1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной

40 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций

или частое использование какой-то фразы, например, “вы знаете”).

Вербальные или невербальные стратегии косвенного внушения уве-

личивают восприимчивость клиента к изменениям, открывая доступ

к психическим процессам, которые не находятся под непосредствен- ным контролем языка.

Кроме того, Эриксон был первым, кто исследовал понятие “поощре- ние сопротивления” — технику, разработанную, чтобы компенсировать естественную тенденцию клиентов погружаться в отношения притяже- ния и отталкивания с психотерапевтом. Подход Эриксона включал тре- нировку сопротивления, позволяющую клиентам отказываться от той информации, которую они сочтут неуместной или слишком эмоцио- нально опасной. Эта тактика является по-настоящему парадоксальной

интервенцией наоборот: чем больше клиенту внушать, что он точно не

захочет обсуждать какой-то болезненный вопрос, тем больше у него бу-

дет возникать соблазн вынести эту тему на обсуждение в терапию.

Работа Эриксона оставалась по большей степени неизвестной за пре- делами сообщества клинического гипноза до публикации Uncommon Therapy Джея Хейли [27]. Книга Хейли сделала уникальную точку

зрения и клинические методы Эриксона мейнстримом в сообществе

краткосрочной терапии. Даже сегодня сторонники его методов продол-

жают оказывать сильное влияние на теорию и практику краткосрочной терапии [48]. Кроме того, Фонд Милтона Эриксона (https : / / www . erickson-foundation .org / ) продолжает оставаться главной дви-

жущей силой в развитии нетрадиционных терапевтических подходов

и спонсирует ежегодные конференции, посвященные достижениям

в краткосрочной терапии и гипнотерапии.

Проблемно-ориентированная

краткосрочная терапия

Второй движущей силой развития краткосрочной терапии стала но- вая модель краткосрочной терапии, разработанная Институтом психоло- гических исследований (MRI) в Пало-Альто, Калифорния. Основанный

в 1958 году антропологами Грегори Бейтсоном и Дональдом Джексоном,

MRI начал долгосрочное изучение межкультурных коммуникатив-

ных практик с использованием теории кибернетики. Одним из самых

известных открытий этого проекта стала теория двойного послания

Глава 1. Краткий обзор краткосрочной терапии

41

шизофрении [4], которая стимулировала исследования (продолжающи-

еся и по сей день) в области практики коммуникаций в семьях больных

шизофренией. Представление о том, что практика общения в семье мо-

жет способствовать началу шизофренииспровоцировало резкий всплеск

клинического и научного интереса к интервенциям в семейные системы.

Можно утверждать, что благодаря MRI началось движение семейной

терапии в США, и была предложена первая в мире формальная обуча- ющая программа семейной терапии. На основе работ Джона Уикленда [73] и Пола Вацлавика [72] в 1966 году MRI основал Центр краткосроч-

ной терапии и разработал уникальную форму краткосрочной терапии, названную проблемно-ориентированной краткосрочной терапией.

Одна из главных концепций этого подхода в том, что “проблема” со-

стоит не в самой проблеме, а в ее “способе решения” [72]. Эта простая,

но парадоксальная идея стала краеугольным камнем почти каждой краткосрочной терапии. Это означает, что стратегии клиента по ре-

шению того, что он считает своей проблемой, либо создают саму про- блему, либо усиливают ее. Еще один важный вклад, приписываемый

Вацлавику, — это концепция двух типов изменений. При изменениях типа 1 небольшие изменения могут происходить с течением времени,

но клиент будет по-прежнему заблокирован в системе, дисфункцио-

нальной в более широком смысле. При изменениях типа 2 восприятие клиента резко меняется таким образом, что его существующая система

взглядов заменяется совершенно новой. FACT стремится продвигать

изменения типа 2, изменив отношение клиента к дистрессовым эмоци-

ям, мыслям и воспоминаниям.

Современные подходы к краткосрочной терапии

В последние десятилетия две главные школы краткосрочной тера-

пии — ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ)

[17; 18; 19] и нарративная терапия [75; 76] — использовали новую фи-

лософию в области здравоохранения для продвижения более быстрых и менее затратных форм терапии.

Ориентированная на решение краткосрочная терапия

В начале своей карьеры Стив де Шазер был членом команды кратко-

срочной терапии в Институте психологических исследований (MRI).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

42 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций

Он заметил, что чем больше времени клиенты уделяли разговорам

о “проблеме”, тем более самоуничижительными и ригидными они ста-

новились. Де Шазер предположил, что систематическое направление фокуса терапевтической беседы на сильные стороны клиентов и реше-

ния, помогает им быстрее меняться. Это привело де Шазера к разра- ботке широко практикуемого в настоящее время подхода.

Ключевой принцип ОРКТ заключается в том, что “разговоры о про-

блеме” создают у психотерапевта и клиента общее предположение, что клиент “застрял” и ничего нельзя изменить. Клиенты приходят в тера-

пию с убеждением, что, говоря о своих “проблемах”, они смогут найти

способы их решения. С точки зрения ОРКТ, чем больше клиенты уча- ствуют в такого рода обсуждениях с терапевтом, тем больше усугубля-

ется их “проблема”. Поэтому цель ОРКТ — сместить разговор с клиен-

том на обсуждение решений. Это достигается путем фокусировки вни- мания на сильных сторонах и успехах клиентов, а не их недостатках.

Есть много стратегий интервенций ОРКТ, нацеленных на смещение акцента на неправильные действия клиента. Это помогает им предста-

вить, какой может быть их лучшая жизнь, и какие шаги они должны

предпринять, чтобы двигаться в этом направлении. ОРКТ можно рас-

сматривать как подход, фокусирующийся на небольших позитивных изменениях. Второе поколение сторонников ОРКТ продолжает разра-

батывать новые, ориентированные на клиента методы провоцирования

быстрых позитивных изменений [45].

Нарративная терапия

Нарративная терапия была разработана Майклом Уайтом в Аде-

лаиде, Австралия [75; 76]. Мы с некоторой осторожностью относим этот подход к краткосрочной терапии, потому что на данный момент есть только одно клиническое исследование нарративной терапии,

использовавшее протокол из восьми сеансов лечения депрессивных

клиентов [70]. Согласно определениям, которые мы привели выше, этот подход можно квалифицировать как ограниченную во времени или эффективную ограниченную во времени терапию, но не как кра- ткосрочную терапию. Однако многие использующие краткосрочную терапию клиницисты, говорят, что интегрируют понятия и стратегии нарративной терапии в свою практику, поэтому, на всякий случай, мы

кратко рассмотрим этот подход.

Глава 1. Краткий обзор краткосрочной терапии

43

Уайт находился под сильным влиянием философии постмодерниз- ма. Очень упрощенное описание этой философии: люди создают ре-

альность с помощью своих ментальных конструкций — это означает,

что объективной реальности нет. Таким образом, одни и те же ситуа-

ции, события и взаимодействия могут интерпретироваться бесконеч-

ным числом способов. Человеческие нарративы состоят из описаний

событий, связанных между собой повторяющимися темами и органи- зованных в сюжеты. История появляется, когда определенные события выбираются из ряда других событий как более важные или правдивые.

По мере того как история обретает форму, она предлагает людям выби- рать только определенную информацию, игнорируя события, которые

не соответствуют линии повествования.

Когда клиенты приходят на терапию, ими часто управляют истории,

“пропитанные” проблемой. Эти истории также оказывают сильное вли- яние на Я-концепцию клиентов (например, я всегда был социально неа-

декватным ).Таким образом, нарративы формируют то, как люди видят

свою жизнь и свои возможности. Нарративная терапия фокусируется на дестабилизации индивидуальных нарративов, которые клиенты

принимают за реальность. Классическая нарративная интервенция эк- стернализирует повествование путем его записи, рассказа слушателям

(часто из числа друзей или знакомых клиента) или путем придания повествованию его собственных характеристик или мотивов, которые

расходятся с целями и желаниями клиента. Цель — позволить более сострадательным к себе нарративам конкурировать с резкими, крити-

ческими и отталкивающими.

Краткосрочные методы терапии: почему их трудно “продать"

За последние годы интерес к краткосрочной терапии в более круп- ных сообществах психического здравоохранения то увеличивался, то

уменьшался. Было бы справедливо отметить, что большинство прак-

тикующих клиницистов имеет хоть и небольшой, но опыт использо-

вания одного или нескольких краткосрочных терапевтических подхо- дов. Тем не менее, широкому применению краткосрочной терапии как предпочтительному подходу в области психического здоровья мешают

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

44 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций

критические замечания, часть из которых относится к практике, дру- гая — к теории, а третья — к эмпирическим данным.

Заговор страховой медицины?

Нет никаких сомнений, что развитие страховой медицины крайне

благотворно сказалось на краткосрочной психотерапии. Из-за этого не-

которые практикующие клиницисты некорректно отождествляют крат-

косрочную терапию с “корыстными” целями страховой медицины. Так или иначе, изложенная выше история развития краткосрочной терапии указывает на то, что ее методы лечения появились задолго до эры стра-

ховой медицины. Тем не менее, критики утверждают, что учреждения страховой медицины очень быстро приняли краткосрочную терапию как главную практическую модель, чтобы лишить клиентов необходи- мых услуг долгосрочной терапии и дать заработать на этом страховым компаниям. Такая связь между страховой медициной и краткосрочной терапией стала причиной излишних препятствий для внедрения кратко- срочных интервенций и терапий там, где они являются единственным оправданным подходом к лечению, например, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, отделениях неотложной помощи, кризис-

ных и школьных программах.

Расплывчатые теории клинических изменений

С момента своего появления проблемно-ориентированная кратко-

срочная терапия и ориентированная на решение краткосрочная тера-

пия, известные своими запоминающимися высказываниями и техни-

ками, заняли довольно иконоборческую позицию в отношении свя-

щенных предпосылок более традиционных терапевтических подходов.

Нетрадиционность этих подходов нравится многим клиницистам, ко-

торые ищут новые способы помощи своим клиентам. Относительная простота краткосрочных методов лечения также способствует их распространению. Обратной стороной медали является то, что часто они основаны на расплывчатых или плохо сформулированных моде-

лях интервенций и изменений. В результате трудно проводить иссле-

дования, разбирающие подходы краткосрочной терапии, чтобы вы-

делить их активные компоненты. Например, у нас могут возникнуть

проблемы с определением того, какие компоненты, лежащие в основе

Глава 1. Краткий обзор краткосрочной терапии 45

ориентированных на решение методах, приводят к изменениям, пото- му что описан не сам процесс изменений, а методы побуждения к из-

менениям. Есть большая разница между просто описанием методов

интервенций конкретного подхода и описанием того, как эти методы работают, продуцируя изменения.

Нехватка эмпирических данных

Типичной критикой краткосрочных терапевтических подходов на протяжении десятилетий является нехватка научной поддержки их

клинической эффективности [37]. Мир психического здоровья быстро

меняется и если десять лет назад было модно отвергать эмпирически

обоснованное лечение как недостижимую цель в области психического

здоровья, в настоящее время оно считается золотым стандартом. Теперь

от центров психического здоровья и практикующих в них клиници-

стов требуется использование методов лечения, имеющих некоторое научное подтверждение. Уже не в тренде утверждать, что результаты психического лечения нельзя количественно измерить, оценить и ис-

пользовать для улучшения качества предлагаемого клиентам лечения.

Действительно парадоксально, с одной стороны, иметь обилие дан-

ных, указывающих на быстрые изменения в результате краткосрочной терапии, а с другой стороны — заявлять, что ни один из обсуждаемых в этой главе традиционных ее подходов не прошел испытание как эмпи-

рически обоснованное лечение. Ориентированная на решение кратко-

срочная терапия изучена больше всего, но ей посвящено небольшое чис-

ло исследований, часто они носят апостериорный характер и не содержат важных методологических проверок (например, рандомизированного контролированного исследования с использованием контрольной груп- пы и группы листа ожидания или сравнения методов лечения). В США опубликованы две работы по метаанализу ориентированной на решение краткосрочной терапии [23; 38]. Обе пришли к выводу, что в настоящее время ОРКТ нельзя рассматривать как эмпирически обоснованное ле- чение. Последний метаанализ, определивший величину эффекта ОРКТ,

обнаружил, что она находятся в диапазоне от 0,11 до 0, 23. Это можно считать только легким лечебным эффектом. Для сравнения: метаанализ терапии принятия и ответственности, который учитывал большой ряд клинических жалоб, показал среднюю величину эффекта 0,62, при том,

что несколько исследований показали величину эффекта 1, 2 и более.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

46 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций

Нам удалось найти только одно исследование результатов нар-

ративной терапии, в котором участвовала группа взрослых людей с депрессией [70]. Не похоже, что исследование использовало кон-

трольную группу или сравнение методов, поэтому к его результатам следует относиться с осторожностью. Тем не менее, результаты пока- зали впечатляющее снижение депрессии у прошедших терапию кли-

ентов. Выявленная величина эффекта равнялась приблизительно 1,26, что вполне сопоставимо с большинством эмпирически обоснованных

методов лечения депрессии. К сожалению, нужно отметить, что это —

единственное научное исследование нарративной терапии за почти двадцать лет с момента ее появления.

Резюме: краткосрочные интервенции могут быть лучше долгосрочных

Мы считаем, что большинство людей обладает психологическими

инструментами, необходимыми для прекращения страдания, и способ-

ны сделать это быстро при наличии подходящих условий. Если речь идет о терапии, то обзор литературы по этой теме говорит о том, что “больше” не обязательно означает “лучше”. Для появления “инсайта” и “понимания” у клиентов часто требуются более долгосрочные формы терапии, но это может быть палкой о двух концах. Как мы не раз гово- рим клиентам, понимание того, почему вы оказались в этом кошмаре,

не имеет никакого отношения к тому, как из него выбраться. Если ин- сайт и понимание не объединяются со значимым, реально меняющим

жизнь поведением, практической пользы от них будет мало.

На самом деле научное объяснение того, почему и как люди меняют- ся, настолько ограничено, что мы с радостью обменяем все, что знаем об этом в настоящее время, на то, чего не знаем. Это — интересный пара-

докс в области науки, существующей уже более шестидесяти лет, о ко-

торой написано более тысячи научных статей. Как мы увидим в главе

2, фокусированная терапия принятия и ответственности пытается раз-

гадать эту тайну, предлагая единый трансдиагностический подход, рас-

сматривающий человеческие страдания и жизнестойкость как разные стороны одних и тех же глубинных психических процессов.

Глава 2

Почему люди

"застревают"?

Реальность —это иллюзия, хоть и стойкая.

— Анонимус

вэтой главе мы пытаемся ответить на вопрос, часто задаваемый

всеми клиницистами: как могут умные, чуткие, понимающие люди, невзирая на постоянные негативные последствия своего поведения, в жизненно важных ситуациях использовать одни и те же

неработающие стратегии? Как и почему реакции людей становятся ри-

гидными именно тогда, когда ситуация требует от них гибкости? В этой главе, как и на протяжении всей книги, мы пытаемся найти причину такой загадочной и раздражающей особенности человека и выяснить,

как клиницист может помочь людям стать более гибкими в решении

своих проблем.

Хотя жизнь и прекрасна, она далеко не так проста. Путь от рождения к смерти полон проблем и трансформаций, как ожидаемых, так и нео-

жиданных. В этой череде непрекращающихся изменений человеческая

“работа” состоит в том, чтобы сохранить связь со своими ценностями

и постоянно воплощать их в паттернах поведения. Испытания на пути

к полноценной жизни так же бесконечны, как и жизненные ситуации,

делающие человека человеком. Поэтому умение жить той жизнью, ко-

торую мы для себя выбрали, не является врожденным, а добывается

в трудах, порой мучительных. Пожалуй, одним из самых уникальных

аспектов человеческого существования является то, что быть счастли-

вым непросто. Присущие только человеку качества, которые делают

нас исключительными (например, способность воображать будущее,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

48 Часть I. Принципы краткосрочных интервенций

помогающая нам решать проблемы, планировать и организовывать свое

поведение для достижения желаемых целей), также являются причи-

ной наших страданий (например, мы можем вообразить себе лучшую жизнь, понять, что она недостижима, и совершить самоубийство). Те

процессы, которые делают нас удивительно адаптивными в моменты сильных невзгод, могут стать причиной жестких, ригидных реакций

на, казалось бы, ничтожные проблемы.

Базовый тезис: язык — движущая

сила человеческого страдания

Прежде чем начать разбор такой проблемной характеристики че-

ловеческого поведения, как страдание, мы должны кратко описать

подход к нему FACT: человеческое страдание не является чем-то не-

нормальным. Скорее, оно постоянный и непроизвольный побочный

продукт человеческого языка и мышления. Люди используют язык и мышление для организации и регуляции своего поведения, но все-

проникающая природа языка превращает эти добровольные отноше-

ния в принудительные. По мере взросления мы утрачиваем понима- ние, что эта регуляторная функция вообще существует, она становит- ся контекстом повседневной реальности. Одна из наиболее опасных

особенностей языка: его регуляторная функция делает людей невос-

приимчивыми к непосредственным результатам своего поведения, особенно если распространяется на те сферы жизни, которые ему не

подвластны. Из-за языка люди начинают буквально жить в своих го-

ловах, теряя связь с тем, как все устроено в реальном мире.

Помимо прочих своих характеристик, человеческий язык является набором социально установленных правил, определяющих, что здоро-

вье — это отсутствие страданий и нежелательных личных пережива- ний (негативных эмоций, беспокойных мыслей, болезненных воспо-

минаний или неприятных физических симптомов). Чтобы сохранить здоровье, нужно уметь контролировать или устранять эти “плохие” пе- реживания. Как ни парадоксально, такая попытка контролировать или

избавляться от нежелательного личного опыта делает его еще более до-

минирующим, навязчивым и неконтролируемым. Однако вместо того, чтобы изменить тактику, люди усиливают попытки контролировать

Глава 2. Почему люди "застревают"? 49

эмоции. Например, они избегают участия в событиях, ситуациях или

взаимодействиях, которые могут вызвать болезненные, нежелатель- ные переживания. Другой стратегией контроля является подавляющее эмоции поведение, например, злоупотребление алкоголем и наркоти-

ками, компульсивное переедание и очищение желудка, нанесение себе

порезов, руминации, беспокойства или даже прием психотропных пре- паратов.

По мере расширения паттернов эмоционального и ситуатив-

ного избегания люди теряют жизненные ориентиры, отказываясь

от позитивного жизнестойкого поведения. Когда повестка контро-

ля над эмоциями берет верх, их жизненное пространство сужается.

Само по себе ограничение жизни порождает вторичный дистресс, так как люди не решают свои важные личные проблемы, например, проблемы неудачного брака, абьюзивные отношения или отсутствие социальных связей.

Токсичной является попытка избегать не самих тревог, а имен- но неприятных, нежелательных переживаний. Обратите внимание на схожесть этой идеи с одним из старейших принципов краткосроч-

ной терапии: “проблема” состоит не в самой проблеме, а в “способе

ее решения”. В FACT мы придерживаемся того, что эмоциональный

контроль — это не решение, а проблема. Чтобы получить иллюзию

контроля над болезненными переживаниями, клиент жертвует пол-

ноценной жизнью. Ирония в том, что как таковые болезненные пере-

живания нельзя контролировать или устранить, и именно попытки

контроля делают их еще более болезненными. FACT учит клиентов

находить в себе место для неприятных переживаний, терпеть при- сутствие социально определяемых правил и самовоспроизводящих- ся жизненных нарративов, не позволяя им доминировать и действуя

на основании своих ценностей, привносящих чувство полноты, цели

исмысла жизни.

Вэтой главе мы рассмотрим модель FACT, начав с ее базовых пред-

посылок, а затем перейдем к научному взгляду на роль языка и мысли

как регуляторной системы человеческого поведения, а завершим ее исследованием того, как глубинные психические процессы могут уси-

ливать или ослаблять страдания, связанные с болезненными жизнен-

ными переживаниями.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/