Глава 15. Специальные терапевтические стратегии
В этой главе описываются стратегии реагирования на конкретные проблемы и аспекты терапии пациентов с ПРЛ. Подобно стратегиям структурирования, они требуют новых, уникальных комбинаций стандартных стратегий. В этой главе обсуждаются интегративные стратегии, применяемые для реагирования на 1) кризисы пациента; 2) суицидальное поведение пациента; 3) препятствующее терапии поведение пациента; 4) телефонные контакты; 5) дополнительное лечение; 6) проблемы отношений «пациент – терапевт».
Кризисные стратегии
Как уже неоднократно отмечалось, пациенты с ПРЛ часто переживают кризис. Кризисное состояние неизбежно снижает способность пациента применять поведенческие навыки, которым он обучается. Эмоциональное возбуждение мешает когнитивной обработке, ограничивая способность пациента концентрировать внимание на чемлибо, кроме текущего кризиса. В этих случаях терапевту следует применить критерии кризисного реагирования.
В стандартной амбулаторной ДПТ за помощь пациенту в кризисных ситуациях отвечает индивидуальный или основной терапевт. Другие терапевты и члены терапевтического коллектива должны 1) направлять пациента к основному терапевту, помогая ему связаться с индивидуальным терапевтом, если необходимо; 2) помогать пациенту применять навыки перенесения дистресса, пока он не свяжется с индивидуальным терапевтом. Такое разделение труда может быть очень важным для эффективного лечения пациента, который звонит другим членам терапевтического коллектива, если не может связаться с индивидуальным терапевтом или ищет сочувствия, когда недоволен индивидуальным терапевтом. Многие из стратегий кризисного реагирования, представленные в табл. 15.1 и описанные ниже, эффективны в подобной ситуации. ДПТ не поддерживает практику, при которой пациент в случае кризиса может звонить только дежурному терапевту. (Стратегии телефонных консультаций будут обсуждаться ниже.) В других условиях – например, при стационарном лечении или в условиях дневного стационара – ответственность за кризисное
вмешательство может возлагаться на других членов терапевтического коллектива.
Таблица 15.1. Стратегии кризисного реагирования
Внимание к АФФЕКТУ, а не к содержанию.
Изучение проблемы СЕЙЧАС:
•терапевт обращается к промежутку времени между прошлым и нынешним сеансами;
•терапевт выявляет ключевые события, вызывающие нынешние эмоции пациента;
•терапевт подводит итоги и формулирует проблему.
Сосредоточение на РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ:
•терапевт дает советы и убеждает;
•терапевт привязывает возможные решения проблем к поведенческим навыкам, которые осваивает пациент;
•терапевт прогнозирует последствия реализации различных планов действий;
•терапевт вступает в прямую конфронтацию с неадаптивными идеями или поведением пациента;
•терапевт объясняет и подкрепляет адаптивные реакции пациента;
•терапевт выявляет факторы, препятствующие осуществлению продуктивных планов действий.
Сосредоточение на ПЕРЕНЕСЕНИИ АФФЕКТА.
Помощь пациенту в ПРИНЯТИИ НА СЕБЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА по определенному плану действий.
Оценка СУИЦИДАЛЬНОГО ПОТЕНЦИАЛА пациента.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Предвидение возможности повторения кризисной реакции.
1. Внимание к аффекту, а не к содержанию
При эмоциональном пациента особенно важно обращать внимание на аффект пациента, а не на содержание кризиса. Техники валидации эмоциональных переживаний описаны в главе 8. В целом можно сказать, что терапевт должен выявить чувства пациента, заверить его в обоснованности этих чувств, обеспечить возможность «эмоциональной вентиляции», вербально отразить собственные эмоциональные реакции на чувства пациента и предложить рефлективные формулировки.
2. Изучение проблемы сейчас
Обращение к промежутку времени между прошлым и нынешним сеансами
В состоянии сильного эмоционального возбуждения индивид довольно часто теряет след событий, которые предшествовали первоначальной эмоциональной реакции. Он может обращаться не только к активирующему событию, но ко всем подобным событиям, которые происходили на протяжении всей его жизни либо в течение нескольких недель. Кризис может быть вызван лишь одним событием, но пациент перескакивает с одной темы на другую, стараясь объяснить то, что с ним случилось. Терапевт должен направить свои усилия на то, чтобы помочь пациенту сосредоточиться на событиях, произошедших после предыдущей встречи, а не перечислять негативные события всей своей жизни.
Выявление ключевых событий, вызывающих нынешние эмоции
Довольно часто незначительное событие может стать причиной мощной кризисной реакции. В такой ситуации очень важно помочь пациенту выявить это событие. Зачастую пациенты перечисляют целую вереницу неконтролируемых событий и обстоятельств своей жизни.
Терапевт должен слушать и реагировать избирательно – т. е. реагировать только на подходящую для анализа информацию и игнорировать незначимые и/или неподходящие аспекты истории пациента, при этом просить пациента говорить конкретно и по существу.
Следует выбрать какую-то составляющую кризисного реагирования, например чувства растерянности, безнадежности, отчаяния, суицидальную идеацию и т. п., и попросить пациента уточнить, какая именно реакция была первой, когда она усилилась или ослабла, и т. д. Например, если пациент испытывает страх, терапевт может часто спрашивать пациента: «Вам сейчас страшно?» Если да, терапевт уточняет: «А вам было страшно до того, как он сказал X, Y или Z ?» Если да, терапевт последовательно возвращается к предыдущим событиям и словам, выявляя, что именно запустило реакцию страха. Позже, по мере развития событий в истории пациента, терапевт может спросить: «А как это повлияло на чувство страха, он усилился или наоборот?» Смысл этой тактики в том, чтобы постоянно устанавливать связь между определенной кризисной реакцией пациента (или комплексом реакций) и тем или иным событием или серией событий.
Подведение итогов и обобщение проблемы
Во время сеансов кризисной терапии специалисту может быть необходимо неоднократно формулировать и обобщать проблему; терапевт должен сосредоточиться на том, чтобы достичь согласия в определении основных элементов проблемы. Довольно часто пациент будет думать о решениях проблемы без адекватного определения самой проблемы. Конечно, основным способом решения проблемы, который часто применяют пациенты с ПРЛ, служит суицидальное поведение. Терапевт должен очень внимательно отслеживать тенденцию пациента считать суицидальное поведение проблемой, а не выходом из ситуации.
Пациент может говорить: «Проблема в том, что я хочу наложить на себя руки». Терапевт должен выразительно и прямо объяснить пациенту, что суицидальное поведение представляет собой не проблему, а неадаптивное решение проблемы. Терапевт может сказать: «Это способ решения проблемы. Давайте точно выясним, когда именно у вас появилась мысль о самоубийстве. Когда вы впервые об этом подумали? Что привело к этой мысли?» Как только соответствующий момент установлен, терапевт может изучать само событие. Он пытается определить, что в этом событии было настолько проблемным, что
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
вызвало побуждение покончить с собой. Для некоторых индивидов мысли о самоубийстве – просто заученные реакции на любое проблемное событие, или же могут примешиваться болезненные эмоции либо интерпретации событий. Нахождение активирующего события – обычно самый короткий путь к пониманию проблемной ситуации. Непосредственно за этим анализом может следовать переформулировка проблемы, а также получение и подкрепление согласия пациента.
3. Сосредоточение на решении проблемы
Опять-таки, терапевту приходится синтезировать противоречивые точки зрения. Он должен помочь пациенту ослабить отрицательные эмоции и в то же время помочь понять, что способность переносить неприятные чувства необходима для снижения возбуждения. Если при этом используются техники решения проблем, как правило, очень важно сосредоточиться на небольшом участке текущего кризиса. Пациент часто выражает сильное желание «поскорее все исправить»; терапевт должен смоделировать разделение проблемы на небольшие части и остановиться на одной из них. При кризисном решении проблем нужно применять описанную ниже процедуру как дополнение к стандартным техникам решения проблем, описанным в главе 9.
Советы и убеждение
В ДПТ терапевт исполняет разные роли (консультанта, учителя, болельщика и т. д.). Хотя при оказании помощи пациенту в выборе из нескольких альтернативных способов реагирования предпочтительно выступать в роли консультанта, иногда бывают ситуации, когда пациент просто не знает, что и как делать в данной ситуации. В этих случаях уместно дать пациенту конкретный совет и прямо предложить возможный план действий. Это особенно важно, когда пациент демонстрирует воспринимаемую компетентность. При работе с такими пациентами терапевтам свойственно предполагать, что они могут действовать самостоятельно, но им просто не хватает уверенности в своих силах. Очень легко ошибиться и отказать пациенту в необходимом совете, предполагая, что он в нем не нуждается. Поэтому существенно важно провести тщательную оценку способностей пациента и прислушиваться к его мнению о собственных возможностях.
Пассивность пациента нельзя односторонне интерпретировать как недостаток мотивации, сопротивление, неуверенность и т. п. Часто пассивность говорит о неадекватных знаниях и/или навыках.
Решение, основанное на осваиваемых пациентом поведенческих навыках
Для каждой проблемы есть несколько решений; все зависит от того, под каким углом смотреть на проблему. ДПТ требует способности взглянуть на проблему с точки зрения поведенческих навыков. Таким образом, когда пациента обучают перенесению дистресса (или другому комплексу навыков, которые он должен отработать), кризис может рассматриваться как ситуация, в которой необходимы навыки именно перенесения дистресса. Если подчеркивается межличностная эффективность, можно связать проблему с социальными действиями. Как правило, события становятся «проблемами», потому что они ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений для пациента – изменить свою эмоциональную реакцию на ситуацию. Эффективная реакция может быть сформулирована с точки зрения навыков психической вовлеченности. Способность применять любые поведенческие навыки к любым проблемным ситуациям очень важна и в то же время представляет очень большие трудности. Терапевт сам должен досконально знать поведенческие навыки и быстро ориентироваться в них во время кризиса пациента.
Здесь можно привести хороший пример. Представьте, что пациентка приходит на психотерапевтический сеанс и во время анализа минувшей недели начинает плакать и утверждает, что не может говорить о случившихся событиях, что это слишком тяжело для нее. Терапевт может пойти по одному из следующих путей. Во-первых , он может прокомментировать ее реакцию, сказав, что пациентка испытывает сильные страдания, и посоветовать ей сосредоточиться на навыках, которые она могла бы применить в данной ситуации, чтобы перенести боль, – навыки достаточно эффективные, чтобы можно было приступить к обсуждению прошедшей недели. Во-вторых , терапевт может помочь пациентке в оценке ее ближайших (в рамках данного психотерапевтического сеанса) задач. Какие межличностные навыки пациентка может использовать в данный момент, чтобы достичь своих целей? Что пациентка должна говорить и делать, чтобы остаться довольной собой после психотерапевтического сеанса? Какие эмоции
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
должен испытывать после сеанса специалист по отношению к пациентке, и что должна говорить или делать пациентка, чтобы этого добиться? В-третьих , терапевт может направить разговор с пациенткой на то, чтобы выявить испытываемые в данный момент эмоции и обдумать, как улучшить эмоциональное состояние в данный момент. Наконец, в зависимости от того, каким навыкам психической вовлеченности обучают пациентку (или какие навыки пациентка пытается практиковать), терапевт может предложить ей заняться наблюдением и описанием своего нынешнего состояния; постараться некритически реагировать на себя; думать о настоящем и сконцентрировать внимание на выполнении одной задачи или обдумать, как сосредоточиться только на том, что «работает».
Прогнозирование последствий различных планов действий
Суицидальные и пограничные пациенты часто думают о краткосрочных выгодах и игнорируют долговременные последствия своего поведения. Терапевт должен побуждать пациента обращать внимание на долгосрочные результаты его поступков. Пациенту следует помогать в оценке недостатков и преимуществ различных действий с точки зрения их эффективности в достижении целей, в сохранении межличностных отношений и повышении самоуважения.
Прямая конфронтация с неадаптивными идеями или поведением пациента
В разгар кризиса и в состоянии сильного эмоционального возбуждения пациент вряд ли способен на хладнокровное изучение преимуществ и недостатков различных планов действий. Если терапевт считает, что определенная линия поведения пациента приведет к негативным последствиям, он должен прямо сказать об этом. Очень часто поведенческие решения пациента обусловлены его нереалистичными представлениями, в этих случаях такие представления также подлежат конфронтации. Когда терапевт возражает пациенту, который находится в состоянии сильного эмоционального возбуждения, тот часто парирует тем, что специалист не совсем понимает сложившуюся ситуацию. В таких случаях терапевту полезно выразить понимание и валидировать страдания пациента, а затем высказать
убеждение в том, что альтернативные поведенческие решения, даже болезненные, по большому счет у, будут предпочтительнее.
Объяснение и подкрепление адаптивных реакций
Когда пациент начинает осваивать новые когнитивные и поведенческие реакции, эти реакции необходимо подкреплять. Во время кризиса полезно обращать особое внимание на любые адаптивные реакции или идеи со стороны пациента, помогать ему выявлять их, а затем подкреплять. В других случаях терапевт может ссылаться на подобные ситуации, в которых пациент действовал адаптивно, и поощрять такое его поведение.
Выявление факторов, препятствующих осуществлению продуктивных планов действий
Как только пациент и терапевт вырабатывают план действий, который представляется продуктивным, терапевт должен помочь пациенту выявить те факторы, которые способны помешать его осуществлению. Если этого не сделать, пациент, скорее всего, потерпит неудачу, и решение проблем в будущем будет затруднено. Само собой разумеется, что выявление факторов, препятствующих реализации плана, должно сопровождаться обсуждением возможностей для устранения препятствий.
4. Перенесение аффекта
Как правило, пациент будет сообщать терапевту о своей неспособности переносить кризисную ситуацию: дело не только в том, что ситуация очень сложная, но и в том, что пациент не может ее переносить. Валидируя страдания пациента, терапевт в то же время должен применить конфронтацию, убеждая пациента в необходимости перенесения негативного аффекта. Очень часто может пригодиться формулировка, подобная следующей: «Если бы я мог убрать вашу боль, я бы сделал это. Но я не могу. И вы, по всей видимости, этого не можете. Мне очень жаль, что вы так страдаете, но сейчас вам нужно терпеть боль. Перетерпеть боль – единственный выход». Не следует ждать от
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
пациента согласия с этой точкой зрения на ранних этапах терапии. Однако это не должно мешать терапевту регулярно применять формулировки, подобные приведенной выше, на этих этапах терапии.
5. Принятие обязательств по плану действий
Терапевт должен сделать все возможное для того, чтобы убедить пациента согласиться с планом действий, уточняющим действия обеих сторон до следующего сеанса. Нужно выработать прозрачный контракт на определенный отрезок времени, включающий требования о том, что должен выполнить пациент до следующей встречи. Другими словами, терапевт убеждает пациента в том, что тот должен выполнять заранее оговоренные действия, чтобы работать над выходом из кризиса.
6. Оценка суицидального потенциала
В конце каждого антикризисного сеанса терапевт должен провести переоценку суицидального риска. Пациент может начать сеанс с угроз самоубийства, членовредительства или прочих деструктивных действий. Вопреки усилиям терапевта пациент может сохранить свои намерения до конца сеанса. Специалисту следует проверить, был ли кризис смягчен настолько, что пациент может удержаться от суицидальных действий до следующего контакта. Если пациент не может этого обещать, терапевт должен применять стратегии при суицидальном поведении, описанные ниже.
7. Предвидение возможности повторения кризисной реакции
Часто терапевт и пациент совместными усилиями составляют план действий, который должен облегчить состояние пациента. Хотя такие планы действительно могут быть очень полезны, у пациента обычно (достаточно скоро) случается рецидив кризисного состояния. Поэтому во время кризиса терапевт должен помочь пациенту в планировании или структурировании времени между этим сеансом и следующим. Пациента нужно предупредить о том, что негативные чувства могут с высокой степенью вероятности возникнуть вновь и что следует запланировать несколько стратегий для совладания с ними.