6. Дискуссионные вопросы возможного применения программ заместительной терапии в российской Федерации

На фоне широкомасштабного внедрения ЗТ практически по всем регионам мира Россия остается единственной страной, где лечение больных наркоманией методом ЗТ считается не- приемлемым. Это связано с тем, что наиболее широко исполь- зуемый в качестве замещающего препарата метадон в России включен в Список наркотических средств и психотропных ве- ществ, оборот которых запрещен в соответствии с законодатель- ством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации.

Пунктом 6 ст.31 Федерального закона от 08.01.1998 г. №3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах” (далее –

⁸⁴ Дарк Ш. Смерть от отравления метадоном: токсикология и систем- ность заболевания // Национальный центр исследования наркотиков и алкоголя Университета Нового Южного Уэльса Австралии. – Выступление на 66 сессии Международного комитета по контролю над наркотиками ООН (МККН) в мае

1999 г.

ФЗ №3) лечение наркомании наркотическими средствами запрещается (кроме случаев, предусмотренных ст.14 ФЗ №3). Таким образом, метадон на территории России не может быть использован в лечебной практике.

Однако вторым по распространенности в мире замещаю- щим препаратом является бупренорфин, оборот которого на территории Российской Федерации ограничен, но не запрещен. Бупренорфин внесен в Список наркотических средств и пси- хотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в связи с законодательством Российской Федерации и между- народными договорами Российской Федерации (Список 2). Следовательно, даже в рамках действующего законодательства в Российской Федерации может быть организована программа ЗТ бупренорфином. Именно об этом говорят сторонники вве- дения ЗТ в России. В рамках действующего законодательства они предлагают: 1) включить ЗТ в национальные стандарты оказания наркологической помощи; 2) разрешить назначение бупренорфина по схемам ЗТ пациентам, получающим АРВТ и этиопатогенетическую терапию по поводу вирусных гепатитов “В” и “С”; 3) назначать бупренорфин по схемам ЗТ потребителям инъекционных наркотиков, больным СПИДом и нуждающимся в паллиативной помощи.

Наряду с этим сторонники ЗТ выступают со следующими за- конодательными инициативами: а) изменить положение ФЗ №3 о запрещении лечения больных наркоманией наркотическими веществами из Списка 2; б) переквалифицировать метадон из Списка 1 в Список 2.

Для реализации этих предложений предлагается следую- щая стратегия: 1) разработка единой концепции адвокации ЗТ; 2) согласование концепции демонстрационных проектов с органами наркоконтроля и лицами, принимающими решения;

3) разработка демонстрационных проектов; 4) поиск партнеров – медицинских учреждений, на базе которых будут проводиться демонстрационные проекты; 5) переговоры с международными партнерами; 6) одобрение демонстрационных проектов на об- ластном и федеральном уровнях.

Несмотря на отсутствие единства взглядов на эффективность

ЗТ и на отсутствие достоверных доказательств ее серьезного пре-

имущества по сравнению с абстинентными реабилитационными программами, сторонники ЗТ настаивают на необходимости оказывать поддержку проведению ЗТ при опиоидной зависимос- ти в странах с возрастающими проблемами в отношении ВИЧ и потребления инъекционных наркотиков, а также в странах, где имеются определенные группы населения, потребляющие инъекционные наркотики.

Основными доводами сторонников введения ЗТ в Российской Федерации являются следующие: 1. Наркомания является бо- лезнью неизлечимой, поэтому при нереальности достижения нулевой толерантности необходимо сконцентрировать усилия на паллиативных подходах. 2. Обеспечение права наркозави- симых на получение всех видов необходимой им современной медицинской помощи. 3. Сдерживание и контроль за уровнем болезненности гемоконтактными инфекциями, в том числе и за счет обеспечения приверженности этих лиц к АРВТ, поэто- му продвижение ЗТ в Российской Федерации обычно идет на форумах, посвященных проблемам ВИЧ/СПИДа. 4. Контроль за наркоситуацией через социальный контроль за наркопотре- бителями в программах ЗТ. 5. Замещающие препараты, в том числе и очищенный героин, не приводят к медицинским послед- ствиям, они возникают только при употреблении “уличных”, “грязных” наркотиков, поэтому замена “уличных” наркотиков на лекарственные формы замещающих препаратов приведет к снижению психических и соматоневрологических расстройств у наркозависимых лиц.

_{Но эти доводы вызывают определенные возражения:}

• Утверждения врачей-наркологов о неизлечимости нар- команий (довод 1) с одной стороны, не соответствуют требованиям врачебной этики, а с другой стороны, не соответствуют реальной наркологической практике. По данным зарубежных и отечественных авторов, при адекватно организованных лечебно-реабилитационных мероприятиях у 30–40% пациентов можно достичь нулевой толерантности к наркотикам. В Российской Федерации ремиссии продолжительностью более 1 года отмечаются лишь у 8,6% прошедших лечение больных. Это в значительной мере связано с тем, что только 5% наркологических больных после проведения им деток-

сикационных мероприятий включаются в реабилитаци-

онные программы.

• Рассуждения о праве наркозависимого на получение всех видов необходимой им современной медицинской помощи (довод 2) представляются демагогичными. Во всех странах Евросоюза и Северной Америки всем нар- козависимым предоставляется на выбор участие либо в абстинентных, либо в высокопороговых заместительных программах, также ориентированных на психосоциаль- ную реабилитацию больных. Сторонники ЗТ из всех возможных и используемых в мире способов лечения нар- козависимых продвигают только программы ЗТ, которые при отсутствии в стране системы реабилитации окажутся программами раздачи замещающего препарата. Такой абортивный вариант ЗТ как раз и является нарушением права пациентов на получение адекватной помощи.

• При организации контроля за гемоконтактными инфек- циями (довод 3) необходимо учитывать, что если рань- ше наиболее значимым фактором их распространения было инъекционное потребление наркотиков, с которым связывали до 93% поражений ⁸⁵, то последние годы в Российской Федерации, также как в США, все более значимым фактором их распространения становится ге- теросексуальный путь передачи (до 35% поражений) ⁸⁶. По данным ННЦ наркологии, только у 12% наркопотре- бителей выявляется ВИЧ-инфекция. Поэтому контроль за ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами должны

⁸⁵ ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень № 26. – ЦНИИЭ, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. – М., 2004. – 40 с.

Ладная Н.Н., Соколова В.Е., Юрин О.Г. и др. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в 2007г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. – № 3. – С.7-12.

⁸⁶ Покровский В. Проблемы организации лечения ВИЧ-позитивных пациентов в Восточной Европе // Выступление на III Международной Кон- ференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Москва, 28–30 ноября 2009 г.

Онищенко Г.Г. Выступление на III Международной Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Москва, 28–30 ноября 2009 г.

осуществляться в первую очередь через организацию широкомасштабного санитарного просвещения, в том числе с формированием у населения стереотипов упо- рядоченной сексуальной жизни, а также через активные санитарно-эпидемические мероприятия.

• Контроль за наркоситуацией в программах ЗТ осущест- вляется через вовлечение их участников в программы медико-социальной реабилитации (довод 4). Поэтому без организованной системы реабилитации и социального сопровождения решение данной задачи невозможно. С другой стороны, при хорошо развитой системе мотивации наркозависимых на лечение их можно вовлекать в абсти- нентные программы медико-социальной реабилитации и социальной реинтеграции и, таким образом, контроли- ровать наркоситуацию в регионе.

• Довод о том, что замещающие препараты не имеют побочных эффектов (довод 5), также не соответствует реальности: употребление метадона у 20% пациентов вы- зывает потливость, запоры, снижает половое влечение и концентрацию внимания; бупренорфин, хотя и реже по сравнению с другими препаратами, вызывает неонаталь- ный абстинентный синдром и имеет низкие показатели удержания пациентов в программах ЗТ; LAAM оказывает аритмогенный эффект. Кроме того, переход наркозави- симого с “уличных” наркотиков на прием замещающих препаратов приводит к трансформации одного вида химической зависимости в другой, например, метадоно- вой, которая отличается более тяжелым, по сравнению с героиновой наркоманией, течением.

заключение

1. Введение программ заместительной терапии в систему мер профилактики наркотизма не остановило в практи- кующих эти программы странах рост числа потребителей наркотиков, увеличение заболеваемости гемоконтактны- ми инфекциями и рост наркоправонарушений.

2. Заявленные цели применения программ заместительной терапии могут быть достигнуты при использовании вы-

сокопороговых программ, предусматривающих организа- цию психокоррекционного сопровождения и социальную реинтеграцию участников программы.

3. Материальные затраты на организацию программ за- местительной терапии определяются не только ценой используемого замещающего препарата, но и материаль- но-техническим и кадровым обеспечением медико-со- циальных мероприятий.

4. Программы заместительной терапии не подменяют аб- стинентных реабилитационных программ и являются лишь частью общей системы наркопрофилактики.

5. Без развития в Российской Федерации системы медико- психологической и социальной реабилитации наркоза- висимых внедрение программ заместительной терапии обернется банальной раздачей замещающего препарата со всеми вытекающими негативными последствиями.