1 курс / Психология / Краткосрочные_интервенции_для_радикальных_изменений_Принципы_фокусированной

200 Часть III. Примеры клинических случаев

эмоциональных эффектов клиенты пытаются достичь своим употре-

блением, оставляет больше места для радикальных изменений. Также важно предоставить клиентам право выбора: использовать или не ис-

пользовать свои личные ценности. Если у их аддиктивного поведения есть длинная история, полезно начать терапию с обсуждения ценно-

стей, а затем рассмотреть издержки аддиктивного поведения с точки зрения способности двигаться по направлению к ним.

Отношение к злоупотреблению психоактивными веществами и за-

висимости как формам эмоционального избегания также снижает

стигматизацию этого поведения как психотерапевтом, так и клиен-

том. Как показывает случай Бена, прекращение самостигматизации —

очень важная цель лечения. У большинства зависимых клиентов, как

иу Бена, есть истории, объясняющие их постоянные проблемы с за-

висимостью. Эти истории могут показаться вполне убедительными

ипомочь определенным образом снять стигму с клиента (например,

—алкоголики”, “Я пережил насилие в детстве”

или “Я ненавижу себя”). Не погружайтесь в содержание этих историй.

Вместо этого отреагируйте на Я-нарратив клиента без осуждения, с со- страданием и любопытством, имплицитно моделируя позицию приня-

тия клиента.

Еще одна трудность возникает, когда психотерапевты подталкива-

ют клиента к выбору: либо обвиняя его в неправильном выборе, либо намекая на то, что знают, какой выбор для него лучше. В таком случае дискуссии о выборе будут вызывать, скорее, отвращение, чем расшире- ние возможностей. В FACT выбор является личным дело каждого, то

есть не используется как форма социального контроля.

Глава 9

Исключить все риски:

FACT для взрослых жертв

сексуального насилия

в детстве

Безумие — пытаться быть тем, кем ты был.

—Жертва насилия

исследования показали, что около 20% всех женщин США в дет-

стве были жертвами сексуального насилия или инцеста. Хотя

жертвами становятся и мужчины, подавляющее большинство

жертв сексуального насилия — это женщины [69]. Примерно 40% опро- шенных в клиниках первичной медико-санитарной помощи женщин

сообщили о какой-либо форме сексуальных контактов в детстве, из

них 40% (примерно каждая шестая) сообщили об изнасиловании [71].

Жертвы сексуального насилия демонстрируют широкий спектр физи-

ческих, эмоциональных и социальных нарушений, включая хрониче-

ские боли в области таза и живота, смесь тревоги с депрессией, симпто-

мы посттравматического стрессового расстройства, зависимость, ожи- рение, головные боли, бессонницу и сексуальную дисфункцию. Можно смело утверждать, что ни одно жизненное событие не оказывает более

негативного влияния на долгосрочное благополучие ребенка, чем сек- суальное насилие. Жертвы сексуального насилия часто обращаются

за помощью к врачам, социальным работникам или психиатрам из-за своих давних и комплексных проблем с физическим и психическим здоровьем.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

202 Часть III. Примеры клинических случаев

FACT — отличный терапевтический подход для взрослых жертв

сексуального насилия в детстве, так как не придерживается позиции,

что “плохая” история непременно обрекает клиентов на неблагополуч-

ную жизнь. Тем не менее, у клиентов с историей травмы остаточные элементы травматических событий (воспоминания, мысли, эмоции

и физические ощущения) по понятным причинам становятся частью переживаний настоящего момента. Эти переживания могут быть бо-

лезненными и провокационными, поскольку подвергшийся насилию

ребенок почти не способен интегрировать в сознание или оправдать

нарушение доверия, отсутствие безопасности и злоупотребление вла-

стью. Дети-жертвы насилия быстро усваивают, что стратегии эмоци-

онального и поведенческого избегания понижают страх, беспокой-

ство и, возможно, вероятность еще большей виктимизации. В раннем подростковом возрасте многие жертвы насилия обращаются к более

взрослой стратегии избегания, например, к употреблению наркотиков,

алкоголя и сексуальной распущенности. Эти стратегии оцепенения помогают контролировать вызванную травмой тревожность, но за них приходится расплачиваться такими проблемами, как зависимость или незапланированная беременность.

Этот тернистый путь в раннюю взрослую жизнь дорого обходится еще по одной важной причине: у жертв насилия может не появиться

возможность научиться эффективно относиться к своей истории или вызванным ею эмоциям. Вместо этого они живут историей, которая объ-

ясняет как необходимость избегания, так и последствия их возможности

участия в жизненной активности. Например: “Люди увидят, что я испор- ченная, и будут смотреть на меня свысока”, “Чтобы избежать унижения,

нужно избегать людей”, “Я не заслуживаю ничего хорошего в этой жиз- ни” или “Что бы я ни делала, меня ждут неудачи”. Этот паттерн широко

распространившегося избегания создает мир, который так же отмечен

травмой, как и события детства, которые вызвали его к жизни.

Пример клинического случая: Глория

Глория, тридцатичетырехлетняя замужняя женщина, мать двоих

сыновей восьми и десяти лет, направлена в терапию лечащим врачом из-за учащающихся головных болей и хронических проблем с же- лудочно-кишечным трактом. Она прошла консультации у разных

Глава 9. Исключить все риски: FACT для взрослых жертв...

203

специалистов и сдала множество анализов, которые не выявили у нее никаких физиологических проблем. Ее врач подозревает, что физи- ческие симптомы вызваны ее тревогой и стрессом. Почти ежедневно Глория испытывает головные боли, которые, по ее словам, крайне интенсивны: от 7 до 8 баллов по 10-балльной шкале боли. Она также

страдает от того, что называет мучительной болью в желудке и брюш-

ной полости, ощущая себя словно связанной веревками, и испытывает

постоянные общие недомогания.

По ее словам, у нее всегда были проблемы с тревожностью, но они

сильно ухудшились за последние шесть месяцев. Муж Глории много лет работает в ночную смену и отвозит детей в школу и на разные ме-

роприятия после уроков. Глория по возможности избегает всех видов

активности вне дома, переложив эту часть родительских обязанностей на своего мужа. Она также старается не водить машину, если находится

в ней одна: боится, что с ней может случиться паническая атака и она попадет в аварию. Она также испытает крайний страх, находясь среди людей, и старается не выходить из своего дома.

Недавно график работы ее мужа изменился, и ему приходится брать дневные смены, это поставило Глорию перед проблемой самой подво-

зить детей. Вначале она обращалась за помощью к друзьям и членам се- мьи, но сейчас беспокоится, что они устали от ее просьб. Глория говорит,

что муж ее во всем поддерживает, и они очень близки. Хотя она сохра-

нила контакт с друзьями со времен старшей школы, они редко видятся, потому что она боится, что они поймут, в каком кошмаре она живет.

Глория сообщила, что несколько раз в детстве подвергалась сексу- альному насилию разными людьми. Ее мать пристрастилась к нарко-

тикам, часто ее била и приводила в дом странных мужчин. Некоторые

из этих незнакомцев имели сексуальный контакт с Глорией, когда ее мать была в отключке. В подростковом возрасте Глория попала в ал-

когольную зависимость и ушла из дома, когда ей было шестнадцать.

Она бросила пить, забеременев старшим ребенком, и с тех пор была

трезвой. Большую часть своей взрослой жизни она плохо спит, потому что не чувствует себя в безопасности, когда темно и из-за кошмаров.

Несколько раз она проходила психологические консультации в связи

с травмой, а также лечилась разными антидепрессантами и стабилизи- рующими настроение препаратами, но не считает, что лечение принес- ло какую-то пользу.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

204 Часть III. Примеры клинических случаев

Фокусированные вопросы

Учитывая долгую историю изоляции и поведения избегания Глории,

клиницист хочет быстро привлечь ее к участию в определении того,

как она сможет понять, что ей стало “лучше”. Это поможет наметить план изменений и создаст напряжение между тем, к чему она стремит- ся (контроль над эмоциями), и лучшей альтернативой (принятие).

1.Чего вы хотите?

Клиницист позволяет Глории кратко описать текущую ситуацию,

а затем смещает акцент на то, что Глория хочет получить с помощью нынешней стратегии избегания.

Клиницист. Я очень рад, что вы сделали этот шаг — пришли сюда

и встретились со мной.Доктор Йегер очень обеспокоен ва- шим физическим состоянием и влиянием стресса на ваш организм. Вы можете рассказать мне вкратце о том, что происходит?

Глория. Я в полном кошмаре. У меня все время болит живот, мне трудно даже принимать пищу. Почти ежедневно у меня

болит голова. Я очень обеспокоена тем, что у меня про-

блемы со здоровьем. Врач постоянно твердит мне, что

яздорова, а причина всех этих симптомов — стресс. Кро-

ме того, мои панические атаки настолько усилились, что

начинают появляться, даже когда я в своей спальне, где

япривыкла чувствовать безопасность.

Клиницист. Значит, вы испытываете не только физический диском-

форт, но ваша тревога проявляет себя в тех местах, где

раньше обещала вас не беспокоить?

Глория. Да, и меня пугает то, что панические атаки начнут проис- ходить внезапно и в разных местах, и я не буду знать, что

делать. Мне нужна помощь.

Клиницист. Глория, попробуйте закончить это предложение: “Я пой- му, что мне становится лучше, когда...”

Глава 9. Исключить все риски: FACT для взрослых жертв...

205

Глория. Когда я снова буду чувствовать себя в безопасности в сво-

ем доме и не переживать панические атаки. Я не хочу ис-

пытывать тревогу везде, куда иду. Я уже почти никуда не

выхожу из дома. Я просто схожу с ума.

Клиницист. Значит, вы были бы довольны нашей работой, если бы

смогли вернуться к своему предыдущему соглашению со своей тревогой. Ей принадлежит мир за пределами ваше-

го дома, и внутри вас. Это верно?

Глория. Да. Звучит довольно жалко, но это именно то, во что пре-

вратилась моя жизнь. Я прошла через много плохих вещей

и была тревожной еще с детства. Но все, что случилось со мной, и есть моя жизнь. Я не помню себя без тревоги,

слишком со многими вещами мне приходится справлять- ся каждый день.

Ответы Глории быстро помогают установить, что ее главная цель —

чувство безопасности: от флешбэков, оценок других людей и чувства

уязвимости. Она объясняет свою проблему с тревогой событиями

вдетстве, создавая историю, согласно которой она всегда будет жить

вэтом кошмаре. Несмотря на это, ее запасной вариант — попытаться

справиться с вредными последствиями своей тревоги.

2. Что вы уже пробовали?

Дальше клиницист хочет исследовать тактики, которые Глория уже использовала, чтобы чувствовать себя в безопасности.

Клиницист. Похоже, вы придерживались стратегии избегания ситуа- ций, которые могут стать триггерами тревоги. Какие си- туации запускают ваши реакции?

Глория. Каждый раз я чувствую тревогу, когда выхожу из дома. А некоторые ситуации ее только усиливают. Я не могу на- ходиться в продуктовых магазинах в час пик. Я чувствую, что схожу с ума. Я не могу водить машину, находясь в ней

одна, со мной должен быть муж. Мои сыновья играют

вфутбольных командах, но я никогда не хожу на их матчи

ине наблюдаю, как они тренируются. Там слишком много

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

206 Часть III. Примеры клинических случаев

людей, и, если у меня начнется паника, мне нужно быть недалеко от дома. Я не могу находиться в кинотеатрах,

даже рестораны меня пугают, поэтому я почти никогда не выхожу поужинать вместе с мужем.

Клиницист. Есть ли другие стратегии, кроме избегания, с помощью

которых вы пытаетесь улучшить свою ситуацию?

Глория. Раньше, когда я была моложе, я выпивала. Только так я мог- ла избавиться от тревоги. Меня все еще посещает тревога

и флешбэки о том, что происходило со мной в детстве, но по какой-то причине все закончилось не так уж и плохо.

Но это чуть было не направило меня неправильным путем,

тем, которым шла моя мать. Однако я решила остановиться,

когда забеременела Питером, моим старшим сыном. Теперь

я просто стараюсь не думать обо всем плохом, что происхо-

дило со мной в детстве. Это вызывает лишь еще большую

тревогу. Я несколько раз проходила терапию, пытаясь спра-

виться со всем этим, но не думаю, что она как-то помогла.

3. Это помогало?

Практически все стратегии Глории продиктованы необходимостью избегать контакта со своими навязчивыми воспоминаниями и болез- ненными чувствами, но она, похоже, не осознает реальных результатов

этих стратегий. Как выясняется, они не успокаивают ее тревогу, поэто-

му следующая задача клинициста — привлечь внимание Глории к это-

му парадоксу.

Клиницист. Похоже, что, несмотря на все ваши усилия контролиро-

вать свою тревогу, у вас это не получается. Если раньше

вы чувствовали безопасность в своем доме, то теперь у вас начинаются панические атаки и там. Как бы вы описали свою тревогу за последние пять лет, она уменьшилась, осталась примерно такой же или увеличилась?

Глория. Она выходит из-под контроля. Вот почему я пришла к вам.

Яне хотела. Я чувствую тревогу уже из-за того, что я здесь

иразговариваю с вами. Мне неловко говорить об этом

спочти незнакомым человеком.

Глава 9. Исключить все риски: FACT для взрослых жертв...

207

Клиницист. Я очень, очень рад, что вы пришли ко мне сегодня. Это был очень смелый шаг с вашей стороны. Я знаю, что вы

переживаете сильную боль, и сделаю все возможное, что-

бы помочь вам понять, как улучшить свою жизнь. Похо-

же, что вы ходите по странному замкнутому кругу. Глория. Что вы имеете в виду под “замкнутым кругом”?

Клиницист. Ну, с одной стороны, вы стремитесь не тревожиться

и полностью избегать вызывающих тревогу ситуаций.

Вы давно придерживаетесь этой стратегии и, если бы

она была эффективной, то вы бы сказали мне, что теперь

меньше тревожитесь. Но вы говорите мне, что чувствуете

еще большую тревогу, и что она выходит из-под контроля.

Может ли быть так, что ваша стратегия избегания, сама,

как это ни странно, вызывает тревогу?

Глория. Вы хотите сказать, что я усугубляю свою тревогу, пытаясь ее избегать?

Клиницист. Вы не стремитесь усугубить свою тревогу. Вы пытаетесь

от нее избавиться. Никто не хочет испытывать тревогу.

Но о чем вам говорит ваш опыт? Со временем вы больше

или меньше тревожитесь?

Глория. Думаю, что больше. Вы говорите, что я должна игнориро- вать свою тревогу? Но это было бы очень трудно сделать.

Я думаю, если моя тревога возьмет верх надо мной, я про-

сто сойду с ума.

Клиницист. Это очень тревожная мысль, которую только что выдал

ваш разум: Позволь своей тревоге проявиться в полную силуу и ты сойдешь с ума. Кому вы будете сейчас доверять?

Ваш разум говорит, что вы можете контролировать тре- вогу и страх, избегая ситуаций, которые их вызывают, не думать об определенных вещах и не вспоминать о чем-то.

Но опыт говорит, что чем больше вы избегаете ситуаций,

тем более тревожной и напуганной становитесь. Так чему

вы будете доверять в этой ситуации: тому, что вам говорит ваш разум, или реальному опыту?

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

208 Часть III. Примеры клинических случаев

Глория. Мне нужно попробовать что-то другое, потому что это не

работает. Но что мне попробовать?

Клиницист. Не знаю. Но думаю, мы можем согласиться: если вы про-

должите использовать те же старые стратегии, то, скорей всего, будете получать те же результаты.

Глория. Вы имеете в виду, что все безнадежно?

Клиницист. Я не имею в виду, что как человек вы безнадежны, без-

надежна лишь стратегия, которую вы используете. Она

обязательно приведет к неудаче, независимо от того, как

долго вы ею пользуетесь.

4.Чего вам это стоило?

Хронические проблемы Глории со стрессом, грустью и тревогой —

прямой результат следования стратегиям избегания, а ее безоговороч- ное полагание на избегание привело и к другим важным последствиям,

которые Глория приуменьшает. Это точка воздействия Глории, кото-

рая поможет создать мотивацию, необходимую изменения тактики.

Клиницист. Глория, вы выглядели немного грустной, когда говори-

ли о своих детях и о том, как ваша тревога на них влияет.

О чем вы думали и что чувствовали, когда о них говорили?

Глория. Я чувствую, что потерпела неудачу как мать, что я учу их неправильным вещам. Они умоляют меня прийти посмо- треть на свою игру. Иногда я обещаю им, что приду. Но когда

время подходит, я становлюсь настолько тревожной и нерв- ной, что просто не могу этого сделать. Я должна извиняться и придумывать разные причины. Но они знают, что я что-то

придумываю, и я вижу разочарование на их лицах.

Клиницист. Мне интересно, влияет ли избегание подобным образом

на ваших друзей или мужа?

Глория. Мы с мужем женаты уже десять лет, и ни разу не ходи-

ли вместе в кино. Я не могу находиться в таких темных местах, как кинотеатры. За прошедшие годы мы почти перестали встречаться с нашими друзьями, если только они не приходят к нам домой. Если мой муж хочет выйти

Глава 9. Исключить все риски: FACT для взрослых жертв... 209

поужинать в каком-то месте, я обычно нахожу предлог,

чтобы остаться.

Клиницист. Это можно назвать скрытой ценой всей вашей битвы

с тревогой и страхом. Ваши семейные отношения не та-

кие, какими вы хотели бы их видеть. Это, должно быть,

вас очень огорчает.

Глория. ( Хочет заплакатьу смотрит вниз и останавливается.) Да,

это действительно очень грустно.

Готовим почву для радикальных

изменений: какую жизнь вы выбираете?

Ясно, что ухудшающиеся отношения с мужем и детьми — больное ме- сто для Глории. Это говорит о том, что у нее есть определенные, глубоко

укорененные семейные ценности, которые можно использовать для соз- дания альтернативного подхода к ее потребности к безопасности.

Клиницист. Глория, давайте представим, что у вас есть волшебная па- лочка, и в данной ситуации вы можете просто махнуть ею и жить так, как хотите, без каких-то ограничений. Как бы

выглядела ваша жизнь, если бы произошло это чудо?

Глория. Ну, естественно, я ходила бы на футбольные тренировки и игры моих мальчиков. На самом деле я люблю футбол и,

возможно, смогла бы помочь им на тренировках и во вре-

мя матча. Я выходила бы поужинать с мужем и, быть мо-

жет, даже попыталась пойти с ним в кино. Я знаю, что он

очень расстроен из-за того, что моя тревога портит наше

время вдвоем. Было бы хорошо сделать это ради него.

Клиницист. Очень круто! Я вижу по вашим глазам, что это — жизнен- ные цели, которые важны для вас. Это поможет вам обре- сти жизнестойкость и смысл жизни.

Глория. Проблема в том, что я ничего не могу делать из-за своей

тревоги.

Клиницист. Совершенно верно. Хорошо сказано.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/