со­ пора до глубокой комы.

Нарушения водно-солевого обмена при нейротоксикозе воз­ никают в результате гипервентиляции, которая является компен­ саторной реакцией на развитие метаболического ацидоза, возни­ кающего в результате нарушения периферического кровообраще­ ния и шунто-диффузионных изменений в легких. Обычно гипервентиляция наблюдается в первой фазе нейротоксикоза.

365

Кроме того, дополнительные потери возникают вследствие по­ вышения температуры (особенно при среднемозговой коме). По­ теря воды, с одной стороны, сопровождается образованием эн­ догенной (оксидационной) воды, которая на фоне повышенной проницаемости переходит в интерстициальное, а затем и во внут­ риклеточное пространство. Нарушение осморегулирующих меха­ низмов клетки, K-Na - насоса приводят к задержке воды в клетке и интерстиций и формированию отека-набухания мозга.

Терапия церебральных нарушений.

Лечение отека мозга сводится, в первую очередь, к ликвида­ ции гипоксии мозга, нормализации метаболизма мозговой тка­ ни и осморегулирующих систем мозга.

Сразу же следует обеспечить больному адекватную вентиля­ цию легких и газообмен. Это достигается либо различными спосо­ бами оксигенотерапии, либо переводом больного на ИВЛ с до­ бавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кис­ лорода (30—40%). При проведении ИВЛ предпочтение следует отдать гипервентиляции, при которой уменьшается кровенапол­ нение мозга, его объем и продукция ликвора. Правильнее прово­ дить ИВЛ под контролем рС02, добиваясь концентрации углекис­ лого газа в артериальной крови 30—33 мм Hg. Однако режим ги­ первентиляции следует применять недолго (несколько часов) в связи с тем, что гипокапния ухудшает отдачу гемоглобином кис­ лорода тканям и может усугубить тканевую гипоксию.

Интубация и проведение ИВЛ показано, если судорожная го­ товность при эклампсии сохраняется на фоне поверхностного нар­ коза (барбитуратами, ГОМК, наркотическими анальгетиками). В таких случаях показано введение недеполяризуюших миорелаксантов и перевод на ИВЛ.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев при экламп­ сии можно добиться восстановления сознания и перевода на спонтанное дыхание в течение 12—24 ч. Поэтому ошибочным яв­ ляется назначение больших доз бензодиазепинов, барбитуратов и наркотических анальгетиков, а также длительное проведение ИВЛ (до трех суток и более) без попыток уменьшения седации и оцен­ ки неврологического статуса больной. С другой стороны, ошибоч­ ной является тактика перевода на спонтанное дыхание при сохра­ няющейся судорожной готовности, нестабильной гемодинамике и в условиях массивной седативной терапии.

При артериальной гипертензии (она может возникать в ответ на повышение внутричерепного давления) показана нейро-веге- тативная блокада. Для ее проведения применяют: седуксен 20— 30 мг, дроперидол 5—10 мг, димедрол 10—20 мг, дипразин, нар-

366

котические анальгетики (морфин 10—20 мг), р-адреноблокаторы, а-адреноблокаторы, клофелин (0,00015 мг). При стойкой гипер­ тензии более эффективна ганглионарная блокада дробными доза­ ми пентамжа или бензогексония (12,5—25 мг), поддерживающая артериальное давление на уровне 90—100 мм Hg.

Стабилизация клеточных мембран достигается введением глю­

кокортикоидов (преднизолон 180—300 мг, дексаметазон 0,25 мг/кг). Для стимуляции собственной глюкокортикоидной функции надпочечников применяют кортикотропин (АКТГ), однако лечеб­ ный эффект кортикотропина проявляется, в отличие от глюко­ кортикоидов, при адекватной функции коры надпочечников. Препарат вводят внутримышечно от 10 до 30 ЕД в сутки.

Стабилизирующим эффектом обладают также антиоксиданти (токоферол 30% — 4—6 мл один раз в сутки), блокаторы Naканалов (новокаин, лидокаин 1—1,5 мг/кг), блокаторы Са-кана- лов (магния сульфат 25% по 5 мл 2—3 раза, антагонисты Са).

Для нормализации сосудистой проницаемости назначают ас­ корбиновую кислоту (500 мг), этамзилат (500—750 мг), троксевазин 10 мл, эссенциале 30 мл, рибоксин 20—30 мл в сутки.

С целью угнетения синтеза тромбоксана применяют аспизол 500 мг/сут, никотиновую кислоту 30 мг, компламин 300 мг/сут.

Для уменьшения мембранной проницаемости для воды и ионов все чаще используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, цалол, гордокс). Так, к примеру, контрикал, используемый в дозах 10000—30000 АтрЕ, введенных внутривенно капельно в течение 4 ч. либо одномоментно, тормозит активацию калликреин-кининовой системы. Уменьшать активность ее способны и салицилаты. Ингибито­ ры протеолитических ферментов можно вводить интралюмбально.

При наличии отека мозга и крови в спинномозговой жидко­ сти (после кровоизлияния) целесообразно введение преднизолона внутрилюмбально — 30—60 мг ежедневно или через день. Предни­ золон внутрилюмбально вводится медленно из одного шприца вместе с витамином В12 — 150 мкг.

Для снижения энергетических потребностей мозга использу­ ются бензодиазепины, морфин до 80 мг/сут, промедол 20—40 мг, даларгин 20—30 мг/сут. В литературе появились многочисленные данные о защитном действии барбитуратов (тиопентал натрия 2— 3 мг/кг/час) при отеке мозга. Целесообразно терапию начинать на ранних этапах отека.

Основным противосудорожным препаратом при лечении эк­ лампсии без ИВЛ является магния сульфат (5 г внутривенно для купирования судорожного приступа, затем 2 г/час внутривенно капельно). Он же обладает мембранопротекторным, диуретичес­ ким и гипотензивным действием.

367

С целью улучшения мозгового кровообращения и улучшения энер­ гетики клетки используют 2% раствор но-шпы 2—4 мл, 2,4% ра­ створ эуфиллина 5—10 мл, 2% раствор папаверина. К этим препа­ ратам можно отнести гамжалон (ГАМК). Одну ампулу вводят внут­ ривенно капельно на 300—400 мл 10% раствора глюкозы.

Для улучшения метаболизма клетки широко используется цитохром С — 10 мг в сочетании с тлютаминовой кислотой, пангаматом кальция (витамин В)5), а также витамином В6, глюкозо-калие- во-инсулиновой смесью.

При сохранной всасывающей функции кишечника можно на­ значить per os (зонд) гливенол, обладающий многочисленными положительными эффектами на микроциркуляторное русло, осо­ бенно на его венозную часть. Применяют его внутрь по 1 драже (200 мг) 3 раза в день. Максимальная концентрация в крови на­ блюдается уже через час.

Антигипоксическим действием обладают также такие препара­ ты как глютаминовая кислота (противопоказана при возбужде­ нии), цито-мак 35 мг, гутимин, феофитин, актовегин (до 2—8 г в сутки), пирацетам по 5 мл 3—4 раза в сутки.

Впоследнее время очень широко в качестве антигипоксанта используется оксибутират натрия. За счет способности тормозить активность дыхательно-ферментативных систем ткани и крови, антигипоксантным действием обладает гепарин.

Для снижения энергозатрат и профилактики отека мозга ис­ пользуется общая или кранио-церебральная гипотермия. Обычно снижают температуру до 31—33°С, так как известно, что сниже­ ние температуры на 1 градус вызывает уменьшение мозгового кровотока на 6,7% от исходного и снижение внутричерепного дав­ ления на 5,5% от исходной величины.

Впоследнее время в лечении отека мозга все большее значе­ ние приобретает гипербарическая оксигенация. Для этого использу­ ются различные барокамеры: «Оксибар-1», «Виккерс-3», «Ока» и др. Данный метод лечения позволяет разорвать порочный круг — первичная гипоксия — отек мозга — вторичная гипоксия.

Основным и ведущим звеном в комплексном лечении отека мозга является дегидратационная терапия. С этой целью применя­ ют ряд гипертонических растворов: 10% раствор хлорида кальиия,

10% раствор хлорида натрия, 25% раствор сульфата магния.

У больных с отеком мозга на фоне локального повреждения следует ограничить введение растворов глюкозы, поскольку в зоне отека или повреждения мозга повышается потребление глюкозы. В результате накопления лактата в эту зону дополнительно переме­ щается жидкость, усугубляя отек, и, спустя 2—3 часа после вве­ дения 10—20% раствора глюкозы, нарастают явления отека мозга.

368

В качестве дегидратационного средства также назначают эуфиллин. Кроме диуретического эффекта эуфиллин улучшает мозговое кровообращение.

Для лечения отека мозга широкое распространение получили салуретики, такие как фуросемид дробно до 200 мг. Его концентра­ ция удерживается в крови в течение 4 часов.

Применение осмодиуретиков при эклампсии противопоказано

(!), учитывая риск риск развития «rebound-феномена» (см. ниже), гиперосмолярной комы и неуправляемой артериальной гипертен­ зии с усугублением отека мозга.

Однако препараты этой группы могут применяться для купиро­ вания отека мозга на фоне гипоосмолярного состояния в постреа­ нимационном периоде, например, у больных с массивной кровопотерей. Наибольшее распространение получили мочевина, маннит, глицерин. Эти препараты значительно различаются между собой по фармакодинамике, физическим и биохимическим свойствам. Об­ щим для них является то, что они обладают способностью доста­ точно долго и мощно увеличивать осмотическое давление крови. Создаваемый осмотический градиент обеспечивает перемещение воды в сосудистое русло, увеличение ОЦК и диуреза. В механизме действия осмодиуретиков можно выделить несколько фаз.

В первую фазу происходит уменьшение объема тканевой жид­ кости, увеличение ОЦК. Уменьшение объема тканевой жидкости сопровождается и уменьшением общего объема мозга и снижени­ ем внутричерепной гипертензии.

Во второй фазе снижение ликворного давления прекращается («гипотензивное плато») в силу установившегося равновесия меж­ ду давлением крови в синусах и ликворным давлением. В данный момент, наряду с дегидратацией, идет продукция ликвора, но эти разнонаправленные процессы уравновешивают друг друга. Наряду с ними происходит стимуляция диуреза за счет того, что осмоляр­ ность первичной мочи становится высокой, и реабсорбция воды в связи с этим резко замедляется. Возникающий осмотический диу­ рез сопровождается выделением ионов натрия и калия.

Для большинства осмодиуретиков гематоэнцефалический ба­ рьер (ГЭБ) проницаем, поэтому после того, как концентрация препарата в крови станет ниже, чем в ткани мозга, направление движения жидкости изменится на противоположное, и наступит третья фаза. Объем тканевой жидкости начинает увеличиваться до тех пор, пока не наступит изоосмия, что характеризуется вы­ равниванием внутричерепных объемов. Однако в большинстве слу­ чаев возникает четвертая фаза, характеризующаяся дополнитель­ ным увеличением внутриклеточной жидкости. Это явление полу­ чило название феномена отдачи {rebound-феномен). Развитие его

369