Глава7заключение

Хроническийгастрит(ХГ)являетсясегодняоднимизсамыхраспространенныхисоциальнозначимыхзаболеваний[36,80].ОсобенностьюХГнасегодняшнийденьявляется утяжелениееготеченияпривысокойчастотерецидивов,атакженаличиекоморбиднойпатологии[22,25,27,39,45,55,56,61,160,199].Втожевремя,малопубликаций,описывающихвзаимосвязьхроническогогастритаиювенильногохроническогоартрита(ЮХА)[20,29,60].

Внашемисследованииустановлено,чтоу60,53%детей,страдающихЮХАиХГ,отмечалсясуставнойсиндром,приэтомпациентычащепредъявлялижалобынаслабость,повышениетемпературыдосубфебрильныхцифр.Абдоминальныйболевойсиндромидиспептическийсиндромвыявленыдостовернореже.Полученныерезультатысогласуютсяданнымидругихавторов [20,23,29,28,77,84].

Припроведениианализаанамнестическихданныхнамивыявленрядособенностей:средипациентовсЮХАжалобынаболивживотепоявлялисьчерез3годасмоментадебютаЮХА,нафонелечениянестероиднымипротивовоспалительнымипрепаратами.Намивыявлено,чтоперинатальныйанамнезубольшинствадетейсЮХАнебылотягощен.Такженамиустановлено,чтодетисЮХАиХГдостоверночащеимелипоследствияперинатальногопораженияцентральнойнервнойсистемывтечениепервогогодажизни,высокуючастотусопутствующейврожденнойдисплазиисоединительнойткани,что,возможно,указываетнарольнаследственныхфактороввформированиихроническогогастритаудетейсЮХА.

МорфологическиеособенностихроническогогастритаудетейсЮХАхарактеризовалисьвыраженнымивоспалительнымиизменениямислизистойоболочкижелудка,наличиемструктурныхперестроекввидевыраженногофиброзастромы,деструкциифундальныхжелез,умереннойатрофиив

антральномотдележелудкаикишечнойметаплазии,наличиемэрозивныхпоражений.

Приэтомэндоскопическиепризнакиповерхностногогастритабыливыявленыу85,7%,пациентовсЮХА.Атакжеприэндоскопическомисследованииу3,9%больныхсЮХАнеобнаруженоникакихизменений.Нашемнениесовпадаетсмнениемдругихавторов,чтовдиагностикевоспалительныхизмененийСОЖэндоскопиянеотличаетсядостаточнойточностьюинеобходимогистологическоеисследованиебиоптатов[20,29,30,53,60,84,99,200].

Большоеколичествопубликацийпосвященоролинестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов(НПВС)вформированиихроническогогастритаудетейсЮХА[12,20,28,29,51,67,84,88,100,178,187],приэтомпротиворечивыданныеоролиглюкокортикостероидов,антицитокиновыхпрепаратов,метотрексатаибазисныхсредств[12,20,50].Внашемисследованииустановлено,чтомонотерапиюНВПСполучалилишь36,5%,втовремякакнакомбинированнойпротивовоспалительнойтерапиинаходилось63,5%детейсЮХАиХГ,приэтомдлительностькомбинированнойпротивовоспалительнойтерапииот1годадо3летявляетсяоднимизфакторов рискаразвитияэрозивныхпораженийСОЖ.

Прианализесочетанияинфекцийвыявлено,чточастотахеликобактериозаудетейсЮХАпорезультатамнашегоисследованиясоставила93,1%.ПриэтомвыявленыположительныекорреляционныесвязимеждуналичиемH.Pyloriистепеньюактивностихроническогогастрита,фиброзастромыСОЖ,чтосогласуетсясрезультатамидругихавторов[9,20,29,40,59,60,81,96,98,199,].

НамивпервыеописанарольвирусаЭпштейна–БаррвформированиихроническогогастритаудетейсЮХА.ПриэтомналичиеантигеноввирусаЭпштейна–БаррвСОЖвыявленоу 41,3%пациентовсЮХА,атакжеобнаруженыположительныекорреляционныесвязимеждуналичиемантигеноввирусаЭпштейна–Барристепеньюактивностихронического

гастрита,наличиемэрозий,атрофии,неполнойкишечнойметаплазиивСОЖ.Прианализесочетанияинфекцийнамиустановлено,чтоудетейсЮХАиХГдостоверночащеимеломестосочетаниевирусаЭпштейна–БарриH.Pylori.

Помимохроническихгастритов,индуцированныхинфекционнымиагентамисогласноСиднейскойклассификациитакжерассматриваетсяаутоиммунныйгастрит,маркеромкоторогоявляетсяналичиевсывороткекровиантителкН⁺К⁺/АТФ–азепариетальныхклетокжелудка[117,150,163,164,169,190].Средиобследованныхнамипациентоввыявленоналичиеаутоиммунногогастритау 27,1%детейсЮХА,чтосовпадаетсрезультатамидругихисследовательскихработ,описывающихчастотуаутоиммунногогастритавструктурекоморбиднойпатологии:сахарногодиабета,заболеванийщитовиднойжелезы,атопическогодерматита,упациентовсожирением[15,14,22,27,33,55,56,57,61,86,107].МеждуповышениемуровняаутоантителкН⁺К⁺/АТФ–азепариетальныхклетокжелудкаихеликобактериозом,атакжемеждуповышениемуровняаутоантителкН⁺К⁺/АТФ–азепариетальныхклетокжелудкаиналичиемметаплазии,клублениемжелезвСОЖвыявленаположительнаякорреляционнаясвязь.НамудалосьвыявитьвзаимосвязьмеждуналичиемантипариетальныхаутоантителвсывороткекровииперсистированиемвирусаЭпштейна–БарриH.PyloriудетейсЮХА,которыемогутигратьрольтриггероввзапускеаутоиммунногопроцессавСОЖ.Полученныерезультатысогласуетсясданнымирядаавторов,описывающихвлияниевирусныхибактериальныхагентовнаразвитиеаутоиммунногогастритаудетейивзрослых[14,15,93,125,133,158,156,190].Внашемисследованииудетей,больныхЮХАиаутоиммуннымгастритом,достоверночащевыявленоперсистированиеH.Pylori,атакжесочетаниеЭпштейна–БарриH.Pylori.Влитературеимеютсяданныеоприменении«BiohitGastropanel»длядиагностикиатрофическогогастритаувзрослых[64,101,106,128,138,140,145,159,174,179,187].

Работы,посвященныеприменениюГастропанелиудетеймалочисленны[35,

110,183],аупациентовсЮХАиХГ-наминенайдены.Внашемисследованиипроведенаоценкаэффективности«BiohitGastropanel»удетейсЮХА.Намиустановлено,чтодетейсЮХАвыявленоповышениеуровняIgGкH.pyloriвсывороткекровипосравнениюсгруппойдетейсХГ(27,22±5,69ИФЕи14,59±1,28ИФЕ,р<0,001),полученныерезультатыподтвержденырезультатамиморфологическогоисследования.Приэтомудетей,больныхЮХАиХГдостоверночащенаблюдалосьповышениеуровнягастрина–17(30,4%и13,3%,р<0,01),пепсиногенаI(21,7%и0%,р<0,001)ипепсиногенаIIвсывороткекрови(17,3%и6,7%,р<0,01),чтосвидетельствуетоповышеннойкислотопептическойагрессиихроническогогастрита.Однако,несмотрянаналичиеструктурныхизменениявСОЖудетейсЮХАиХГ,сниженияуровняпепсиногенаIипепсиногенаII

(неморфологическихмаркероватрофии)наминевыявлено.

Намиразработанивнедренвпрактическоездравоохранениеалгоритмраннейнеивазивнойдиагностикиэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетей,больныхювенильнымхроническимартритом(заявканаизобретениеМПКG01N33/48;G01N33/52).Методвключаеткомплекснуюоценкупоказателейжалоб,анамнеза,лабораторныхпоказателей,прикоторойкаждомуизпоказателейприсваиваютсоответствующеечислобаллов,аименно:отсутствиеболейвживоте-4балла,мужскойполпациента-4балла,возрастпациентастарше12лет–4балла,наличиекомбинированнойпротивовоспалительнойтерапии-4балла,длительностькомбинированнойтерапииот1до3лет-3балла,системный

вариантювенильногоартрита-2балла, отсутствиеаутоантителкН⁺К⁺/АТФ–

азепариетальныхклетокжелудка–4балла,положительныйтест«СolonViewHb/Hp»-4балла,уровеньпепсиногенаIIбольшенормы-3балла,снижениесоотношенияпепсиногенаIкпепсиногенуII-3балла,уровеньгастрина17большенормы-2балла.Присумме27балловивышеопределяютэрозивныепораженияслизистойоболочкижелудкаудетейсювенильнымартритом.

Согласнолитературнымданным,определениецитокиновогостатусаприЮХАимеетважноепрогностическоезначение, посколькууровеньпро-ипротивовоспалительныхцитокиновкоррелируетсостепеньютяжестиювенильногоартрита[16,23,24,26,37,82],атакжеявляетсякритериемиммунноговоспаленияприязвеннойболезнижелудка,атрофическомгастрите,кишечнойметаплазиивСОЖ[42,83,199].Работ,посвященныхопределениюцитокиновогостатусаудетейсЮХАиХГ,намневстретилось.Внашемисследованиимыустановили,чтоудетейсЮХАиХГвсравненииспациентамитолькосХГвыявленоповышениеуровняпровоспалительныхцитокинов:IL-8(145±30пг/мли85,2±10пг/мл,

р<0,001),IL-6(46±4пг/мли20,12±5пг/мл,р<0,001)иIL-1ß(17,12±4пг/мли11,65±2пг/мл,р<0,001).ПриэтомвыявленакорреляционнаясвязьмеждувыраженностьюактивностивоспалениявСОЖиактивностьюЮХА,чтовероятноуказываетнанекоторыеобщиеиммунологическиемеханизмы,лежащихвосновехроническоговоспаления,участвующихвформированиихроническогогастритаприЮХА.

Такимобразом,впатогенезе ХГприЮХАиграютроль многиефакторы,которыедополняютиусугубляютдействиядругдруга.Использованиерезультатовнашегоисследованияпозволитусовершенствоватьэтиологическуюдиагностикухроническогогастритаудетей,своевременновыявлятьгруппурискапоразвитиюатрофическогоиэрозивногогастритасцельюпрофилактикиатрофическогогастритаикровотеченийизверхнихотделовЖКТ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональнымииморфологическимиособенностямихроническогогастритаудетей,больныхювенильнымхроническимартритом,являютсявыраженныевоспалительныеизмененияслизистойоболочкижелудка,ееструктурныеперестройкиввидевыраженногофиброзастромы,деструкциифундальныхжелез,умереннойатрофиивантральномотдележелудкаикишечнойметаплазии,эрозивныепоражения,сопровождающиесявысокойкислотопептическойагрессиейнафонеотсутствияболевого абдоминальногосиндрома.

2. Удетей,больныхювенильнымхроническимартритом,хроническийгастритв71,4%случаевимеетсочетаннуюэтиологию,втомчислехеликобактериозвстречаетсясчастотой93,1%,Эпштейна–Баррвируснаяинфекция-41,3%,аутоиммунныйгастрит-25,71%,воздействиекомбинированнойпротивовоспалительнойтерапии-66,25%;каждыйизэтиологическихфакторовобуславливаетморфо-функциональныеизменениявслизистойоболочкежелудка.

3. Однимизпатогенетическихмеханизмовразвитияхроническогогастритаудетей,больныхювенильнымхроническимартритом,являетсяповышениеуровняпровоспалительныхцитокинов(IL-6,IL-8,IL-1ß),чтосвязаностечениемиммунногоревматоидногопроцесса.

4. Факторамирискаразвитияэрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетей,больныхювенильнымхроническимартритомявляется:повышениеуровнейгастрина17,пепсиногенаиснижениесоотношенияпепсиногенаIкпепсиногенуII,мужскойпол,возрастстарше12лет,длительностькомбинированнойпротивовоспалительнойтерапииот1гдо3летприотсутствиижалобнаболивживоте,положительныйтест«СolonViewHb/Hp», отсутствиеаутоантителкН⁺К⁺/АТФ–азе париетальныхклеток.

5. Применениенеинвазивногодиагностическогоспособаопределения

эрозивныхпораженийслизистойоболочкижелудкаудетей,больных

ювенильным хроническим артритом позволяет своевременно выявлятьгруппурискапоразвитию желудочныхкровотечений.