1 курс / Психология / Психоаналитическая_патопсихология

158

КЛИНИКА стве медицинского обследования, но нельзя и превращать ее в столь соблазнительный для врача повод

ускользнуть или устраниться от части своей ответственности; он может разделить ее с тем, чтобы, не отказываясь, принять ее на себя на базе более широкого набора возможностей.

В рамках психологической встречи нас не интересуют ни сами по себе симптомы, ни их соматическое проявление. Пациент не ограничен ролью пассивного объекта, как в обычном расспросе или техническом обследовании; с самого начала он занимает место активного субъекта, реального организатора своего собственного способа общения с психологом, выступающим в роли «реципиента» и «свидетеля». Это чисто интерсубъективная позиция.

Психолог должен остерегаться интерпретировать с первого же момента (особенно в терминах «Эдипа», тогда как куда чаще речь идет о защитном «псевдо-Эдипе») речь пациента до полного понимания целостной организации дискурса. Не стоит ничего воображать от себя или заранее.

Первая часть беседы Это не расспрос, а слушание. Субъект должен быть, насколько это возможно, удобно размещен.

Материальные (время, место, дистанция, деньги) и аффективные (нестесненность, искренность, эмпатия) условия приобретают крайне важное значение. Длительность беседы может быть от нескольких минут (с риском повторения встречи в случае слишком явного и кажущегося непереносимым страха) до часа, но никогда не стоит переходить эти границы. Заранее должно быть ясно, является ли этот акт платным (прямо или непрямо) или бесплатным — обстоятельство, которое не следует недооценивать.

Пациент должен располагать свободой спонтанной организации своего способа выражения взаимоотношений (слияние, анаклицизм, триан-гулярность), своего типа страха (расчленение, утрата объекта или кастрация), которые не следует смешивать; следует выделить основные варианты защиты, могущие простираться от вытеснения (основной тип защиты у невротиков) до раздвоения Я (у психотических пациентов), раздвоения имаго, отказа (от чего?) или проекции (в переходных состояниях), как и механизмы, сопутствующие вытеснению, такие, как смещение, отрицание и пр.

О симптоме лучше не говорить самому, предоставляя пациенту говорить о нем, когда и как он этого захочет. «Охота за информацией» — стиль, которого следует опасаться.

И, напротив, не следует забывать о том, как важно для психолога точно оценить вербальный стиль выражения, уровень эмоционального раз-

https://t.me/medicina_free

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

159

вития, степень адаптации к реальности, плотность дискурса, гибкость или ригидность поведения, более или менее эротизированную атмосферу диалога, мимику.

Способ, которым эти замечания собираются и переживаются психологом, нуждается в личной внутренней перепроверке на втором этапе, включающем определенную дистанцию, необходимую, чтобы лучше прислушаться к собственным чувствам по отношению к другому, т.е. к собственному контртрансферу. Отметим при тех же условиях начало речи пациента, тон, установление дистанции в дискурсе (молчание, пауза, неприятие, остановки диалога), потребность в изоляции слушателя, контроле за ним, нейтрализации (некоторые пациенты говорят без остановки, чтобы избежать диалога), способ обсуждать страх или агрессивность, возможности идентификации, подавление (интеллектуальное или аффективное), адаптивные или защитные способности в новой и непредвиденной ситуации, легкость припоминания и проработки воспоминаний, стиль психической деятельности (фантазии, сновидения, поведение, умолчание, проекции), конфликты и защиты в их взаимодействии.

Выясняется, как устанавливается способ разъединения между сознательным, бессознательным и фантазматическими репрезентациями; выявляется место симптома на психическом уровне, на уровне поведения или же на соматическом уровне.

Различается «действие» разрядки (направлена на то, чтобы избежать этапа желания и его репрезентаций) и «действие» как вступление к вербальной проработке.

Вторая часть беседы Эта часть включает в себя то, что не было высказано спонтанно и что следует, однако, выяснить, не давая

возможности пациенту усомниться в технике, в той или иной степени вдохновленной классическим «допросом», всегда ощущаемой как прокурорская или полицейская и не могущей помочь даже мазохисту. Мы хотели бы тщательно уточнить, что «беседа», предмет этой главы, в действительности касается совокупности психологических исследований путем прямого диалога в самом широком смысле этого понятия и не обязательно ограничивается единственным сеансом лицом к лицу (желательно без посредства какого-либо человека, стола или тем более «бюро»). Иногда желательно, если не необходимо (особенно, что касается данной второй части), увеличить количество диалогических сеансов, не превращая это тем не менее в психотерапию (сужая с этой целью зо-

https://t.me/medicina_free

160

КЛИНИКА ну интереса до точечных моментов, а не расширяя до случайного «расскажите мне о вашей жизни»).

С некоторыми субъектами иногда приходится быть настойчивым, предоставляя затем им, насколько возможно, говорить одним. Часто весьма помогает хмыканье или вопросительная мимика.

Речь идет о том, чтобы заполнить основные лакуны дискурса (притом без избыточного усердия и нерфекционизма, быстро становящихся беспокоящими и бесполезными), стараясь сначала выяснить, куда ведут «дыры» первой части.

Во время первой беседы или последующих (это не имеет значения) необходимо установить определенные моменты:

Прошлые события личной жизни субъекта. Где он родился. Откуда происходят его родители. Где последовательно он жил. Как протекало его детство. Его отрочество. Его учеба. Ее затруднения. Его возможная военная или гражданская служба. Естественно, говоря о себе, он должен сообщить свой возраст, профессию, свои трудности и желания.

Родители. Следует ненавязчивым образом собрать информацию об отце и матери: живы они или нет. Живут они вместе или отдельно. Их профессия. Возраст. Состояние здоровья. Характер. Как они ладят друг с другом. Кто главенствует. Прежний и нынешний стиль отношений субъекта с обоими из родителей. На кого, по его мнению, он больше похож.

Сибсы. Сколько у него братьев и сестер. Живых. Умерших (от чего, в каком возрасте). Их пол, возраст, профессия, здоровье. Состоят ли они в браке. С кем. Удачен ли их брак. Есть ли у них дети. Прошлые и нынешние отношения субъекта с его братьями и сестрами.

Супруг (если существует). Возраст. Профессия. Здоровье. Характер. Дата свадьбы. Длительность и обстоятельства «жениховства» (события, связанные с этим: «любовь с первого взгляда», вынужденный брак, семейные драмы или необычные обстоятельства и пр.). Как произошло знакомство. Каково было взаимопонимание в начале брака. Впоследствии. Кто был инициатором брака: один из супругов, родители, другой человек. Ожидание ребенка. Как был сделан выбор. Напоминает ли это отношения с кем-нибудь из родителей. Было ли это на самом деле по любви или же за этим скрывается сопротивление, доминирование над другим (супруг слабый, больной, не имеющий перспективы...).

Каковы были изменения ситуации семейной жизни: физические, социальные или эмоциональные. Возможные внебрачные связи с той или другой стороны.

Дети. Количество. Возраст. Пол. Здоровье. Учеба или профессия. Были ли они желанными или нет. Проблемы взаимоотношений с ними или между ними. Как ими занимаются (попустительство, принуждение, отсутствие всякого принуждения).

https://t.me/medicina_free

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

161

Нынешнее состояние здоровья пациента. Вес по отношению к росту. Общий облик. Отметим, что морфология также должна приниматься во внимание, как и наши реакции симпатии или дистанция по отношению к собеседнику. Необходимо также знать о внутренних болезнях, возможных несчастных случаях или осуществленных хирургических вмешательствах. Затем следует выяснить настоящее состояние, возможные расстройства пищеварения, сна, месячных, аппетита, поведение в отношении табака, алкоголя, кофе и пр., причем наиболее обыденным и, насколько возможно, естественным образом. Эта часть встречи не должна отделяться от остального диалога.

Прегенитальность. Оральность (пищевой и чувственный аппетит, потребности, жадность, сопротивление фрустрациям) и анальность (физическое и «моральное» переваривание, чистоплотность, педантичность, вязкость, отношение к деньгам, стиль пищеварительных выделений и аффективной экспрессии). Генитальность. Совершенно естественным, само собой разумеющимся образом следует коснуться проблем мастурбации (навязчивой, отсутствующей, обыденной, с какими фантазиями), последовательных

сексуальных влечений1 (к мужчинам, женщинам или меняющихся в зависимости от случая), половых связей (в каком возрасте первая, как переживалась, как протекали впоследствии), случайных связей (с какой точно целью — заполнения пустоты, чтобы избежать одиночества или, напротив, чтобы избежать контакта, ограниченного двумя лицами).

Трудность психоанализа всегда заключается в выборе того, задавать ли вопросы сразу же, оказавшись перед лицом «молчания» пациента в промежутке между ними, или подождать следующей встречи. Если ничего не внушает опасения в задавании прямых вопросов, будет куда более неловко, если это будет воспринято как стеснительность и беспокойство в постановке этих самых вопросов. Весьма важно сохранять простоту и «здравость» стиля, используемого в слушании субъекта. Без излишней стыдливости, но без «обнаженности». Существует столько же неловких способов оказаться слишком скромным, сколько и слишком любопытным...

Следует достаточно бегло коснуться сновидений. Не имея в виду (и не обладая возможностью) толковать сновидения, следует тем не менее прояснить ситуацию пациента в отношении сна и онирической проработки. Всегда ли он видит сны. Какого типа сновидения наиболее часты в течение ночи. В прежнее время. В настоящий момент.

Затем должны быть точно и тщательно оценены социальные связи: проблема профессии (перспективы, удовлетворенность, желанность).

1 В оригинале: «attirancc» — привлекательность, притягательность, тяга, т.е. влечение, имеющее коннотат оценки (прим. пер.).

https://t.me/medicina_free

162

КЛИНИКА Отношения с начальством. С коллегами. С подчиненными. Есть ли у пациента друзья («настоящие» или

просто «приятели») . Много или мало. Раньше. В настоящее время. Как он развлекается (воскресенья, каникулы). Его хобби (спорт, искусство). И аккуратно заданный и зафиксированный точно, но с тактом важный вопрос: предпочитает ли он жить в одиночку или в группе?

Всегда уместно закончить беседу тремя вопросами: о чем ему бы еще хотелось сказать? Чего он ждет от этой встречи? Что, по его мнению, с ним не так?

Осмысление То, что происходит во время беседы, не есть ни «случайность», ни «испытание», ни «обвинение». Это срез

жизни. Это относительно типичный и повторяющийся опыт пациента, касающийся его конфликтов, его неудач, его желаний и его недостатков, его адаптации или менее удачных защит.

Во время этой беседы (или этих нескольких последовательных бесед) наступает момент, когда субъект не может более разыгрывать ситуацию так, чтобы скрывать свою глубинную личность. Если психологом выдерживаются все требуемые меры предосторожности, субъект вскоре последовательно и автоматически привнесет сюда свой живой способ отношений со своими страхами и фрустрациями, гневом и притязаниями. Глубинной структуре не остается ничего иного, кроме как медленно проявиться перед тем, кто умеет слышать, слушать, ни к чему не принуждая и принимая все, не делая выбора.

Психолог не должен проявлять ни страха, ни раздражения, ему следует найти для каждого естественный и спокойный стиль, пусть несколько лукавый, но реально и глубоко аффективно искренний, что прекрасно и сразу же ощущается любым собеседником.

Не следует быть ни слишком амбициозным, ни слишком торопливым или слишком «давящим»; следует также тщательно избегать часто встречающейся «корриды» бесед, проводимых излишне усердными «следователями», как неприемлемо и стремление быстро достичь «цели» (как если бы речь шла о казни); слушание поневоле остается неполным, фрагментарным, имеющим тенденцию к продолжению со временем. Нужно уметь останавливаться после тридцати-пятидесяти минут (чаще всего) в зависимости от субъекта до того, как у пациента появится досадное чувство опустошенности, «выпотрошенное™». Проблема молчания редко упоминается авторами, однако следует уметь выдерживать его без нетерпения, но и без потворства. Пациент вполне имеет право молчать, но цель беседы предполагает, что он здесь

https://t.me/medicina_free

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

163

для того, чтобы говорить. «Слушание молчания» не должно вызывать у психолога ни гнева, ни желания пособничать.

По этому поводу не будет лишним настаивать на опасности выказывать определенную «любезность» по отношению к пациенту. Часто это форма изысканного пренебрежения, столь болезненно воспринимаемого пациентом, что его враждебная напряженность и реакция протеста весьма часто оказываются оправданными.

Следует тщательно избегать отвечать на садистические либо мазохистские провокации субъекта, уклоняться от соблазна доминировать над ним (будь то желание «все знать» о нем).

Следует знать и другую классическую ловушку: каждый раз, когда пациент слишком явно подчеркивает генитальные и эдиповские составляющие, то это для того, чтобы замаскировать хорошо скрытые прегенитальные конфликты, и каждый раз, когда пациент демонстративно подчеркивает прегенитальные элементы (оральные и анальные), то это с тем, чтобы скрыть нижележащие эдиповские и генитальные конфликты. Это совершенно обычная уловка, но даже самые маститые аналитики попадаются на нее, особенно те, кто работают с детьми или с отстающими в развитии взрослыми.

Любому, кто имеет дело с «психикой», обязательно следует принимать меры предосторожности (несмотря ни на что, часто недостаточные), чтобы не провоцировать субъекта на агрессивные, любовные или гомосексуальные чувства. Конечно, случаи «действий» такого рода остаются столь же чрезвычайными, сколь и известными, но неприятные переживания могут дестабилизировать и без всякого действия, и добросовестность требует их тем не менее избегать.

«Окончание беседы» — это выражение, не отражающее способа отделения двух собеседников: психологическая беседа на самом деле не имеет «окончания»; даже если психолог не должен впоследствии встречаться с субъектом, беседа может остаться открытой. Ее цель — поставить перед пациентом проблемы, более подлинные и глубокие, чем те, с которыми он к нам пришел. Пациент должен понять, что нет никакого смысла имитировать немедленное (здесь и сейчас) разрешение его проблем, реальных, но поверхностных, которые он чувствует и которые он выставляет на первый план.

Психологическая беседа не может представлять собой глубинную психотерапию. Если она иногда приобретает аспект ургентной психотерапии и нарциссической поддержки, то лишь в качестве побочного эффекта и без долговременных последствий. Психологическая беседа чаще занимает место вступления, в той же степени для пациента, как и для терапевтической бригады, к размышлению и решениям, касающимся выбора лечения и, конечно, возможной психотерапии как изменений, вно-

https://t.me/medicina_free

164

КЛИНИКА симых в случае необходимости в жизнь пациента (смена профессии, образа жизни или даже госпитализация).

**

Что касается обобщающей и материализованной (более или менее) записи беседы, то ее объем и стиль существенным образом зависят от личности психолога и типа случая, представленного пациентом. В любом случае следует знать, что делать минимум записей в присутствии пациента и максимум после его ухода — наиболее мудрая практика, с одной стороны, позволяющая избежать излишнего страха у больного и, с другой стороны, обеспечивающая психологу наилучший синтез его проблемы.

https://t.me/medicina_free

ПОНЯТИЕ СЕМИОТИКИ П. ДЮБОР

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В соответствии с общим принципом изучения знаков клиническим проявлениям приписывается значение

(semiano: я означаю).

Будучи подлинным дифференциальным выделением [1,7], вдохновителем смысла, порожденного опытом пациента, идет ли речь о внешне пережитом, поведенческом и объективном или же о его внутреннем опыте, его собственно субъективном переживании, семиотика изучает проявления психопатологической организации пациентов, воспринимаемые наблюдателем в своих визуальных, чувствительных и эмоциональных презентациях.

Она вводит выделение уже в самой предварительной попытке группировки, с первой означающей организации, сразу же подвергающей знак осмыслению в контексте более широкой совокупности, которую он лишь оформляет.

Дифференциальность она привносит как слово в предложении (и если мне будет позволено продолжить это лингвистическое сравнение, которое не появляется нечаянным образом), как парадигму, включенную в синтагматическую организацию, чтобы внести в намечаемое им структурирование собственные

синификативные оттенки.

https://t.me/medicina_free

166 КЛИНИКА Имеенно в этой двойной перспективе знака, с одной стороны, воспринимаемого как элемент достоверной

дифференциации семиотического, парадиигматического1 значения, и, с другой стороны, как того же самого знака, с синтагмированного из более обширной совокупности, в которой он поянвляется как часть целого, большего, чем совокупность присущих ему чаастей, и заключается так называемое семантическое измерение, вторая i сторона этого означающего элемента.

Это) две «основные» операции клинического восприятия знаков, которые с следует выделить. Мы полагаем приступить сейчас к их изучению, утточнив вначале, что по существу речь идет о некотором способе трактоввки проблемы, который нисколько не предусматривает какого бы то ни бэыло отрицания других семиотических таксономии, на самом деле мнопгочисленных и комплиментарных, как это ясно замечает в своем трактатте А. Эй [2].

Как: любая попытка понять варианты личностных связей в развитии это иссследование субъекта в ситуации отношения может быть лишь произвсольно отделено от терапевтической деятельности, поскольку само по себе j любое вступление в межличностный контакт влечет за собой ди-намичееские проявления на уровне личности пациента, которые способны моднифицировать конституцию его я.

Из ^дидактических соображений мы будем продвигаться в данном случае иизвне вовнутрь, от объективного к субъективному, или точнее от уровня у максимальной объективации, приближаясь к его субъективности, никогдаа не забывая, что речь всегда идет об одном и том же опыте.

Начаав с общего и внешнего описания, мы проследуем через пережитый оппыт пациента к значению актуального состояния его организации, чтообы позднее достичь более фундаментального момента фиксации его объеектных отношений и так называемой базовой структурной орга-низациии.

Следдует отметить, что, хотя эта программа и не противоречит меди-цинскомму понятию диагноза, ее следует, однако, более отчетливо диффе-ренцироовать от него ввиду значения, придаваемого этой проработке: я хочу здеесь говорить преимущественно о прагматическом значении этого струкктурного определения, которое ни в коем случае не следует рассматривать как самозаконченное, заставляющее забыть о пациенте и его правде----именно он в конце концов является объектом любого действия

в патопссихологии и ни в коем случае не может остаться простым наблюдением 1-й простой классификацией.

1 Авторром используются понятия структурной лингвистики: парадигматическое знаковое отношиснис связывает на уровне означаемого с потенциальным запасом других знаков, родствсннных по смыслу; синтагматическое — на уровне означающего, сосуществование со смежнымии знаками того же сообщения

(прим. пер.).

https://t.me/medicina_free

ПОНЯТИЕ СЕМИОТИКИ

167

Это диагностическая переработка, очищенная от любого таксономического и овеществленного наведения, может быть на самом деле реализована наблюдателем или терапевтом не иначе, как путем некоторой отсылки, представляющейся ему «пунктирным очерчиванием субъекта», организующим вычленением направления, а не нозографическим ошейником.

Так же как в номинации [4] слово стягивает к культурно предустановленному означающему определенные зоны семантических репрезентаций, способных к обогащению в развитии или употреблении слова, диагностическая номинация, фундамент начала понимания субъекта, должна усиливаться уточнением ее границ, но тем не менее без ограничения ее расширения, и в особенности без создания помех ее возможному реструктурированию.

В этом относительно долгом вступлении мы хотели подчеркнуть Глубокое значение семиотической работы, которое нам казалось важным уточнить. Способ, которым реализуется это семиотическое предприятие, непосредственным образом сказывается, как мы это видели, на пациенте и его личности, и поэтому мы хотели бы здесь его хорошо разъяснить.

Зато мы с намеренной краткостью, за которую бы хотели заранее извиниться перед читателем, изложим само содержание семиотического подхода. К тому же это очень хорошо проделано во многих работах, на которые нам часто приходится ссылаться; я могу лишь напомнить уже цитированную работу А. Эя [2], являющуюся, на мой взгляд, наиболее полной и зрелой из того, что написано по этому важному вопросу. Наша позиция дополняет классическую описательную семиотику, нисколько не упраздняя ее. СЕМИОТИКА ПОВЕДЕНИЯ Она будет первым этапом, на котором мы ненадолго остановимся, подчеркивая лишь первые значащие

элементы, отмечаемые в контакте с пациентом.

■ Прежде всего общий облик, первое вытекающее из него субъективное впечатление, симпатия, непосредственная антипатия, болезненное или неприятное впечатление, вызываемое у нас первым контактом, представляющее реальные рамки будущих отношений. Отмечаемое впечатление силы или слабости, богатства или оскудненности, развивающееся в общую синтетическую оценку того, что мы можем заметить в манере пациента держаться, его жестикуляции, мимике, одежде, его возможностях вербального и невербального выражения.

https://t.me/medicina_free