5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Вооруженных Силах Российской Федерации») координация работы по профилактике употребления НСПВ и их незаконного оборота возложена на заместителей (помощников)

командиров (начальников) по работе с личным составом, которые возглавляют рабочие группы по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту (далее - рабочие группы). Состав такой группы и порядок ее деятельности определяется установочным приказом командиром части

(организации) и включает в себя заместителя (помощника) командира части по работе с личным составом (председатель), командиров подразделений, помощника командира по правовой работе, начальника службы войск и безопасности военной службы, начальника медицинской службы, специалиста психологической работы.

Основными задачами, стоящими перед медицинской службой в рамках данного направления деятельности, являются: качественное комплектование воинских частей и учреждений военного образования; раннее выявление военнослужащих,

склонных к злоупотреблению алкоголем и употреблению НСПВ; создание условий для культивирования в воинских коллективах здорового образа жизни.

Решение основной («барьерной») задачи, т.е. качественного комплектования воинских частей здоровыми военнослужащими,необходимо начинать с обследования молодого пополнения с учетом подробного анализа результатов ранее проведенного профессионального отбора (медицинского и психологического). Целью такого обследования является выделение группы динамического наблюдения («группы риска»), в которую следует относить военнослужащих, имеющих (по результатам профессионально-психологического отбора, данным медицинского осмотра и социально-психологического анкетирования) следующие неблагоприятные анамнестические сведения:

•опыт злоупотребления алкоголем, а также употребления НСПВ до военной службы (даже однократный);

•опыт антисоциального (приводы в полицию и т.д.) и девиантного (высокая потребность в «постоянном возбуждении», поиске «необычных ощущений», «новых форм общения» и т.д.) поведения;

•низкий интеллект и бедность интересов, а также слабую мотивацию к военной службе (ранее - к учебе или работе);

•зависимых от алкоголя или наркотиков родственников, близких друзей,

эмоциональную разобщенность с родителями, «хаотичный» уклад жизни;

250

Медицинские книги

@medknigi

•родителей (близких родственников), «терпимо» относящихся к злоупотреблению алкоголем и употреблению ПАВ их детьми и родственниками (в их семьях);

•иные формы зависимого поведения (выраженное табакокурение, склонность к азартным играм и т.д.);

•предпочитающих мнение «асоциальных сверстников» мнению родителей и стремившихся примкнуть к лицам, употребляющим ПАВ («хорошо осведомленных» и одобрительно относящихся к фактам употребления НСПВ другими).

Решение задачи, направленной на раннее выявление военнослужащих, склонных к злоупотреблению алкоголем и употреблению НСПВ, основывается на систематическом обследовании военнослужащих на предмет такого употребления в течение всего периода прохождения ими военной службы. Раннее выявление военнослужащих, злоупотребляющих алкоголем и употребляющих НСПВ,

достигается осуществлением полноценного медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих при проведении:

•ежедневного медицинского наблюдения за военнослужащими в процессе боевой подготовки, несения службы на боевом дежурстве, в суточном наряде и в быту;

•медицинских осмотров, углубленных и контрольных медицинских обследований,

диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими;

• регулярных (плановых), внезапных (выборочных) и контрольных (проверочных)

обследований военнослужащих на предмет определения факта употребления алкоголя и НСПВ;

• социально-психологического (с элементами анонимного анкетирования)

обследования военнослужащих на предмет злоупотребления алкоголем и употребления НСПВ.

Регулярное (плановое) и внезапное (выборочное) обследование военнослужащих на предмет определения факта употребления НСПВ является не только важнейшей составляющей раннего выявления потребителей НСПВ, но и мощным сдерживающим аддиктивное поведение фактором. Ответственность за организацию регулярного (планового) обследования военнослужащих и полноту охвата (ежегодно 100% личного состава38) возлагается на командира части. За достоверность и качество его проведения отвечает начальник медицинской службы

38 Приказ Министра обороны Российской Федерации от 04.08.2014 г. № 534 «О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года №

800».

251

Медицинские книги

@medknigi

части. Дополнительное (индивидуальное) обследование проводится при выявлении военнослужащего, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что он находится в состоянии алкогольного или иного опьянения, а также в отношении лиц, у которых выявлены следы инъекций или иные признаки употребления ПАВ.

При проведении регулярного (планового) обследования особое внимание уделяется военнослужащим и лицам гражданского персонала Вооруженных Сил, служебная деятельность которых связана с эксплуатацией источников повышенной опасности

(привлекаемым к несению службы с оружием, боевого дежурства (боевой службы);

участвующим в эксплуатации и обслуживании авиационной, автомобильной и другой военной техники; плавсостава; летного и инженерно-технического состава и т.д.).

Обследование для установления факта употребления НСПВ проводится в любое время суток, в том числе в периоды после выходных и праздничных дней, в

вечернее и ночное время, а также перед заступлением в караул, на боевое дежурство (боевую службу), в суточный наряд, на вахту, перед проведением работ,

связанных с эксплуатацией источников повышенной опасности. Вместе с тем отечественный и зарубежный опыт показывает, что наиболее эффективными в отношении лиц, употребляющих НСПВ, являются не столько плановые, сколько внезапные (без предварительного оповещения) обследования.

В настоящее время в Вооруженных Силах РФ наряду с традиционными лабораторными методами экспресс-диагностики активно используются психофизиологические методы оценки признаков аддиктивного поведения,

позволяющие с высокой степенью достоверности выявлять лиц даже с эпизодическим употреблением НСПВ в анамнезе.

Эффективность профилактики аддиктивных расстройств среди военнослужащих во многом зависит от решения задачи по культивированию в воинских коллективах здорового образа жизни, принципа несовместимости злоупотребления алкоголем и даже единичного употребления НСПВ с ценностями военной службы

(принцип «нулевой терпимости»). Успешное решение этой задачи предполагает участие различных должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих (командиров, офицеров по работе с личным составом, медицинской службы, службы войск и безопасности военной службы, психологов и др.). Работа медицинской службы при этом должна быть ориентирована на выполнение следующих основных мероприятий:

252

Медицинские книги

@medknigi

•участие в правовом информировании военнослужащих по вопросам ответственности за совершение деяний, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и употреблением НСПВ без медицинских показаний;

•систематическое информирование о негативном влиянии употребления НСПВ на организм человека, пагубных последствиях для его жизни и здоровья;

•проведение специальных занятий (в рамках программы боевой подготовки) по профилактике алкоголизма и наркоманий с учетом категории военнослужащих,

специфических факторов учебно-боевой и особенностей военно-профессиональной деятельности;

• культивирование здорового образа жизни, повышение качества культурно-

досуговых и спортивных мероприятий;

•разработка наглядных материалов по противоалкогольной и антинаркотической пропаганде, определение наиболее эффективных способов их доведения до военнослужащих;

•поддержание в воинских коллективах атмосферы активного неприятия военнослужащих, а также лиц гражданского персонала воинских частей

(подразделений), злоупотребляющих алкоголем и употребляющих НСПВ.

Приоритетным направлением при этом является индивидуальная работа с личным составом. Специалисты медицинской службы должны доносить до каждого военнослужащего в понятной ему форме весь спектр негативных последствий злоупотребления алкоголем и употребления НСПВ, настойчиво и убедительно предлагая в качестве единственной альтернативы - здоровый образ жизни.

Индивидуальный метод работы необходимо сочетать с оказанием реальной

(медицинской, психологической) помощи военнослужащим в решении важных проблем их службы и личной жизни, особенно в отношении лиц, находящихся под динамическим наблюдением.

7.3.1.5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНОГО ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА

С медицинской точки зрения любой вооруженный конфликт характеризуется массовым поступлением пострадавших, многообразием возникающих организационных проблем, дефицитом времени, сил и средств и, как правило,

несоответствием между потребностью в медицинской помощи и имеющимися в данный момент возможностями ее оказания. Своевременность и эффективность мероприятий психиатрической помощи при массовых поражениях во многом

253

Медицинские книги

@medknigi

определяются качеством медицинской сортировки пострадавших. Для решения вопроса об очередности оказания медицинской помощи целесообразно выделять следующие группы пораженных психиатрического профиля:

•нуждающиеся в специальной санитарной обработке;

•нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи

(преимущественно лица с аффективно-шоковыми реакциями, другими психотическими состояниями, представляющие опасность для себя и окружающих);

• не нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи

(пострадавшие с пограничным и психотическим уровнями расстройства, не представляющие опасность для себя и окружающих, помощь которым может быть отсрочена);

• нуждающиеся преимущественно в мероприятиях медико-психологического характера и отдыхе (лица с расстройствами доболезненного, психологического уровня - легко пострадавшие).

Установление правильного синдромального, а тем более нозологического, диагноза на первичных этапах медицинской помощи, как правило, оказывается затруднительным. В таких случаях достаточным будет являться отнесение пострадавшего к одной из следующих групп по уровню (выраженности)

психических расстройств: уровень психического здоровья; уровень психологических стрессовых реакций; уровень пограничных (невротических) расстройств;

психотический уровень. Подобный подход позволяет не только оптимизировать лечебно-эвакуационные потоки, решить вопрос об очередности оказания психиатрической помощи, но и определить объем и характер такой помощи, а

также необходимые для этого силы и средства. Лица с психологическими стрессовыми реакциями будут нуждаться лишь в относительно небольших психокоррекционных мероприятиях (в основном медико-психологического характера) либо предоставлении отдыха, смены деятельности и т.д. В свою очередь, наличие расстройств пограничного (а тем более психотического) уровня предполагает выполнение уже собственно лечебных (иногда и неотложных)

действий с эвакуацией пострадавших из зоны конфликта.

В течение многих лет прогнозирование санитарных потерь психиатрического профиля, расчет необходимых сил и средств основывались на концепции домини-

рования в структуре психических расстройств острых реактивных состояний, что не соответствует современным подходам к проблеме боевой психической травмы,

254

Медицинские книги

@medknigi

согласно которым в начальном периоде боевых действий те или иные проявления психической дезадаптации в течение первых суток боя выявляются не менее чем у

20% военнослужащих, непосредственно участвующих в боевых действиях.

Значительное число из них, несмотря на скоротечность данных расстройств, могут поступить на этапы медицинской эвакуации. Для расчета санитарных потерь

психиатрического профиля в	условиях первых суток боевых		действий		можно
пользоваться «правилом трех	пятерок», согласно которому		из	общего	числа
военнослужащих, принимающих	непосредственное	участие		в	боевых

действиях, пятая часть («первая пятерка») будет выявлять те или иные признаки психической дезадаптации («психологического», пограничного, психотического

уровней), из них пятую часть («вторая пятерка»)составят расстройства клинического уровня (пограничного, психотического), из которых пятую

часть («третья пятерка») - реактивные психозы (психотический уровень).

С учетом значительной представленности среди пораженных психиатрического

профиля	лиц	с	пограничной	психической	патологией	при
проведении прогностической сортировки целесообразно					выделять две основные
категории:

•кратковременно вышедшие из строя - лица, утратившие способность выполнять служебные обязанности на срок не более 1 сут;

•санитарные потери - лица, утратившие боеспособность на срок более 1 сут и поступившие на этапы медицинской эвакуации.

При этом критерием для возврата в строй следует считать степень боеготовности, а

не полное отсутствие психопатологических симптомов. Реализация этого положения будет способствовать: более быстрому восстановлению боеспособности легко пораженных психиатрического профиля; существенному увеличению числа таких военнослужащих, возвращаемых в строй из передового района;

высвобождению этапов медицинской эвакуации от лиц с легкой психической патологией, а также предупреждению развития и хронизации психических расстройств. Следует подчеркнуть, что вышеуказанные принципы медицинской сортировки относятся только к пораженным, у которых психические расстройства являются изолированными или ведущими в клинической картине (пораженным психиатрического профиля).

Эффективность оказания психиатрической помощи при локальном вооруженном конфликте, которая осуществляется в соответствии с принципами единой военно-

полевой медицинской доктрины, определяется степенью ее соответствия

255

Медицинские книги

@medknigi

впередовом районе следующим требованиям: приближенность (приближение сил и средств к передовым этапам оказания помощи); оперативность (использование на

передовых этапах методов экспресс-диагностики и

лечения); простота(применение на передовых этапах максимально простых методов диагностики и лечения); комплексность (сочетание различных методов диагностики и лечения); направленность (ориентация психокоррекционных мероприятий как на нормализацию психического состояния, так и на восстановление трудо- и боеспособности); этап-ность (сочетание процесса

лечения пострадавших с их эвакуацией по

назначению); специфичность (обязательность учета специфики локального

вооруженного	конфликта	и	преобладающих	этиопатогенетических
факторов); индивидуальность		(учет	культуральных,	возрастных,

профессиональных и личностно-типологиче-ских особенностей пострадавших).

Основываясь на публикуемых данных статистики современных вооруженных конфликтов, предполагаемое число санитарных потерь психиатрического профиля среди непосредственных участников боевых действий, в зависимости от их интен-

сивности и длительности, может достигать 1-2,5% (Лемешкин Р.Н. и др., 2013), из которых лишь 2-3% составят острые реактивные состояния. При этом в условиях интенсивных и затяжных боевых действий существенно возрастает число лиц,

кратковременно вышедших из строя (до 10-20% от численности личного состава).

На первом этапе медицинской эвакуации медицинской службой войсковых частей проводится активное выявление пораженных и больных с психическими расстройствами, оказание им, при необходимости, неотложной помощи. Затем, в

зависимости от исхода или предполагаемого прогноза, осуществляется либо возвращение их в строй, либо подготовка к эвакуации на последующие этапы.

Большая часть военнослужащих с психологическими стрессовыми реакциями

(доболезненный психологический уровень расстройств), попавших на данный этап,

нуждается в пси-хокоррекционных мероприятиях. Эти мероприятия могут проводиться в медицинской роте бригады (МРБр) и, как правило, ограничиваются полноценным отдыхом (сном), достаточным питанием, назначением восстановительных и успокоительных смесей, проведением прямой и косвенной психотерапии (психологической поддержки). Важно подчеркнуть, что именно на данном этапе особое значение придается выработке у данных лиц положительной установки на возвращение в строй. При этом военнослужащие, у которых острые стрессовые реакции купируются в течение суток, подлежат возврату в свои

256

Медицинские книги

@medknigi

подразделения. Лица же со стрессовыми реакциями, имеющими тенденцию к затяжному течению и трансформации расстройств в болезненный уровень,

направляются на последующие этапы для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

На втором этапе осуществляется оказание психиатрической помощи в лечебных учреждениях передового района (отдельном медицинском отряде, медицинском отряде специального назначения и др.) в сроки, достаточные для прогнозирования вероятного исхода (5-10 дней). Варианты оказания помощи могут быть различными. Первый (в случае отсутствия психиатра) предусматривает развертывание в медицинских подразделениях передового района палат для временной госпитализации пораженных и больных психиатрического профиля с целью подготовки их к последующей эвакуации. Второй (при наличии психиатра в данных подразделениях) - в сроки, не превышающие 10 сут, предусматривает оказание квалифицированной врачебной помощи военнослужащим с астеническими, невротическими, аффективными реакциями (по возможности, до выздоровления).

Третий этап предусматривает оказание специализированной психиатрической помощи в полном объеме в госпиталях мобильной госпитальной базы. Объем помощи включает в себя лечебно-диагностические, психокоррекционные и реабилитационные мероприятия для военнослужащих с любыми формами психических расстройств и заболеваний. На психиатров этих госпиталей также возлагаются военно-врачебная и судебно-психиатрическая экспертиза.

Четвертый этап. В небольшом проценте случаев (до 1%) военнослужащие с наиболее выраженными (затяжными) психическими расстройствами, а также тяжелыми РЛ лечебно-экспертную, социальную и профессиональную реабилитацию будут заканчивать в центральных военно-лечебных учреждениях тыла страны и лечебных учреждениях Минздрава России.

7.3.2. Психические расстройства военнослужащих, обусловленные профессиональными вредностями В настоящее время в Вооруженных Силах РФ насчитывают более трех тысяч

военных профессий. Многие из них связаны с профессиональной вредностью,

вызывающей различные психические и психосоматические расстройства,

обусловливая тем самым снижение трудоспособности, боеспособности и профессионального долголетия военных специалистов. При этом у военнослужащих, участников боевых действий, а также лиц, служебная

257

Медицинские книги

@medknigi

деятельность которых связана с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего и электромагнитного излучения, компонентами ракетного топлива и иными высокотоксичными веществами, оптическими квантовыми генераторами,

риск возникновения психических нарушений оказывается повышенным даже при хорошем состоянии их психического здоровья.

7.3.2.1. БОЕВАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И БОЕВОЙ СТРЕСС Под боевой психической патологией понимается весь спектр психических

расстройств, возникающих в условиях боевых действий. В первую очередь речь идет о расстройствах психогенного спектра, однако в эту же группу включаются органические, интоксикационные, эндогенные, экзогенно-органические,

личностные и другие расстройства, манифестировавшие непосредственно на театре военных действий. Как частный случай «боевой психической патологии» следует рассматривать и «боевую психическую травму», развивающуюся в условиях воздействия боевого стресса, имеющего основное этиопатогенетическое значение

(Снедков Е.В., 1997).

Боевой стресс обусловливает практически все физиологические и эмоциональные реакции, возникающие в результате выполнения боевых задач. Это комплексное понятие, включающее в себя не только опасность получения ранения в ходе боевых действий, но и, как указывается в полевом руководстве ВС США по профилактике боевого стресса - «COSC» («Combat and Operational Stress control», 2006), целый ряд физических, физиологических и психологических факторов (табл. 7.5).

В значительной степени они опосредуются организационными особенностями в условиях театра военных действий: характером ведения боевых действий (выбор места и времени атаки, маневра и т.п.), параметрами медицинского и тылового обеспечения и т.д. Как указывается в упомянутом выше полевом руководстве, «сфокусированный стрессовый настрой способствует выживанию и выполнению боевой задачи, но будучи слишком интенсивным и длительным, приводит к появлению боевой стрессовой реакции, которая отрицательно сказывается на способности выполнять эту задачу». В широком смысле боевой стресс может спровоцировать как боевые, так и небоевые повреждения из-за невнимательности,

неловкости и беспечности, что влечет за собой порчу и утрату военного имущества и техники, случаи поражения огнем своих сослуживцев и т.д. Боевой стресс может увеличивать общую заболеваемость за счет пренебрежения гигиеной и мерами защиты, что приводит к снижению иммунной защиты организма, а также спровоцировать аутоили гетероагрессивное поведение.

258

Медицинские книги

@medknigi

Таким образом, чрезмерный стресс в боевой обстановке способствует появлению затруднений в решении оперативных и тактических задач, препятствует использованию своих индивидуальных возможностей и ведет к увеличению числа санитарных потерь среди личного состава. В идеале боевой стресс должен приводить к формированию адаптивных стрессовых реакций. Считается, что эффективное руководство и адекватные взаимоотношения в воинском коллективе способствуют данному типу реагирования на боевой стресс, благоприятствуя успешному выполнению боевой задачи. Особенности стрессового поведения в боевых операциях отражены в табл. 7.6.

Типичными примерами адаптивных стрессовых реакций являются:

• взаимное доверие и сплоченность между членами коллектива в небольшом воинском подразделении;

Таблица 7.5. Виды боевых стрессоров (по COSC, 2006)

Физические стрессоры окружающей среды		Физиологические
		стрессоры
Жара, холод, влажность, пыль. Шум, вибрация,		Депривация сна.
взрывы. Неприятные запахи (дымы,	химические	Дегидратация.
вещества).		Недостаточное питание.
Направленная энергия от оружия или механизмов.		Неудовлетворительные
Ионизирующая радиация. Плохая видимость (яркий		гигиенические условия.
свет, темнота, дымка).		Физическое истощение.
Пересеченный рельеф местности.	Условия	Избыточная			или
высокогорья		недостаточная подвижность.
		Болезни и травмы.
		Сексуальная фрустрация.
		Применение
		стимулирующих		веществ
		(никотин,
		кофеин, алкоголь и др.)
Психические стрессоры
Когнитивные		Эмоциональные
Избыток или недостаток информации.		Положение	новичка		в
Сенсорная перегрузка или деприва-ция.		коллективе,		изоляция,
Непредсказуемость исхода боевых действий.		одиночество.

259

Медицинские книги

@medknigi