Аллергенспецифическая иммунотерапия у детей с аллергическими заболеваниями

Арсеньева Н.А. НЦЗД (Москва)

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – является методом до сих пор не потерявшим своего практического значения в комплексе терапии у детей с аллергическими заболеваниями. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что АСИТ весьма эффективна при поллинозах и связанных с ними бронхиальной астме, аллергическом рините, конъюнктивите; а также в случаях инсектной аллергии. Сущность данного метода лечения заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к данному аллергену, т.е. специфическая гипосенсибилизация.

По настоящее время элиминационные мероприятия и АСИТ считаются единственными методами этиопатогенетической терапии, способными изменить естественный ход развития аллергического процесса и предупредить дальнейшее его прогрессирование. Эффекты АСИТ имеют более долгосрочный характер. АСИТ, проведенная при строгом учете всех противопоказаний и показаний, может уменьшить степень тяжести болезни, снизить потребность в использовании медикаментозных средств, предупредить нарастание тяжести болезни, предотвратить расширение спектра сенсибилизации к новым аллергенам.

АСИТ начинает свою историю с 1911 года, и на протяжении многих лет подвергается различным видоизменениям. Исходя из современных международных рекомендаций «Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases» (1998) можно полагать, что аллергенспецифическая иммунотерапия показана и эффективна при:

-поллинозе;

-аллергическом рините и/или аллергическом риноконъюнктивите;

-легкой форме атопической бронхиальной астмы;

-аллергических реакциях на яд перепончатокрылых в фазу ремиссии;

-лекарственнойаллергии(крайнередко,вслучаях,когдапрепаратжизненнонеобходим больному, например, инсулин при сахарном диабете);

-пищевой аллергии (когда исключение пищевого аллергена ведет к тяжелым последствиям, например, молоко у детей);

-эпидермальной аллергии (когда невозможно исключение контакта с животным,

всвязи с психологической ситуацией или изменением профессии);

-микогенной аллергии.

Современными показаниями для проведения АСИТ при атопических заболеваниях являются:

1.Невозможность полной элиминации причиннозначимых аллергенов из окружающей больного ребенка среды.

150

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Четкая связь обострений болезни с воздействием причиннозначимых аллергенов (пыльца растений, бытовые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, плесневые грибы).

3.Ограниченный спектр причиннозначимых аллергенов (не более 2-3-х).

4.Доказанный IgE-опосредованный механизм сенсибилизации (положительные кожные пробы и высокие уровни аллергенспецических IgE-антител). АСИТ проводится только пациентам, у которых диагноз аллергического заболевания подтвержден в течение двух лет наблюдения и более.

5.Сочетание бронхиальных и риноконъюнктивальных симптомов.

6.Легкая форма бронхиальной астмы, при показателях ОФВ1 не ниже 70% от должных величин после адекватной фармакотерапии (стойкая ремиссия).

7.Возраст от 3 до 50 лет.

Противопоказаниями к АСИТ являются:

1.Обострение бронхиальной астмы.

2.Лечение β2-блокаторами, включая топические формы.

3.Тяжелые психические расстройства.

4.Онкологические заболевания.

5.Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты.

6.Острые интеркуррентные и инфекционные заболевания.

7.Период проведения профилактических прививок и 1-2 месяца после их проведения.

8.Сопутствующие бронхиальной астме активный туберкулез, заболевания почек, печени в стадии декомпенсации, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания.

9.Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина).

10.Социальные факторы – высокая стоимость лечения и отказ родителей от данного метода.

11.Непереносимость лечения.

12.Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения

13.Тяжелое течение бронхиальной астмы с показателями ОФВ1 менее 70% от нормы несмотря на проводимую фармакотерапию и плохо поддающееся контролю с помощью фармакологических средств.

14.Возраст менее 3-х лет.

15.Участие в патогенезе заболевания неатопических механизмов.

16.Полисенсибилизация.

На протяжении всей истории существования клинической аллергологии для аллергенспецифической диагностики и лечения использовали преимущественно препараты, получаемые экстракцией водно-солевым раствором активных действующих начал из различного сырья (растительного и животного происхождения), при контакте с которыми возникают аллергические реакции и болезни. Такие вводносолевые экстракты, помимо аллергенных, содержат иные балластные компоненты, которые отражаются на качестве препарата. Поэтому аллергенные препараты подвергаются специальной очистке, методы которой непрерывно совершенствуются.

151

Важнейшаяпроблемакачествааллергенныхпрепаратов,нерешеннаядонастоящего времени, заключается в их стандартизации. В соответствии с требованиями Европейской Фармакопейной конвенции, позицией ВОЗ и Комитета по стандартизации аллергенов при Международном Союзе иммунологических обществ терапевтические вакцины для аллергических заболеваний стандартизируются по своей биологической активности (международные единицы – МЕ). С целью контроля качества лечебных аллергенов используются международные эталоны или внутренние рефе- ренс-препараты (in house reference – IHR). Стандартизация аллергенной активности основана на тестах in vitro, определяющих IgE ответ, и на тестах in vivo – кожные пробы с учетом гистаминового эквивалента.

Вмире широко распространены 2 системы стандартизации аллергенов:

-AU (Allergy Units – алергенные единицы), разработанная в лаборатории FDA (Food Drug Administration) в США и основанная на кожной реакции пациента in vivo, выраженной суммарным диаметром эритемы в мм, на внутрикожное титрование аллергеном;

-BU (Biological Units – биологические единицы), разработанная и применяемая

вЕвропе, позволяющая измерять дозу аллергена в биоэквивалентных единицах, которые рассчитываются по кожной реакции при prick-тестировании. 1000 BU/мл эквивалентны кожной реакции пациента на раствор гистамина в дозе 10 мг/мл.

Для дозирования лечебных доз применяют единицы NOON (объем АГ, который экстрагируют из 1 мкг пыльцы), общего (TNU) или белкового азота (PNU). 1 PNU равна 0,00001 мг белкового азота в 1 мл. Примерная эквивалентность: 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ед. NOON.

ВРоссии органом, осуществляющим стандартизацию, контроль качества и чистоты лечебных аллергенов, является ГИСК имени Л.А.Тарасевича. Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают в испытаниях ни in vitro, ни in vivo. Таким образом, стандартизация отечественных аллергенов еще требует совершенствования.

Лечебные аллергены, предназначенные для проведения аллергенспецифической иммунотерапии при атопических болезнях:

-аллергены клеща домашней пыли (Dermatophgoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae);

-аллергены пыльцы растений (деревьев, злаковых и сорных трав);

-эпидермальные аллергены (в том случае, когда семья не желает расставаться с собакой или кошкой);

-аллергены плесени (имеются доказательства хорошего эффекта от применения аллерговакцин Alternaria и Cladosporium).

Не рекомендуется проведение АСИТ грибами рода Candida и Trichophitum, а также бактериями.

ВРоссии допущенными для широкого медицинского применения являются лечебные формы аллергенов в виде водно-солевых экстрактов, представляющие

152

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

собой смесь аллергенных и неаллергенных материалов; депонированные (аллергены в форме суспензии, адсорбированные на гидроокиси алюминия) и химически модифицированные с помощью глутарового альдегида формы лечебных аллергенов, обладающие меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью; а также аллергоиды (полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом) из пыльцы злаковых трав и сорных трав, смеси водно-солевых аллергенов пыльцы злаковых трав, деревьев и сорных трав. В ГНЦ – Институте иммунологии МЗ РФ проведены работы по направленной модификации белков путем создания конъюгированных форм аллергенов с иммуномодулятором полиоксидонием. Исследования аллерговакцин с использованием специфических антигенных детерминант в комп- лексесполиоксидонием–показаливысокуюэффективностьиотносительнуюбезо- пасность их применения для АСИТ, и перспективность дальнейшего их изучения.

Следует иметь в виду, что при наличии у пациента гиперчувствительности к нескольким аллергенам можно использовать для лечения смеси аллергенов, но в этом случае концентрация каждого из аллергенов в смеси уменьшается и оптимальная лечебная доза за курс не достигается, соответственно эффект от АСИТ может наступить позже. Необходимо помнить, что не следует смешивать неродственные аллергены, так как они могут обладать взаимно подавляющей активностью (например, пыльцевые аллергены деградируют при смешивании с аллергенами из клещей домашней пыли, плесени, тараканов).

В последние годы представлены убедительные доказательства высокой клинической эффективности аллерготропинов берпол, тимпол и полпол и показан ряд их преимуществ перед водно-солевыми экстрактами.

Коллективом Пензенского института усовершенствования врачей проведена работа по изучению клинико-иммунологической эффективности пероральной АСИТ аллергеном «Смесь плесеней наружных» фирмы «Sevac» (Чехия) у детей с аллергическим заболеваниями, вызванными сенсибилизацией к плесневым грибам. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности данного лечебного аллергена. Проводятся исследования новых в нашей стране стандартизированных аллергенов весенних деревьев в смеси для перорального применения «Весенняя смесь ранняя» фирмы «Севафарма» (Чехия).

Методы проведения АСИТ:

1.Парентеральный (классический) – подкожное введение аллергенов.

2.Непарентеральный:

-сублингвальный, при котором аллерген удерживается сублингвально в течение 1-2 мин, а затем проглатывается или выплевывается;

-интраназальный, при котором водная или порошкообразная форма аллергена вводится в нос с помощью специального устройства или пипетки;

-пероральный, предусматривающий одномоментное проглатывание специально приготовленного аллергена в каплях, капсулах или таблетках;

-эндобронхиальный, заключающийся в доставке жидкого или порошкообразного аллергена в бронхи при помощи специального ингалятора.

Эффективность непарентеральных методов аллергенспецифической иммунотерапии всегда ниже, чем парентерального, однако по своей безопасности они

153

превосходят парентеральный способ. Из непарентеральных методов наибольшее распространение во всем мире имеет пероральный, и, как его разновидность, сублингвальный вариант АСИТ. Однако до сих пор не определена оптимальная поддерживающая доза при проведении сублингвальной иммунотерапии (по данным различных исследований – от 3-х до 375 раз большая, чем применяемая при инъекционной иммунотерапии), и сохраняется неопределенность в отношении дозозависимого ответа.

Другие методы локальной АСИТ, описанные в исследованиях, из-за высокого риска развития реакций со стороны шоковых органов, в которые непосредственно вводится аллерген, не нашли широкого применения в клинической практике.

МониторингАСИТосуществляетсянапротяжениивсеговремениеепроведения и основан на ежедневной оценке клинических симптомов болезни и степени снижения потребности в приеме лекарственных средств, а также оценке показателей функции внешнего дыхания, особенно ОВФ1 (данный показатель не должен быть менее 70% от должного значения в ходе лечения). Лечение должно осуществляться только специально обученными врачами-аллергологами, которые способны оказать экстренную помощь при возможных системных реакциях анафилаксии.

Механизмы АСИТ до конца не изучены и продолжают уточняться. Предполагается, что механизмы данного метода лечения гетерогенны и зависят от природы аллергена, способа его введения и доз, продолжительности терапии, а также индивидуальной чувствительности пациента.

АСИТ действует на все звенья аллергического процесса. Считают, что действие ее на иммунную фазу аллергической реакции связано с переключением иммунного ответа с Тh2 клеток на Тh1 клетки, что сопровождается снижением продукции IL-4 и увеличением γ-IFN. Не менее популярна теория «блокирующих антител», согласно которой IgG конкурируют с IgE в реакции связывания с аллергеном, блокируя связывание IgE с основным аллергеном. АСИТ также уменьшает количество тучных клеток, что снижает выброс медиаторов и тормозит их выработку. Прямые эффекты АСИТ на клетки воспаления приводят к понижению аллергенспецифической тканевой чувствительности.

Литература:

1.Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г. Специфическая иммунотерапия атопических заболеваний. // РМЖ. – 2002, т10, №16, с.721-724.

2.Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (Пособие для врачей). – М., 2002, с.1-4; 58-60.

3.Клименкова Л.В., Молотилов Б.А., Козина А.И., Дружинина Т.А. Опыт использования пероральных форм грибковых аллергенов «Sevac» (Чехия) в лечении детей с аллергическими заболеваниями. // Аллергология и иммунология в педиатрии, №1(4), 2005, с.31-35.

4.Рылеева И.В. Патогенетические основы эффективности аллергенспецифической иммунотерапии и иммунофармакотерапии атопической бронхиальной астмы у детей. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2003.

154

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/