1 курс / Психология / Психоаналитическая_патопсихология

I

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Ж.-Ж. ЛЮСТЕН ВВЕДЕНИЕ

Можно задаться вопросом: где оказалось своеобразие и специфика детской клиники после революции, произведенной 3. Фрейдом? Клиницисты, занимающиеся взрослыми, например, те, чьи исследования предшествовали моим в этом «Кратком курсе», без конца ссылаются на некого мифического ребенка, история которого, реконструированная задним числом, освещает настоящее и может предсказывать «прошлое» (С. Стейн). Психоанализ сегодня настолько популярен, что взрослые сами легко воскрешают, даже вне ситуации лечения, этого «воображаемого ребенка», которого они носят в себе и без конца реконструируют.

Какая же связь существует между этим воображаемым ребенком и тем, которым занимаются детские клиницисты, будь то терапевты (индивидуальные, семейные и институциональные) или наблюдатели естественной истории ребенка (более современные методы подхода, проиллюстрированные Боулби, Шпицем и др.)?

Об очевидной детской сексуальности никогда не догадывались, пока 3. Фрейд не выявил у своих взрослых пациентов детскую амнезию и не заполнил это белое пятно, эту странную скотому у врачей и воспитателей. Куда позднее прямые наблюдения (к которым мы выше обращались и которые осуществлялись вне лечения) обнаружили у маленьких детей предсказанные или «реконструированные задним числом» элементы

https://t.me/medicina_free

282

КЛИНИКА (Лебовичи [111]). Но эти наблюдения могли бы также подтвердить и некоторые положения по поводу

инстинктов, заимствованные у этологов (как, например, у Боулби по поводу привязанности, см. далее врожденное и приобретенное).

■ Гепез или структура. Можно было бы попытаться свести споры к оппозиции между генетической и структуралистской (во французском понимании этого термина) концепциями и предположить, что в детской клинике изучается только генез. Однако ничего подобного, детские психиатры в такой же степени пытаются выявить некоторые значимые структуры, не являющиеся очевидными в диахронии развития (так же как клиницисты, занимающиеся взрослыми, часто обращаются к реконструированному генезу). Синхрония и диахрония остаются одновременно неделимыми и взаимодополнительными.

Итак, вернемся к проблеме специфичности детской клиники. Обречен ли клиницист, занимающийся детьми, на то, чтобы быть либо наблюдателем, располагающим сомнительными и неточными методами (искушаемым социогенетическими и эксперименталистскими ересями), либо клиницистом с расплывчатой диагностикой (и за неимением точной нозологии рискованным прогнозом), либо терапевтом, которому не удается добиться подлинного аналитического процесса? В действительности же эта клиника постоянно движется в двух, отмеченных выше направлениях, определяя новые пределы:

—к генетическому уровню структурирования, т.е. к структуре в процессе ее прогрессивного становления через непрерывную дифференциацию или через скачки с провалами, обратимыми или необратимыми регрессами. Это структурирование осуществляется благодаря действию эндогенных и экзогенных, исторических и семантических (событие и смысл могут иметь одинаковый вес) факторов;

—к клиническому уровню патологической «организации», т.е. более или менее проработанной, часто специфической, но гибкой конфигурации. Эти организации могут перестраиваться и, как правило, находятся в связи с другими, очевидно удаленными организациями (см. далее о связи между психозами, перверсиями и психосоматическими болезнями). Весьма гетерогенные факторы (такие, как оснащенность, среда и пр.) определяют эти организации, предписывают их господство, регулируют их развитие. Структура никогда не проявляется у ребенка как «кристалл», а скорее как ложно изотропная «плазма» или как переохлажденная жидкость (которую внешний кристалл может иногда отвердить), или как синситиум (т. е. малодифферекцированная ткань, где проявляются только «ядра», а не мембраны).

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

283

■ Необходимость клинической теории. Перед тем как произвести опись этих разнообразных организаций, представляется необходимым подробно определить различные психопатологические концепции, которые позволят нам лучше изучить и понять феномены структурирования и наиболее внятным образом учесть разнообразные организации, исследованные у детей.

—В чисто генетическом плане мы обсудим отношение между ребенком и матерью: объект и объекты, идентичность и идентификация; оснащение, инструменты и функции; детский страх и защиты; фантазии. В конце мы попытаемся уточнить, что же такое регрессия.

—Некоторые из этих концептов являются, в сущности, биполярными и определяются их отношением к противоположному означающему (можно было бы даже сказать, что они определяются ввиду реципроктного исключения). В клшшко-феноменологическом плане это приводит нас к концепции, являющейся уже не строго генетической, а «квазиструктуралистской». Например: Я, противопоставленное другому; идентичность и множественность; объект и Я; врожденное по отношению к приобретенному; фантазия—реальность; регрессирование—нрогрессирование и пр.

Но так или иначе следует возвратиться к самой строгой метапсихо-логии. Сначала мы увидим, каким образом она применяется к ребенку, затем мы изучим некоторые понятия, не очень относящиеся к фрейдовской метапсихологии (особенно первой): нарциссизм и тело, действие и ментализация. ТЕОРИЯ КЛИНИКИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА МАТЬ И РЕБЕНОК: «ТРАНСАКТНАЯ СПИРАЛЬ» В СЕМЬЕ

Начиная с самого рождения и даже ранее, история разыгрывается между двумя персонажами, но какой из них управляет действием? Две противоположные теории карикатурным образом сталкиваются по поводу патогенеза психоза-отсталости (М. Маннони) или раннего детского развития (М. Кляйн). Согласно первой, бессознательное и желание матери у ребенка всемогущественны, формируют его, дают ему (или нет) выход к «я», к статусу субъекта, к ощущениям. Согласно второй, ребенок создает воображаемую мать, которой он манипулирует, которую расщепляет, удаляет, проецирует, интроецирует в соответствии со своими влечениями и своими первичными фантазиями. Каждая теория пытается определить место, занятое другим персонажем в фантазмах матери

https://t.me/medicina_free

284

КЛИНИКА (М. Маншони) или ребенка (М. Кляйн),— что вполне законно,— затем полагает (.совершенно

естественным, что другой реально занимает пред-назначеннное ему место, играет предписанную роль и не может играть другую рсоль, иначе действовать.

Мы нег согласны признать столь абсолютное и магическое могущество фантаззма: действительно, он не может создавать и моделировать лишь для! себя одного не только физическую реальность, но и самую ближайшуую реальность: это не субстанция, не порождающая" природа (nature naMuranse в смысле Спинозы).

Постацраемся изложить в свете этих двух теорий, являющихся по сути дополнительными, различные этапы отношения матери к своему ребенку. Какким образом со стороны мате"ри осуществляется дифференциация в этош диаде (это история объектного отношения в «негативе»).

■ «Пред)ыстория» ребенка в истории его родителей: фантазматичес-кий ребенчок. Будущий ребенок долгое время существует в фантазмати-ческом ошыте маленькой девочки; ребенок даруется отцом (отличным от своего пеениса) лишь в конце длительной эволюции, стадии которой иредставллены ниже. Оралььный ребенок, ребенок от хорошей или плохой пищи, каким его представляя ют теории оплодотворения через рот (с символическим уравнением маолоко = сперма и фантазмами инкорпорации отцовского пениса матерью).!. Позднее подростки, страдающие нервной анорексией, отказываются оддновременно от пищи, сексуальности, материнства. Зато молодые женшцины, у которых был счастливый оральный период или идеал-Я которых гприемлет оральные требования, переживают беременность как интенсивБную и разрешенную регрессию, во время которой они могут полнеть ш демонстрировать капризы в отношении еды. Других буквально неудержишым образом тошнит от их ребенка, особенно после 3-го месяца, до их опорожнения и удаления этого ребенка-от-плохой-пшци.

«Эксккрементный ребенок», которого мать сохраняет в себе (М. Кляйш [48, с. 239]), фантазм, являющийся скорее произведением теорий родсов через анус (более распространенный после получения сексуальной ишформации). Ребенок хочет видеть, атаковать, расчленить этого фекальноэго ребенка, украсть его у своей матери (ребенка, являющегося одновременно парциальным объектом, пенисом отца). Беременность и иногда рсоды содержат в себе удовольствие удержания (объясняющего некоторьые случаи динамической дистонии, гипертонии или инертности матки в ммомент выталкивания у страдающих хроническими запорами с сильной шнальной фиксацией).

1 В онтоологии Спинозы — актуально бесконечная субстанция, вне времени порождающая мир в своихх модификациях в отличие от порожденной природы (natura naturata) (прим. пер.)

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

285

Ребенок-фаллос. Он позволяет возместить утрату фаллического объекта и восстановить нарциссизм. Этот ребенок-фаллос магическим образом отрицает нехватку, отсутствие. Он должен оставаться вечно привязанным к матери, чтобы ее рана зарубцевалась. На этом уровне он выполняет еще одну функцию — парциального объекта, а не субъекта, который может индивидуализироваться и вести личную жизнь. Существование жесткой фиксации на этой прегенитальной стадии объясняет энергию, с какой женщины трактуют своего ребенка как часть своего тела, витальную часть их самих, над которой они осуществляют свое всемогущество и которая в то же время является гарантом их всемогущества.

Ребенок — персонифицированный третий. Если мать счастливо постигает эдиповскую проблематику, воображаемый ребенок становится субъектом, включенным в первичную генитальную сцену, в которой фигурируют разделенные и сексуализированные родители, тогда как до этого он был лишь парциальным

объектом, включенным в фантазм «сочлененных родителей»1.

Выявление прегенитальных фиксаций у матери позволяет раскрыть глубинный смысл, который имеет для нее ребенок, и объяснить определенные сложности беременности и первых лет развития ребенка. Но эти фиксации представляют собой лишь «условия», но не достаточные основания (условия, прогрессивно оспариваемые ребенком). Было бы методологической ошибкой выстраивать серию линейных уравнений типа: оральная мать—психотический ребенок. Этот ребенок-фаитазм, место которого в истории маленькой девочки мы проанализировали, существует также для маленького мальчика, который тоже должен отречься от желания иметь ребенка от отца в своей инвертированной эдиповской позиции. Но его история куда короче, хотя многие авторы, например Беттель-гейм, полагают, что у мужчины всегда существует зависть к вагине и желание родить. Но если не очень верится в реальность и устойчивость подобного фантазма желания у взрослого, то он весьма хорошо вписывается в рамки константной для каждого психической бисексуальности (бисексуальности, еще более отчетливой у ребенка).

■ «Реальный» ребенок и «трапсактная» спираль (Лебовичи [114]. Что же на самом деле происходит с матерью в момент ее беременности, родов, первых моментов ухода, каким способом воздействия на своего ребенка она располагает? Прежде всего отметим, что невозможно гово-

1 В оригинале: «parents-combines» (фр.) — не имеет точного русского аналога и может быть приблизительно переведено как «составленные родители», «комбинированные родители», «родителькомплекс»; имеется в виду описанная М. Кляйн детская фантазия, в которой оба родителя представлены в непрерывном сексуальном контакте (прим. пер.).

https://t.me/medicina_free

286

КЛИНИКА рить только о матери, скорее следует говорить о месте, которое занимает ожидающийся, а затем

появившийся ребенок в родительской семье.

Желание иметь ребенка, известие о беременности вводит третьего в пару, способ взаимоотношения в которой может быть диффузным, демонстративным (взаимозаменяемые роли) или, напротив, генитальным. Но в любом случае введение этого третьего имеет двойной эффект:

—реактивация страхов эдиповской фазы у обоих родителей;

—«разрешенная» оральная регрессия у матери.

Беременность влечет за собой важную экономическую перестройку (усиление нарциссического либидо за счет объектного либидо).

Сэтого момента воображаемый ребенок, о котором мы говорили, обретает больший вес и присутствие. Мать вместе со всеми своими воспоминаниями и фантазмами желания создает для этого ребенка воображаемое, галлюцинаторное тело: она заранее приписывает ему те или иные физические свойства (определенное лицо, волосы и пр.), которые она будет пытаться обнаружить после рождения.

Травма рождения. Этой травме и ее роли предвестника страха придавалось большое значение.

На самом деле мать также переживает резкую перестройку загрузок, сепарацию и утрату части себя самой. Это чувство смягчается зависимостью («Hilflosigkeit») ребенка, которого она может пока воображать частью собственного тела.

При рождении маленький человек незрел (3. Фрейд). Это значит, что фантазмы материнского всемогущества имеют почву. Винникот говорит о необходимости поддержки (holding) ребенка матерью для того, чтобы он жил и нормально развивался, что является клинической реальностью. Мы также увидим, в какой степени первичный нарциссизм формируется благодаря матери (см. с. 288). Если «первичная материнская забота» очень перегружена страхом (Винникот) или если наблюдается «чрезмерная материнская озабоченность» (Шпиц), у младенца появляются проблемы питания (рвоты, колики 3-его месяца) или сна. На деле речь идет о передаче (в двух направлениях) сообщений, аффектов, содержания. Эта циркулярная и прогрессирующая реакция формируется реципрокт-ным и смещенным по отношению к желаниям, ожиданиям, отсутствию, опозданиям и встречам обменом интроекциями. Здесь уже остается чисто воображаемое и зеркальное отношение, итог которого может быть позитивным и негативным (но причиной является не только мать).

Ссамого начала развития младенец все-таки не является просто вещью: у него есть собственная активность (на которой настаивает Бет-тельгейм [22]), он посылает сигналы (крик), по-своему отвечает на сигналы матери. Эти сигналы прогрессивно нагружаются значением для од-

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

287

ного и другого (Шпиц [155]). Существует прогрессивное взаимодействие, коммуникация совершается в одном направлении и прорабатывается синтетическим образом. Вот почему Лебовичи ([114, с. 253]) вслед за Т. Бенедеком употребляет весьма удачный термин «трансактная спираль». Неравенство в диаде постепенно уменьшается, и «реальное» всемогущество матери сообщается с фантазматическим всемогуществом ребенка (таким, каким его описала М. Кляйн).

Постепенно в эту «спираль» включается отец, хотя точно датировать его появление невозможно, равно как и предписать ему единственную роль (физически отсутствующий или слишком присутствующий, берущий на себя материнские функции за счет своей жены отец). Если вначале он представляет собой лишь парциальный объект (пенис, инкорпорированный матерью) или элемент «сочлененного родителя», то по мере развития он индивидуализируется.

Реальная или воображаемая реконструкция родительской эротической пары является для М. Фэйна основным этапом индивидуализации младенца. Связанная с этим разгрузка ребенка матерью («цензура любовницы») позволяет открыть аутоэротизм (благополучный и недеструктивный, если он следует после первичной нарциссической фазы, в которой мать оказывается в достаточной мере удовлетворяющей) и может послужить введением к любой фантазматической жизни.

Обмен нарциссическими вознаграждениями между родителями и ребенком, их принятие, отказы, взаимное предвосхищающее ожидание, разочарования ткут «взаимное и продолжающееся творение» (Лебовичи). Именно поэтому Т. Бенедек считает, что Я ребенка, видимо, хуже развивается в тех

секторах, которые соответствуют неразрешенным родительским конфликтам. Но можно также утверждать, что конфликты (и дефекты) ребенка отражаются на собственной родительской структуре (так, сейчас, после совершенно противоположных утверждений по поводу психотического ребенка обнаружено, что он грубо нарушает уравновешенную и благополучную до его появления экономику родителей).

Можно было бы перевести всю детскую психопатологию в термины провалов функционирования этой спирали.

—Блокада коммуникации в двух направлениях: ребенок, возводящий в аутизме барьер абсолютного противовозбуждения; родители, не могущие ни понять страха их ребенка, ни увидеть его регрессию и галлюцинаторно видящие его счастливым;

—Компупъсия повторения, трансформирующая спираль в чисто зеркальную и омертвляющую игру (в связи с отсутствием необходимого разрыва, либидинального напряжения, позволяющего спирали быть прогредиентной).

https://t.me/medicina_free

288

ОБЪЕКТ И ОБЪЕКТЫ Объектное отношение — феноменология, генетика или метапсихо-логия?

■Объектное отношение. На протяжении нашего изложения мы избегали употребления слишком расплывчатого термина — «объектное отношение». Реально этот термин, который был и остается широко используемым во взрослой клинике, легко приводит к неточной и не очень подходящей типологии (в детской клинике в еще большей степени, чем где бы то ни было). Он, конечно, позволяет, как это замечает в данном «Кратком курсе» Буланже, «резюмировать в отношении к другому уровень либидинальнои зрелости, структурирования Я и защитной организации». На самом же деле он прежде всего позволяет переформулировать поведение или характер в феноменологическом стиле (в философском и психиатрическом смысле): сделать в пространстве отношения очевидным направление, дистанцию, преднамеренность и скрытое значение. Если придерживаться строгого определения 3. Фрейда объекта как «объекта влечений», то говорить об объектном отношении — значит лишь многословно перелагать топологическую и экономическую теорию. Эта транспозиция представляется А. Грину опасной, поскольку она уничтожает различение между объектным и нарциссическим либидо (Монреальский коллоквиум, с. 89136).

■Генез объектного отношения. Но объект влечения для ребенка есть прежде всего материнский объект,

объект, который постепенно формируется как таковой (с параллельным формированием собственного Я). Мы не будем здесь снова повторять различные моменты генеза объектного отношения (см.: М. Узер, а также с. 247, «трансактная спираль»). Зато мы хотели бы напомнить несколько хорошо известных в детской клинике позиций.

—Формирование объекта не является сознательной операцией, интеллектуальным или аффективным процессом, это прежде всего экономический и количественный процесс; «объект инвестирован даже до того, как быть воспринятым». Процесс, который не только предшествует, но единственный делает возможным появление Я и сознания.

Более того, энергия (и аффект), которая загружает объект, не является чисто либидинальнои. Существует также важный момент сепарации с ним, а1рессивного разделения: «объект рождается в ненависти», мы также прибавим — «в отсутствие» (которое позволяет желанию галлюцинировать).

—Значение отношений с парциальным объектом в фантазиях, играх, мечтах и различных формах активности нормального ребенка до периода латентности.

КЛИНИКА

https://t.me/medicina_free

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

289

— Клиническое и социокультурное значение транзиторного объекта, описанного Винникотом, даже если его метапсихологический статус остается спорным.

Вильдлёшер со своей стороны уже давно настаивает на месте воображаемого и возможного в конституировании Я ребенка (Монреальский коллоквиум, с. 196).

■Заключение. Представляется очевидным, что в конце длительной эволюции (в течение целого периода детства) объект из реального, внешнего, невоспринимаемого и загруженного превращается (благодаря ухищрениям «имагоической» инкорпорации, проекции, «парциализации») во внутренний объект — единственный, имеющий аутентичный психический статус (см. дальше: ментализация).

Именно в этом значении внутреннего объекта мы будем для большей ясности использовать слово объект. ИДЕНТИЧНОСТЬ И ИДЕНТИФИКАЦИИ В педагогической и медико-психологической среде проблемы детско-юношеской клиники часто

выражаются в терминах возможности идентификации (с хорошим или плохим образом), отсутствия или присутствия отца (или матери), с которым может, или нет, произойти идентификация. Это понятие заслуживает более пристального изучения. На самом деле существует не одна, а множество идентификаций. Эти идентификации восходят к более или менее сложной идентичности Я и личности. Эта идентичность создается в процессе постоянной работы, где уравновешиваются внешние объекты, имаго, внутренние объекты, различные инстанции. Уровень и механизм идентификации проявляется через сознательные фантазии, мечты, фантазмы, симптомы, защиты, а также разнообразные формы деятельности. Еще одно замечание: самая архаическая идентификация (инкорпорация), как и самая проработанная (при истерии), всегда восходит к телу ребенка, но к телу, которое, будучи прежде реальным телом с его чисто физиологическими функциями (глотание, дефекация и пр.), вторично ментализируется и становится символическим телом — телом-языком, местом представления, драматизации (где разыгрывается не только отношение с другим, но целостность первичной эдииовской сцены).

Идентичность

■Генез и клиника идентичности. Идентичность в процессе развития смешивается с

последовательностью различных идентификаций.

https://t.me/medicina_free

290

КЛИНИКА

1.Прототип идентификации. Речь прежде всего идет об инкорпорации, которая на втором этапе становится интроекцией. М. Торок вслед за Ш. Фе-ренци весьма настаивал на различии между этими двумя процессами. В любом случае они составляют лишь половину (касающуюся субъекта) биполярного процесса (интроекции-проекции). В отношении объекта наблюдается целая серия создающих его и оживляющих проективных идентификаций. В противоположность тому, что утверждает М. Кляйн, представляется, что они к тому же могут иметь как хорошее, так и плохое содержание.

2.Идентификация в собственном смысле (мы отсылаем к статье Узера о генезе). Напомним лишь о частоте идентификации с агрессором у детей, либо ранней в момент усвоения «нет» (и третьего, по Шпицу, создателя, предвестника символизма), либо поздней в детских играх и фантазиях. Отметим к тому же, что этот механизм является обратным интроекции хорошего объекта, поскольку в этот момент интроецируется плохой объект (А. Фрейд). Э. Якобсон обобщил этапы идентичности ребенка, различая:

— единство (onenesse): идентичность-слияние (без разделения себя-объекта;

— тождество (samenesse): быть идентичным (зеркальное удвоение);

— сходство (likeness): быть как, походить на объект;

— близость (closeness): быть завершенным и независимым от объекта. Эта параллельная идентичность субъекта и объекта разворачивается и формируется во многих плоскостях.

Во времени: память, рассказ, создание личной истории. Отметим, впрочем, что то, что называется детской амнезий, т.е. амнезией детства, происходит не в детском возрасте, а во время латентного периода. Однако она может проявиться в редких острых эпизодах при определенных формах истерии.

В пространстве (см. Ж. Пиаже по поводу этапов). В клиническом плане отметим:

— фантазмы действия на расстоянии при инфантильном всемогуществе и магическом мышлении;

— бессознательное означение особых мест: «родительский» дом, комната родителей, все опасные места вне дома и вдалеке от родителей (например, школа);

— абстрактное пространство, которое должно быть делибидинизиро-вано для обучения математике или чтению.

Идентичность пространства собственного тела и тела другого (с его нарушениями не только при психозе, но и при дисгармониях, сопровождающихся апраксиями).

Половая идентичность (завершенная лишь после Эдиповой фазы), явная реализация которой всегда проявляется на фоне латентной бисексуальности.

https://t.me/medicina_free