5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfэнергии, необходимой для плодотворного развития и функционирования личности.
В итоге создавались необходимые условия для возникновения нарушений индивидуального психического здоровья и снижения уровня общественного психического здоровья.
Из всего этого следует, что любой тоталитарный режим оказывает деструктивное влияние на психическое здоровье и не может не вызывать ответной реакции со стороны общества. В этой связи Эрих Фромм (1955) справедливо писал, что "целые народы или отдельные социальные группы можно длительное время порабощать и эксплуатировать, но они соответственно реагируют на это. В качестве ответной реакции у них развивается апатия и наблюдается такая деградация умственных способностей, инициативы и мастерства, что они постепенно утрачивают способность выполнять функции, необходимые для их правителей, случается, что у них накапливается столько ненависти и желания разрушать, что они готовы уничтожить своих правителей и существующий режим. С другой стороны, у них может возникнуть такое стремление к свободе, что их порыв становится основой для создания нового общества".
Приведенное высказывание можно экстраполировать на советское общество периода 70-начала 80-х гг. XX в., а точность теоретических рассуждений Э. Фромма о судьбе такого общества подтверждается неожиданно быстрым крахом существовавшей политической системы и распадом советской империи. Все это убедительно показывает, что человек не может существовать в социальных условиях, противных его природе, требованиям его развития и психического здоровья.
Радикальные и крупномасштабные социально-политические перемены,
произошедшие в России в последнем десятилетии XX в., казалось бы, создали объективные предпосылки для улучшения психического здоровья индивида и общества. Однако в реальности в первые после смены режима годы общественное психическое здоровье россиян существенно ухудшилось. Теперь, по прошествии
25-летнего периода реформирования российского общества, появляется возможность проанализировать динамику состояния психического здоровья населения за эти годы, разобраться в причинах и следствиях происшедших изменений, наметить пути повышения уровня общественного психического здоровья.
Ретроспективно оценивая социальную ситуацию в новейшей истории России,
можно условно выделить три хронологических периода. Первый из них, названный
50
Медицинские книги
@medknigi
нами периодом радикальных изменений, пришелся на первую половину 1990-х
годов. Он характеризовался коренной ломкой существовавшей ранее политической и социально-экономической системы и сопровождался острым социально-
экономическим кризисом. Второй период (вторая половина 1990-х годов),
обозначенный нами как период социальной нестабильности, определялся сложным и болезненным процессом становления новых общественных и экономических отношений, "пробуксовыванием" реформ, разочарованием значительной части населения в осуществляемых преобразованиях. Третий период (период социальной стабилизации) начался с 2000 г. и продолжается вплоть до настоящего времени.
Этот период характеризуется появлением признаков социальной стабильности во всех основных сферах жизни общества.
Анализ состояния психического здоровья населения в каждом из выделенных выше периодов дает основание выделить их особенности. В первом периоде произошло заметное снижение всех основных показателей общественного психического здоровья. Так, согласно данным государственной статистической отчетности по психиатрии, общая заболеваемость психическими расстройствами увеличилась в
1991-1995 гг. с 259 до 320 случаев на 100 000 населения, т.е. на 23,6%. При этом наиболее резко (на 34,9%) возросла заболеваемость непсихотическими формами психической патологии (невротические, связанные со стрессом, соматоформные,
личностные расстройства), возникновение которых в наибольшей степени связано с социальными причинами. Учитывая же традиционно низкое выявление психиатрическими службами больных с этими расстройствами, их реальное число было многократно выше и достигало, по данным специальных клинико-
эпидемиологических исследований (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994;
Александровский Ю.А., 1996), 250-300 случаев на 1000 населения.
Естественно, встает вопрос: как объяснить эти неблагоприятные изменения, ведь стратегически страна выбрала правильный путь своего дальнейшего развития.
Ответ на этот сложный вопрос не может быть однозначным и предполагает комплекс объективных и субъективных причин.
Во-первых, столь радикальные и стремительные в историческом масштабе преобразования не могут не сопровождаться интенсивным стрессовым воздействием на людей. Общество испытало массовый культуральный шок,
обусловленный крушением общественного строя государства, всей системы ценностей. Еще в середине XIX в. французский политик и теоретик анархизма Пьер Жозеф Прудон писал о подобных переломных периодах: "Цивилизация в тисках
51
Медицинские книги
@medknigi
кризиса. Все традиции устарели, символы веры отброшены, однако новая программа еще не готова, она еще не овладела сознанием масс. Отсюда - распад,
жесточайший момент в жизни общества".
Согласно принятой ВОЗ классификации психосоциальных стрессов, в их число входят так называемые стрессы социальных изменений. Под этим понятием подразумевается дистресс, связанный с радикальными и крупномасштабными переменами в жизни общества, способными вызывать дезадаптацию у отдельных людей, определенных социальных групп и даже общества в целом ("социальная дезорганизация" общества). По мнению ВОЗ, это может проявляться чувствами социальной отверженности и несправедливости, чуждости новым социальным нормам, культуре и системе ценностей, осознанием собственной беспомощности и изолированности. Таким образом, основными предпосылками ухудшения психического здоровья населения явились неизбежные трудности и издержки первого периода реформ, носящие характер стресса социальных изменений.
Это определило появление в структуре психической патологии группы расстройств, обусловленных социальным стрессом. Согласно дефинициям Международной классификации психических и поведенческих расстройств
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра - МКБ-10), в эту группу заболеваний входят острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройство адаптации, т.е. клинические формы, которые ранее либо вообще не диагностировались (например, ПТСР), либо диагностировались крайне редко и вне связи с социальным стрессом (расстройство адаптации).
Углубленные клинические исследования расстройств адаптации, обусловленных социальным стрессом, позволили нам выделить три варианта данной патологии:
аномический, диссоциальный и магифренический.
Аномический вариант.Его название является производным от термина "аномия",
выдвинутого впервые французским социологом Эмилем Дюркгеймом (Durkheim E., 1897) в его классическом труде "Суициды". Под аномией понимается социальное явление, характеризующееся разрушением всех традиционных общественных стереотипов. По мнению автора, аномия вызывает у человека психическую дезадаптацию как результат утраченных целей в жизни и является одной из наиболее частых причин самоубийств.
Клиническая картина аномического варианта расстройства адаптации характеризуется своеобразной аномической депрессией, проявляющейся стойким
52
Медицинские книги
@medknigi
снижением настроения, пассивным уходом в себя, утратой жизненного тонуса,
активности и целеустремленности, значительным сужением круга интересов,
неверием в собственные силы и возможности. Такие личности как бы плывут по бурным волнам жизни, безвольно и смиренно ожидая исхода этого плавания. По характеру основных клинических проявлений аномический вариант напоминает описанное Зигмундом Фрейдом (Freud S., 1923) социально спровоцированное развитие невроза, когда он "начинает заменять монастырь, в который удалялись все те, кто разочаровался в жизни или почувствовали себя слишком слабыми для жизни".
Больные с аномическим вариантом расстройства адаптации испытывают выраженные затруднения в приспособлении к меняющимся условиям жизни. Они чаще других подвергаются "сокращению" на работе, не могут сменить вид деятельности, освоить новую профессию, не проявляют настойчивости в поисках средств к существованию. Их социальный протест пассивен и непродуктивен.
Люди, потерявшие свое "Я", свое лицо, - вот, пожалуй, наиболее точная характеристика таких пациентов.
Диссоциальный вариант расстройства адаптации возникает у лиц, преморбидно акцентуированных по возбудимому или неустойчивому типу. Стресс социальных изменений активизировал имевшийся у них повышенный потенциал агрессии. В
клиническом отношении диссоциальный вариант проявляется эмоциональными и поведенческими расстройствами в виде аффективной неустойчивости,
конфликтности, эгоцентричности, снижения толерантности к психогениям и деструктивной, направленной вовне агрессии.
Вполне естественно, что поведение таких лиц приобретает антисоциальную направленность: от деструктивного поведения в микросоциуме до совершения криминальных действий. В целом, по своим клиническим проявлениям диссоциальный вариант расстройства адаптации напоминает описанную П.Б. Ганнушкиным (1927) "социально нажитую психопатию".
Следует отметить, что, несмотря на выраженность описанных психопатологических проявлений, они не достигают присущих психопатиям тотальности и стабильности, обладают способностью к редукции. Хотя в отдельных случаях лишь длительный катамнез позволяет дифференцировать диссоциальный вариант расстройства адаптации от расстройства личности (РЛ) (психопатии).
53
Медицинские книги
@medknigi
Хотелось бы подробнее остановиться на магифреническом варианте расстройства адаптации, что обусловлено его высокой распространенностью в населении и неизвестностью во врачебных кругах. В основе этого варианта лежит впервые описанный нами (Положий Б.С., 1995) магифренический синдром (магифрения).
Его суть заключается в специфическом нарушении сознательной психической деятельности человека, при котором в его мышлении начинают доминировать идеи и представления мистического содержания, противоречащие современным научным представлениям и несвойственные родной культуре.
Развитие магифрении начинает определять поведение, установки, весь уклад жизни таких людей. Одни из них начинают посещать колдунов, экстрасенсов, астрологов,
строя жизнь по их рекомендациям. У других развивается патологическое отношение к своему здоровью, проявляющееся фанатичным соблюдением причудливых диет, изнурением себя физическими и психическими тренировками,
имеющими абсолютно иррациональное обоснование. Третьи - не менее фанатично погружаются в мир эзотерических учений, четвертые - становятся членами различных псевдорелигиозных сект.
Больные с магифреническим синдромом выпадают из нормальной личной и общественной жизни, зачастую бросают работу, теряют семью, становятся участниками или жертвами противоправных акций своих наставников. В
психическом складе таких людей начинают доминировать повышенная внушаемость и подчиняемость. Кроме того, пациенты с магифренией испытывают тяжкие последствия и в отношении своего физического здоровья, так как "помощь"
знахарей (экстрасенсов, колдунов и им подобных "специалистов") зачастую приводит к трагическим последствиям из-за несвоевременного обращения за реальной медицинской помощью.
Предпосылки формирования магифренического синдрома можно условно разделить на 2 группы: культурно-исторические и личностно-психологические.
Начнем с культурно-исторических предпосылок. Первой из них явился уже описанный нами стресс социальных изменений.
Второй предпосылкой стало то, что процесс перехода от тоталитарной идеологии к демократической характеризовался изменениями общественного сознания с тенденцией к иррациональному восприятию действительности и появлению механизмов архаического мышления. Это объясняется тем, что вследствие происходивших перемен люди попали в ситуацию, требующую от них объяснения кардинально изменившейся за короткий промежуток времени картины мира.
54
Медицинские книги
@medknigi
Конструктивному разрешению этого вопроса препятствовало наличие у большинства населения тоталитарного сознания, проявляющегося, по определению Э. Фромма (1992), внутренней зависимостью от власти, социальной пассивностью,
иждивенчеством, безынициативностью, отсутствием навыков самостоятельной деятельности в новых условиях. У таких лиц магифрения играет роль своеобразной психологической защиты, помогающей ослабить тревогу по поводу происходящих перемен.
Третьей культурно-исторической предпосылкой магифренического синдрома стало появление в обществе так называемого экзистенциального вакуума (Головаха Е.И.,
Панина Н.В., 1994). Под этим термином понимается утрата смыслообразующих ценностей бытия. Факторами, породившими экзистенциальный вакуум, явились девальвация догматически-материалистического мировоззрения и крах коммунистической идеологии на фоне отсутствия новых идеалов и символов. В
такой ситуации общественное сознание заполняется резким повышением интереса ко всему иррациональному и мистическому. К личностно-психологическим предпосылкам магифренического синдрома относятся:
полученное в детстве авторитарное воспитание;
низкая самооценка;
гипертрофированная потребность в самоутверждении;
ограниченные способности к анализу и рефлексии;
повышенная внушаемость;
преобладание невротических механизмов психологической защиты,
характеризующихся ригидной гиперкомпенсацией личностной недостаточности с фиксацией смысла жизни на одной идее;
зависимые, истерические и тревожные акцентуации характера.
Вместе с тем следует обратить внимание на то, что перечисленные факторы являются не более чем предпосылками формирования магифрении. Ее массовому распространению способствует такой фактор как целенаправленное манипулирование общественным сознанием. По нашим наблюдениям, здесь можно выделить три основных источника.
Первый из них можно квалифицировать как криминальный. Его представителями являются отдельные лица или группы лиц, занимающиеся мошенничеством под видом оказания той или иной помощи людям. Наиболее часто это касается укрепления здоровья, лечения различных заболеваний, решения наиболее распространенных личностных и социально-бытовых проблем. С этими целями
55
Медицинские книги
@medknigi
мошенники приписывают себе необыкновенные магические способности,
базирующиеся на применении якобы неизвестных науке явлений. Сюда относятся ясновидящие, гадалки, колдуны, экстрасенсы, маги, астрологи, значительная часть так называемых народных целителей. Многие из них не имеют не только медицинского, но и общего среднего образования. К сожалению, в ряде случаев эти группы пополняются лицами с высшим образованием и даже медиками по профессии. В корыстных целях ими сознательно используются разнообразные псевдонаучные "целительные" приборы, препараты, а также весьма сомнительные методы лечения.
Основными направлениями деятельности таких "специалистов" являются абсолютно иррациональные методы укрепления здоровья, "лечение" наиболее распространенных хронических соматических заболеваний (но никогда - острых состояний, грозящих летальным исходом), алкоголизма, сексуальных дисфункций.
Особое место занимают вопросы "правильного питания", предполагающего применение причудливых диет и методов снижения веса. Помимо опасности для физического здоровья потребителей, такие услуги ведут к нарушениям их психического здоровья, в частности к формированию магического мышления.
Заслуживает упоминания и то, что в качестве носителей и индукторов магифрении могут выступать больные психическими заболеваниями, имеющие соответствующую фабулу бредовых расстройств. Однако их влияние на общество возможно лишь тогда, когда они становятся исполнителями в руках преступных элементов.
Второй источник манипулирования общественным сознанием - неокультовый. Его проводниками являются псевдорелигиозные тоталитарные секты. Их деятельность направлена на выработку у своей паствы абсолютной и слепой приверженности проповедуемой идеологии. По данным Ф.В. Кондратьева (1997), для достижения этой цели секты используют специальные психотерапевтические техники
(тантрические ритуалы, восточные медитации, мистическая суггестия и др.),
методы групповой динамики, а также психотропные средства, направленные на формирование зависимой личности с новой идентичностью, системой ценностей,
мотивацией. В результате такие лица полностью теряют связь с окружающей реальностью, своими родными и близкими. Вся их жизнь идентифицируется с сектой, за интересы которой они готовы бороться всеми доступными средствами.
Собственная психологическая слабость вкупе с магическим мышлением обусловливают потребность таких людей в человеке-символе ("гуру", "учителе",
56
Медицинские книги
@medknigi
"пастыре"), которому они полностью и слепо подчиняются. Создатели сект преследуют, прежде всего, материальные цели, получая в полное распоряжение результаты труда своих адептов, их имущество, накопления, иные материальные ценности. В качестве примера можно назвать такую тоталитарную секту как церковь сайентологии.
Роль третьего источника распространения магифрении выполняют, к
сожалению, некоторые средства массовой информации. Корыстно используя конституционное право на свободу слова, такие газеты, журналы, электронные ресурсы в погоне за тиражами и прибылью беззастенчиво эксплуатируют темы мистики, представляют эфир и газетные полосы различного рода мистификаторам.
К этим способам зарабатывания денег прибегают не только многочисленные представители "желтой" прессы, но и некоторые претендующие на респектабельность издания. Учитывая невысокий уровень общей культуры населения, а также его массовую вовлеченность в информационное пространство,
такие их действия становятся мощным механизмом распространения магического мышления. Известный отечественный психиатр М.М. Кабанов в свое время метко назвал это явление "дебилизацией" населения (1990).
Таким образом, перечисленные выше структуры осуществляют манипулирование общественным сознанием, в результате которого у людей формируется псевдонаучное и квазирелигиозное мировоззрение, названное Т.Б. Дмитриевой
"менталитетом научной мистики" (2004). В свою очередь, в его основе лежит магифренический синдром.
Согласно нашим исследованиям, магифрения может протекать на двух уровнях:
непатологическом (психологическом) и психопатологическом (клиническом).
Магическое мышление на непатологическом (психологическом) уровне встречается у лиц с отсутствием признаков психического заболевания и носит характер стойкого заблуждения. Этому способствуют низкий уровень общей культуры, невысокое или одностороннее (чаще технократическое) образование,
психологическая непросвещенность, наличие в ближайшем микросоциальном окружении лиц с магическим мышлением, акцентуации характера, в особенности -
повышенная внушаемость, мнительность, истероидность. Несмотря на развитый психологический уровень, устранение этой разновидности магического мышления является сложной задачей, требующей длительной психологической коррекции и реконструкции ошибочных суждений. Одним из препятствий этого является
57
Медицинские книги
@medknigi
высокая эмоциональная насыщенность мистических убеждений. Вместе с тем магифрения на психологическом уровне может быть полностью корригирована.
Магическое мышление на клиническом уровне является психопатологическим феноменом. При этом речь не идет о случаях, когда магическое мышление носит характер бреда (например, в рамках шизофрении или иного психоза). При этих заболеваниях бред мистического содержания имеет преимущественно эндогенное происхождение. Нас в большей степени интересуют случаи, когда формированию магического мышления способствуют воздействия извне, к которым можно отнести манипулирование общественным сознанием. В психопатологическом отношении магифрения приобретает характер сверхценных или доминирующих идей, которые крайне трудно поддаются коррекции в силу своей высокой эмоциональной насыщенности и своего рода "срастания" с патологически измененной личностью.
Таким образом, диагностическими критериями магифрении являются:
расстройство мышления в форме сверхценных (доминирующих) идей мистического содержания;
эмоциональная насыщенность мистических убеждений;
полное (или почти полное) отсутствие критики к мистическим убеждениям;
резкое сужение круга интересов в пределах доминирующей идеи, а также социальных контактов, ограничивающихся разделяющими ее лицами;
изменение привычного жизненного стереотипа;
отсутствие слабоумия и заболеваний психотического регистра.
Магическое мышление может быть практически единственным или основным признаком психических расстройств, связанных со стрессом. Это относится к описанному нами выше магифреническому варианту расстройства адаптации, при котором воздействие социального стресса вкупе с индуцируемыми идеями магического содержания приводит к возникновению данного заболевания. В
других случаях магическое мышление встраивается в структуру клинических проявлений иных психических расстройств, в частности расстройств личности
(особенно паранойяльного, истерического и зависимого типов), тревожных и аффективных расстройств. Лечение таких пациентов весьма затруднительно и требует, помимо интенсивной и длительной психотерапии, применения психотропных средств и последующей медико-социальной реабилитации.
Предупреждение массовой магифренизации населения следует расценивать как одну из важных задач охраны общественного психического здоровья. Полноценное
58
Медицинские книги
@medknigi
решение этой задачи представляется возможным лишь на государственно-правовом уровне. Некоторые шаги в этом направлении уже сделаны. Так, в принятой в
1997 г. "Концепции национальной безопасности Российской Федерации" указано,
что "необходимо учитывать разрушительную роль различного рода религиозных сект, наносящих значительный ущерб духовной жизни российского общества,
представляющих собой прямую опасность для жизни и здоровья граждан России и зачастую используемых для прикрытия противоправной деятельности".
Еще одним проявлением снижения уровня общественного психического здоровья на первом этапе реформ стало увеличение распространенности наркологических заболеваний, что вполне объяснимо, учитывая столь традиционную в человеческой культуре форму ухода от жизненных трудностей как употребление психоактивных веществ (ПАВ) и в первую очередь алкоголя. Согласно данным государственной статистической отчетности по наркологии, заболеваемость алкоголизмом в 19911995 гг. возросла на 57,5%, алкогольными психозами - в 4,6 раза, наркоманиями - в 4 раза. При этом можно с большой долей уверенности говорить о еще более выраженном росте распространенности наркологической патологии, поскольку значительная часть таких пациентов традиционно остается вне поля зрения наркологов и психиатров государственных лечебных учреждений и не попадает в официальную статистику.
Трудности анализируемого социального периода коснулись и больных с психотическими формами психической патологии. Это подтверждается происшедшим за эти годы ростом показателя инвалидности вследствие психических заболеваний (на 12%) и особенно первичного выхода на инвалидность
(на 48%). Столь неблагоприятная динамика была обусловлена утяжелением клинического течения хронически протекающих психотических заболеваний, в
частности шизофрении, а также ростом заболеваемости умственной отсталостью,
который достиг за эти годы 22,4% (Казаковцев Б.А., 1998).
Еще одним подтверждением неблагоприятного воздействия на психически больных трудностей первого периода реформ явились увеличение частоты и утяжеление характера общественно опасных действий (ООД). По данным З.Б. Положей (1999), в 1995 г. в структуре ООД, совершенных психически больными, на первое место по частоте впервые вышли насильственные деяния против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений и т.п.),
составившие 37,1% всех случаев. При этом по сравнению с 1990 г. удельный вес таких деликтов увеличился в 2,8 раза.
59
Медицинские книги
@medknigi