1 курс / Психология / Практика_схема_терапии_взгляд_изнутри_Рабочая_тетрадь_для_терапевтов

	Концептуальная модель схема-терапии		61
		Продолжение табл.	2.6
Чувства, испытываемые	Неудовлетворенные	Вмешательство терапевта:
в режиме схемы	детские потребности	ограниченное замещающее
		родительство

Требовательный Критик

Устанавливает высокие ожи­ дания и уровень ответствен­ ности для себя и (иногда)

других людей; оказывает давление на себя или других

для осуществления этих ожиданий.

Избегающий Защитник

Отталкивает других, разры­

вает связи, отстраняется, изолируется, физически избегает, использует отстра­

ненное самоутешение, отме­ жевывается.

Гиперкомпенсатор

Копинг-стиль контратаки и контроля. Делает про­ тивоположное этой РДС Иногда полуадаптивный

(например, Гиперконтролерперфекционист на работе).

Послушный Капитулянт

Капитулянты перед соответ­ ствующей схемой ведут себя

так, как если бы она отвечала действительности (напри­

мер, в случае самопожертво­ вания клиент жертвует свои­ ми потребностями в пользу других; в случае дефективности/стыда не придает себе

никакой ценности и не пыта­

ется исправить ситуацию).

Эти Дезадаптивные Копинговые режимы могут порождаться любой неудов­

летворенной детской потреб­

ностью, и, следовательно, в их основе может быть любая потребность. Они являются

версиями реакций выживания (убегать, сражаться, заме­ реть); используются слиш­

ком часто и автоматически. Непосредственной потребно­

стью является установление связи и эмпатическая кон­ фронтация. Долгосрочной потребностью является

научение здоровому копингу, который больше подходит

для взрослой жизни. Это явля­ ется целью терапии и требует

развития режима Здорового Взрослого. Дезадаптивные

Копинговые режимы долж­ ны быть зарезервированы для чрезвычайных обстоя­

тельств.

Оспорить этот месседж, заново

оценить вместе с клиентом то, что входит в понятие разумных стандартов и ожиданий.

Поддерживать и устанавли­ вать связь потребностями Уязвимого Ребенка.

Идентифицируйте исходную потребность; для Уязвимого Ребенка такой потребностью

является установление связи. Поощряйте эмоциональное "опаивание”. Если образуется

сердитый Защитник, устано­ вите пределы и попытайтесь

установить связь через него. Помогите клиенту идентифици­

ровать исходную потребность

и оцените, удовлетворяет ли эту потребность стиль гипер­

компенсации. Соедините кли­ ента с его Уязвимым Ребенком. Ограничьте ущерб для группы. Идентифицируйте неудов­ летворенную потребность,

оцените, удовлетворяет ли ее копинговый режим, помогите удовлетворить эту потреб­

ность. Соедините с Уязвимым Ребенком.

62 ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ

			Окончание табл. 2.6
	Чувства, испытываемые	Неудовлетворенные	Вмешательство терапевта:
	в режиме схемы	детские потребности	ограниченное замещающее
			родительство
	Здоровый Взрослый —	Признание и поддержка	Предложите использовать
	этот режим может быть	автономии, компетентности	компетентность,
	недоразвит	и чувства идентичности.	создайте возможности
	Удовлетворяет потребности	Недостаточное	для использования
	человека здоровым	удовлетворение детских	и признания сильных
	и взрослым путем,	потребностей приводит	сторон, и указывайте на них
		к недоразвитости режима	с помощью точной позитивной
	исполняет требования
	взрослой жизни, может	Здоровый Взрослый. Чем	обратной связи. Признавайте
		больше неудовлетворенных	и разрешайте автономность.
	наслаждаться жизненными
		потребностей, тем меньше
	удовольствиями,
		развит режим Здоровый
	вырабатывает
	и поддерживает здоровые	Взрослый.
	отношения.

В этой рабочей тетради роль терапевта берет на себя та часть ре­ жима Здорового Взрослого у соответствующего участника, которая

обозначается как "Хороший Родитель". Поступать как свой собствен­

ный Хороший Родитель означает вести себя мягко и бережно по отно­ шению к себе, когда приходится иметь дело с экспириенсом режима Уязвимого Ребенка, и проявлять терпение при оценивании времени,

которое может потребоваться для осуществления изменений в фунда­ ментальных аспектах самого себя, таких как схемы и режимы. В табл. 2.6 (столбец "Вмешательство терапевта") приводятся примеры поступков Хорошего Родителя. Эти примеры вы можете промоделировать в ходе опробования схема-терапии на самом себе.

Три основных компонента СТ-интервенций

Определяющим аспектом всей СТ является баланс, поддерживаемый между экспериенциальной работой (или работой, сфокусированной на эмоциях), когнитивной обработкой нового осознания и инсайтов, полученных из коррективных эмоциональных впечатлений, и разру­

шением поведенческих паттернов. Нам представляется целесообраз­

ным разделить цели и интервенции СТ на три основных компонента, которые рассматриваются последовательно: осознание режима, управ­ ление режимом, и экспериенциальная работа с режимом. Клиентам (и

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Концептуальная модель схема-терапии

63

терапевтам, использующим эту рабочую тетрадь) потребуются разные объемы работы по каждому из этих компонентов.

Осознание режима

Этот компонент включает интервенции, являющиеся главным обра­ зом когнитивными — с некоторыми экспериенциальными аспектами. Цель заключается в том, чтобы научить клиентов идентифицировать экспириенсы своих собственных режимов, схемы запуска, и исходную потребность. Идентификация разных аспектов опыта — мысли, чув­

ства, физические ощущения, и воспоминания — помогает клиентам осознать режим, в котором они пребывают. Установление связи меж­ ду текущей ситуацией и детскими воспоминаниями дает возможность клиентам уяснить истоки своих режимов и схем. Лишь после того как клиент осознает режим, в котором он пребывает, он может принять

осознанное решение, оставаться ли в этом режиме или обратиться к навыкам режима Здорового Взрослого и воспользоваться ими.

Управление режимом

Эти сессии используют новообретенное клиентом осознание режи­

мов для планирования изменений поведения. Осознание является пер­ вым необходимым, но не достаточным шагом в процессе изменения режима. Далее наступает время оценивания — вместе с клиентами — эффективности их реакций, определяемых режимом и направленных на удовлетворение их потребностей, а также выработки и оценива­ ния альтернативных планов действий, которые называются "Планами Управления Режимами". Когнитивные, поведенческие и экспериенциальные техники являются основными интервенциями, применяемы­ ми при разработке и использовании Планов Управления Режимами.

В этом компоненте любые препятствия к изменению — например, ког­ нитивные искажения, убеждения или действия, которые поддержива­ ют поведение дезадаптивного режима — выявляются и устраняются.

Применение Планов Управления Режимами обеспечивает выполне­ ние работы, необходимой для разрушения поведенческих паттернов и гарантирующей, что терапевтические изменения распространятся на поведение за пределами терапевтической среды.

64	ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ

Исправление режима: экспериенциальная работа с режимом

Экспериенциальная работа с режимом включает визуальные мыс­ ленные образы, рескриптинг мысленных образов, диалоги режима,

ролевые игры режима, коррективные эмоциональные впечатления в терапевтических отношениях и творческую работу по выработке символов позитивных впечатлений. Чтобы изменить режимы на эмо­ циональном уровне, мы разрабатываем вместе с клиентами "экспериенциальные антидоты". Клиенты часто говорят нам: "Я отдаю себе отчет в том, что я не дефективный и не изгой, но я чувствую себя де­

фективным и изгоем". Это утверждение выражает необходимость со­ средоточиться на эмоциональном уровне режимов, импликационном уровне опыта, чтобы добиться изменения на более глубоком уровне. Знание человеком того, что он не является дефективным или неудач­

ником, не отменяет наличия у него чувства, что он является дефектив­ ным и неудачником. Чувства, подобные этим (имплицитное знание),

с сопутствующими им стыду, ненависти к себе и боязни отвержения, заставляют клиентов чувствовать себя несчастными, жалкими и дей­ ствовать ниже своих способностей, даже когда они освоили соответ­ ствующие когнитивные и поведенческие навыки. Креативная и сим­

волизирующая работа во время экспериенциальных сессий режима включает использование произведений искусства или письменного

материала, которые могли бы способствовать вспоминанию и повтор­ ному эмоциональному переживанию событий, противоречащих схеме. В табл. 2.7 представлены цели для этих трех компонентов (с разбивкой по режимам).

Таблица 2.7. Цели компонентов СТ (с разбивкой по режимам)

Обзор компонента СТ осознание', главным образом когнитивные интервенции

Цели осознания режима: распознайте свой опыт пребывания в тех или иных режимах, научитесь идентифицировать начало действия режима, а затем — точку выбора,

и уясните связь с детскими впечатлениями.

Копинговые режимы Уметь идентифицировать в себе; рассматривать как стратегии

	выживания из прошлого, которые сейчас уже не удовлетворяют
	потребности здоровым способом.
Дисфункциональный Идентифицировать эти месседжи, распознать их как
Критик	ошибочные интернализованные негативы, которые не точны,
	и увидеть их как "не я".

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Концептуальная модель схема-терапии

65

Продолжение табл. 2.7

Обзор компонента СТ осознание: главным образом когнитивные интервенции

Уязвимый Ребенок	Дать возможность возникнуть чувствам печали, страха
	и одиночества, не отстраняясь от них. Понимать эти чувства
	как нормальные реакции на неудовлетворенные детские
	потребности, которые втянулись в запускающие ситуации.
Сердитый /	Распознавать этот режим гнева в действии; рассматривать его
импульсивный	как реакцию на неудовлетворенную потребность. Научиться
ребенок	идентифицировать исходную потребность и последствия этого
	режима.
Счастливый Ребенок	Распознавать и позволять игривость. Идентифицировать
	режимы, которые препятствуют доступу к режиму Счастливого
	Ребенка.
Здоровый Взрослый	Распознавать, когда вы пребываете в режиме Здорового
	Взрослого, и уметь достигать его.

Обзор компонента управление режимом СТ: интервенции, разрушающие поведен­

ческий паттерн

Цели управления режимом: распознайте точки выбора и выработайте здоровые действия, направленные на удовлетворение потребности.

Копинговые режимы Уметь идентифицировать в себе; рассматривать как стратегии

	выживания из прошлого, которые сейчас уже не удовлетворяют
	потребности здоровым способом.
Дисфункциональный	Иметь и использовать стратегии, направленные на критический
Критик	разбор и прекращение этих месседжей и замещение их
	месседжами Хорошего Родителя.
Уязвимый Ребенок	Предоставить возможность терапевту (как Хорошему
	Родителю) и группе удовлетворить потребности режима
	Уязвимого Ребенка и уметь повторить их действия. Выработать
	сочувствие к режиму Уязвимого Ребенка.
Сердитый/	Идентифицировать исходную потребность и выработать
импульсивный	ассертивность, коммуникацию и прочие навыки, необходимые
ребенок	для удовлетворения потребностей здоровыми способами.
Счастливый Ребенок Располагать совокупностью игровых мысленных образов
	и посвятить какое-то время доступу к этому режиму.

Здоровый Взрослый Уметь обращаться к этому режиму, выработать и использовать навыки для работы над целями режима Здорового Взрослого с другими режимами. Интернализировать режим Здорового Взрослого терапевта.

66	ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ

Окончание табл. 2.7

Обзор компонента исправление режима СТ: экспериенциальные интервенции, сфокусированные на эмоциях

Цели экспериенциальной работы с режимом: предоставьте возможность получения

коррективных эмоциональных впечатлений, при которых потребности удовлетворяются путем ограниченного замещающего родительства. Эти интервенции описаны в модулях 14-18 и модуле 19 (Экспериенциальное Изменение Режима).

Копинговые режимы	Проводить ролевые игры режимов для демонстрации
	эффектов; использовать "бумажное" упражнение.
Дисфункциональный Использовать рескриптинг мысленных образов, объемные
Критик	изображения, критические возражения и ролевые игры
	режимов, чтобы изжить или ограничить внутреннего критика.
Уязвимый Ребенок	Обеспечить ограниченное замещающее родительство,
	рескриптинг мысленных образов и коррективные
	эмоциональные впечатления.
Сердитый/	Разрешить выплескивание гнева; с помощью ограниченного
импульсивный	замещающего родительства продемонстрировать возможность
ребенок	обратить гнев в шутку.
Счастливый Ребенок	Использовать игровые упражнения и упражнение "Коробка
	с драгоценностями".
Здоровый Взрослый	Агент рескриптинга, впечатления компетентности

Необходимость рассматривать и импликационный,

и пропозициональный уровни опыта в психотерапии

Ранние подходы к изменению РДС сосредоточивались на контен­ те, т.е. на пропозициональном аспекте опыта (Beck, 1976). Гринберг и Сафран (Greenberg and Safran, 1990) предоставили свидетельства

того, что рациональные, языковые когнитивные системы не зависят от систем, связанных с эмоциями. Оказалось, что лишь импликацион­ ные схемы соединены непосредственно с эмоциональными системами,

а это означает, что для осуществления значительного изменения в со­ ответствующих негативных эмоциях эти импликационные схемы не­ обходимо активизировать и изменить. Янгу, который обучался вместе с Беком, удалось расширить концепцию схемы таким образом, чтобы она включала обращение к конкретным эмоциям и воспоминаниям —

импликационному аспекту опыта — при осуществлении интервен­ ций, сосредоточенных на эмоциях (например, адаптации интервен­ ций гештальт-терапии и интервенций экспериенциальной терапии).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Концептуальная модель схема-терапии

67

В нашей ранней работе также рассматривалась потребность обра­

щаться к эмоциональному уровню опыта при работе с клиентами, стра­

дающими ПРЛ (Farrell & Shaw, 1994). На наших научных выводах сказа­ лись наши собственные клинические наблюдения, а также работа Лейна

иШварца (Lane and Schwartz, 1987). Онивыдвинули гипотезу об "уровнях

эмоционального осознания", параллельных уровням когнитивного раз­ вития (Жан Пиаже), но независимых от них, предположив, что эти уров­ ни играют важную роль в развитии психологических нарушений. Мы выявили низкие уровни эмоционального осознания у клиентов с ПРЛ, которых мы лечили. Мы разработали экспериенциальные интервенции, чтобы повысить эмоциональное осознание этих клиентов и заполнить пробелы в их раннем эмоциональном научении, заставлявшие этих кли­ ентов придерживаться крайних стратегий выживания, которые оказыва­ ются неэффективными во взрослой жизни (Farrell & Shaw, 1994). Лейн

иШварц рассматривают уровни эмоционального осознания как важный конструкт, который не зависит от диагноза и может внести значитель­ ный вклад в наше понимание эмоционального уровня психопатологии.

Беннет-Леви и др. (Bennett-Levy et al., 2015) в своем практическом ру­

ководстве по КПТ ОС/СР также описывают необходимость рассмотре­ ния эксплицитного значения, пропозициональной системы, и импли­

цитного значения (импликационной системы опыта). Эта осознанность встраивается в основу СТ, и эмоционально-сфокусированные интервен­ ции СТ были разработаны для импликационного уровня опыта. Ранняя интеграция эмоционально-сфокусированных, или экспериенциальных

интервенций с когнитивными и поведенческими паттерн-разрушаю- щими интервенциями является центральным вкладом СТ (Edwards & Amtz, 2012). Аспекты опыта также описываются как каналы: когниция, эмоция и поведение (Amtz & van Genderen, 2009). Эти три канала хорошо коррелированы с тремя типами дезадаптивных режимов. Компоненты

иинтервенции СТ можно соединять с каналами и режимами как способ

выполнения работы по изменению режима. В табл. 2.8 представлен об­ зор связей между режимом, каналом опыта, компонентом СТ и приме­ рами интервенций.

Программа основания СТ

Подробный обзор программы основания СТ, которая объединяет в себе 36 групповых сеансов СТ и 12 индивидуальных сеансов, можно

68	ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ

найти у Фаррел и др. (Farrell et al., 2014). Эта программа охватывает три

основных компонента СТ — осознание режима, управление режимом, и экспериенциальную работу с режимом, — организованных по основ­ ным группам режимов. Для каждой сессии предусмотрена определен­ ная цель и план, базирующиеся на соответствующем компоненте и ре­

жиме. Многие упражнения по опробованию на себе, представленные

внашей рабочей тетради, заимствованы из этой программы. Для тера­ певтов, лишь начинающих осваивать СТ, эта программа может служить общим руководством по работе с клиентами. Из этого вовсе не следует, что СТ может выполняться в строгом соответствии с тем, что написано

вруководстве; иными словами, руководство — это не сборник готовых рецептов. Всегда необходимо учитывать режим, в котором пребывает клиент, и его отношения с терапевтом (терапевтами). Например, когда клиент пребывает в режиме Уязвимого Ребенка, главным приоритетом терапевта является удовлетворение потребности, имеющейся в дан­ ный момент, а не решение проблемы в целом.

Таблица 2.8. СГ-интервенции с разбивкой по режимам и каналам опыта

Дезадаптивный	Ребенок	Критик	Копинг
тип режима
Канал опыта	Эмоция	Когниция	Поведение
Компонент СТ	Исправление режима;	Осознание	Управление
	экспериенциальная работа	режима	режимом
Примеры	Ограниченное замещаю­	Научение, каса­	Усиливается
интервенции	щее родительство, коррек­	ющееся ваших	доступ к режи­
	тивные эмоциональные	впечатлений	му Здорового
	впечатления, связанные	от режима, спо­	Взрослого,
	с неудовлетворенными	собность иден­	а обучение со­
	детскими потребностями,	тифицировать	ответствующим
	заполнение пробелов	переключение	навыкам обеспе­
	в эмоциональном обуче­	режимов, спо­	чивается должным
	нии, работа с мысленными	собность отсле­	образом; разраба­
	образами, рескриптинг	живать режим,	тываются планы
	мысленных образов, диа­	и способность	удовлетворения
	логи режимов, переходные	выполнять рабо­	потребностей
	объекты, сценарии хоро­	ту с когнитивны­	посредством раз­
	шего родителя, карикатур­	ми искажениями	умных действий
	ные изображения критика		и уточняются
			в процессе ис­
			пользования.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Концептуальная модель схема-терапии

69

Кто может извлечь пользу из СТ

яян>шпяшш1ямтинмам11иам<а(Ш1ни1мкяя1Ж11»№Ш!Ш1М!^^

СТ является подходящим способом лечения для клиентов с рас­

стройствами личности, хронической депрессией и тревожными рас­

стройствами, когда другие способы лечения оказались неэффективны­ ми, и когда случился рецидив, а также может использоваться для лич­ ностного роста. СТ можно описать как "трансдиагностический" подход (Farrell et al., 2014). Как указывалось в предыдущих разделах этой гла­ вы, СТ сосредоточивается на дезадаптивных схемах и режимах схем,

а не на конкретных симптомах или нарушениях; таким образом, СТ

выходит за пределы психиатрических диагнозов и изменений в систе­

ме диагностической классификации. Присутствие дезадаптивных схем

идисфункциональных режимов, возможное наличие которых предпо­ лагается при тех или иных расстройствах личности, подтверждено эм­

пирическим путем (например, Lobbestael et al., 2008; Bamelis et al., 2010).

Эти концепции могут объяснить механизм и симптомы расстройства

личности, сложной травмы, депрессии и большинства тревожных рас­ стройств. Таким образом, дезадаптивные схемы и дисфункциональ­ ные режимы могут занять место симптомов как объектов, на которые направлено лечение. Режимы могут также объяснять менее тяжелое дисфункциональное поведение, встречающееся за пределами психи­ атрических диагнозов в жизни людей (в том числе и психотерапевтов), которые функционируют примерно в "нормальных" границах, но ис­ пытывают "проблемы в повседневной жизни". В своей книге о само­ помощи, Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1993), Янг называет их

"местами прихвата".

СТ можно также приспособить к разным продолжительностям лече­ ния. Индивидуальные сессии на протяжении трех лет продемонстри­ ровали свою высокую эффективность в деле снижения симптомов ПРЛ

иповышения качества жизни (Giesen-Bloo et al., 2006), но к такому же

результату привели 30 сессий групповой СТ, дополнивших обычное

неспециализированное лечение (Farrell et al., 2009). В настоящее время проводится несколько исследований, проверяющих эффективность коротких протоколов лечения (20 сессий или 4 недели интенсивного

стационарного лечения) для ряда заболеваний — с дополнительным

исследованием, находящимся на стадии разработки (соответствующий обзор можно найти у Farrell & Shaw, 2016).

70	ПРАКТИКА СХЕМА-ТЕРАПИИ: ВЗГЛЯД ИЗНУТРИ

Влияние культуры на СТ

Впервые СТ появилась в Соединенных Штатах, после чего быстро распространилась в Европе, а затем и в Австралии. Преимуществами СТ являются наличие влиятельного международного сообщества, Международного общества схема-терапии (International Society for

Schema Therapy — ISST; www.schematherapysociety.org), кото­

рое способствует проведению межкультурных исследований, направ­ ленных на валидирование СТ-концепций, таких как схемы и режи­ мы, и многопунктовые международные проверки эффективности

СТ. Вопрос влияния культурных различий на формирование РДС и режимов решается в СТ. РДС формируются в ответ на неудовлет­ воренные базовые детские потребности и взаимодействуют с тем­

пераментом. Бронфенбреннер (Bronfenbrenner, 1970) указывал, что отношения "родитель-ребенок" не существуют в социальном вакуу­ ме, но встроены в более крупные социальные структуры местной общины, общества, экономики и даже политики. На данной стадии нашего уяснения таких воздействий культуры лучше всего выяснить влияние культурных различий, а также принадлежность к конкрет­ ным поколениям. Например, те из нас, чьи младенческие годы при­ шлись на 1950-е, до сих пор страдают от последствий советов д-ра Бенджамина Спока, который рекомендовал нашим матерям не обра­ щать внимания на плач ребенка, который не может уснуть ("попла­ чет — и уснет"). Когда мы пребываем в режиме Уязвимого Ребенка, почти наверняка мы испытываем неудовлетворенную потребность в том, чтобы нас успокоили.

Культура, конечно же, также влияет на психотерапевтов. Во время тренингов мы наблюдали немало культурных различий в том, как именно рассматриваются базовые детские потребности и как на них следует реагировать. В Норвегии, когда мы демонстрировали валидационный аспект ограниченного замещающего родительства для ре­ жима Уязвимого Ребенка, нам говорили: "У нас не принято так разго­ варивать с детьми". Интересно отметить, что те же самые терапевты высказывались в том духе, что им очень приятно получать от нас вали­ дирование. Напротив, в ходе выполнения тренинговых упражнений в Греции терапевты могли быть весьма экспансивны в ходе своего вали-

дирования, но испытывали немалые трудности при постановке преде­

лов (еще одного аспекта ограниченного замещающего родительства).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/