Литература:

1.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. – М., 1996.

2.Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. – Рос. вестн. перинатол. и педиатр. – 1996. – №2. – С.52-56.

3.Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации.// Рос. вестн. перинатол. и педиатрии, 2005, N 3, С.4-8.

4.Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Научно-прак- тическая программа Союза педиатров России. – М, 2002. – 69 с.

5.Пневмонии у детей/ Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева. – М., 1995.

6.Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. – М.: Медицина, 1987. – 494 с.

7.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. – М.: Боргес, 2002.

8.Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. – М., 2001. – 268 с.

9.The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care, WHO, Geneva, 1995.

10.Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 р.

Принципы терапии острых респираторных инфекций у детей

Мизерницкий Ю.Л.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Острые респираторные инфекции составляют наибольшую часть заболеваний у детей, особенно в раннем возрасте. Именно этим определяется их медицинская и социальная значимость. Основная часть смертности от ОРЗ связана с пневмониями у детей первых лет жизни. В Российской Федерации от пневмонии ежегодно умирает около 1 тыс. детей.

ОРЗ – этиологически разнородная группа инфекций со сходными клиническими характеристиками в виде воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. Среди них выделяют острые заболевания верхних – URTI – (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и нижних – LRTI – (ларингит, трахеит, бронхит,

пневмония) дыхательных путей [upper or low respiratory tract infections].

Важно также различать внебольничные и госпитальные инфекции.

Чаще всего (95%) острые респираторные инфекционные заболевания имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) – бактериальную. В ряде случаев они обусловлены атипичной флорой (микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты), редко – грибковой.

Все методы этиологической диагностики имеют ретроспективный характер. В связи с чем при назначении терапии следует руководствоваться клиническими показаниями и эпидемиологической ситуацией.

По материалам доклада на научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Калуга, 2005)

106

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Для ОРЗ характерна сезонность, более высокая частота в экологически неблагополучных регионах, в регионах холодного, жесткого климата, а также у детей раннего возраста в период расширения контактов, начала посещения детского коллектива.

Среди вирусных возбудителей ОРЗ наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы.

Среди бактериальных возбудителей лидируют пневмококк и гемофильная палочка.

Выздоровление от ОРЗ всегда связано с активацией иммунных реакций и формированием иммунитета к возбудителю. Однако, в силу высокого разнообразия этиологических агентов, защиты от ОРЗ в дальнейшем это не обеспечивает. Профилактическая вакцинация имеет ограниченное значение. Профилактика связана в основном с предотвращением контактов в эпидемический сезон, закаливанием, применением препаратов интерферона и других средств, повышающих неспецифическую резистентность организма.

Всоответствии с рекомендациями ВОЗ в клинический диагноз при ОРЗ необходимо включать указание топики инфекционного процесса, этиологии (если возможно), ведущих клинических синдромов, характера и тяжести течения.

С учетом всего этого определяются и подходы к терапии заболевания. Принципы и характер неотложной терапии при ОРЗ определяются ведущими

синдромами: наличием гипертермии, стеноза гортани, судорожного, токсического, бронхообструктивного синдромов , дыхательной недостаточности.

Антибактериальная терапия показана только при ОРВИ, осложненных бактериальной инфекцией (наличие бактериальных очагов, соответствующих гематологических сдвигов, клинически определяемых гнойной ангины, синусита, отита, пневмонии или бронхита, обусловленного бактериальной или атипичной флорой). Одновременное с антибактериальными средствами назначение с профилактической целью противогрибковых препаратов, как правило, нецелесообразно.

Лечение ОРЗ желательно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелыми и осложненными формами, а также дети из социально-неблагополучных условий и дети раннего возраста при невозможности организации их лечения в домашних условиях.

Втерапии острых респираторных заболеваний у детей используют:

-симптоматическое лечение, в том числе местное (лечение ринита, облегчение горла, снижение температуры тела и т.д.);

-противовирусные и антибактериальные средства (по строгим показаниям);

-муколитики, отхаркивающие и противокашлевые средства;

-антигистаминные препараты (только при наличии аллергических проявлений);

-противовоспалительные средства (особенно при крупе, БОС);

-немедикаментозные методы;

-средства иммунокоррекции (по необходимости).

См. соответствующую статью Ю.Л.Мизерницкого в данном выпуске.

107

Не осложненные бактериальной инфекцией ларингиты, трахеиты, бронхиты не требуют антибактериальной терапии.

Диагноз пневмонии следует подозревать при лихорадке выше 38°С в течение 3 суток и более, наличии одышки (более 50-60 в мин. – у детей до года, более 40 в мин. – у детей старше года), втяжении уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствии крупа и БОС). Пневмония сопровождается выраженными реакциями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы, ускоренная СОЭ), диагноз требует своего рентгенологического подтверждения.

Противовирусная терапия может включать:

-химические средства – арбидол, римантадин;

-интерфероны и их индукторы – лейкоцитарный интерферон, рекомбинантный интерферон, циклоферон и неовир.

Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств (биопарокс® у детей старше 2,5 лет). Это местный антибактериальный препарат с противовоспалительным действием. Размер частиц Биопарокса составляет меньше 1 мкм, что позволяет проникать в самые отдаленные участки респираторного тракта. Биопарокс на ⅓ снижает потребность в назначении системных антибиотиков.

При наличии показаний к системным антибиотикам выбор стартового препарата основывают эмпирически с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудителя. При этом всегда всегда предпоч-

тительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния. При отсутствии таковой в течение 2-х дней решают вопрос

осмене антибиотика или используют комбинацию препаратов для расширения антибактериального спектра.

Вкачестве антибактериальных препаратов первого выбора при внебольничной инфекции используют широкого спектра пенициллины – амоксициллин (в первую очередь легко растворимый флемоксин солютаб®), феноксиметил-пенициллин (оспен), а также пенициллины, защищенные от лактамаз клавулановой кислотой, цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил); при атипичной флоре – макролиды (азитромицин – Сумамед®).

Вслучаяхпредшествующейтерапииантибиотиками,внутрибольничныхинфекций, лечение начинают с препаратов 2-го выбора: цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефаклор), макролиды – мидекамицин (Макропен®), кларитромицин, спирамицин, рокситромицин.

Препараты 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности флоры, как правило, в стационарах. В этих случаях желателен мониторинг возбудителей и их антибиотикочувствительности.

Фторхинолоны применяют только у детей старше 12 лет и по витальным показаниям.

Ко-тримоксазол эффективен только при пневмоцистной инфекции. Лихорадка выше 38-38,5°С требует назначения жаропонижающих лекарствен-

ных средств (первого выбора – парацетамол) при угрозе судорог, выраженном

108

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нарушении самочувствия ребенка. У детей до 3 мес желательно не допускать температуры выше 38°С. При «бледной» лихорадке обязательна комбинация антипиретика с сосудорасширяющим и антигистаминным препаратом.

Для купирования судорог используют диазепам (седуксен, реланиум) или оксибутират натрия (ГОМК). Фенобарбитал не применяют!

При крупе применяют: ингаляционную (лучше небулайзерную) терапию, местные (Пульмикорт®) и системные (преднизолон) кортикостероиды.

При бронхообструктивном синдроме используют ингаляции бронхолитиков (беродуал, сальбутамол) через небулайзер, по тяжести состояния – ингаляции суспензии будесонида (Пульмикорт®) или преднизолон (в/в, в/м, внутрь) .

Для борьбы с кашлем (если это необходимо) используют: противокашлевые препараты центрального действия (наркотические – кодеинсодержащие и ненаркотические – бутамират, глауцина гидрохлорид, окселадина цитрат), а также периферического (либексин, левопронт) действия. Применение противокашлевых препаратов у детей требует осторожности и, зачастую, не является необходимым. При навязчивом сухом кашле эффективны пастилки Алекс®, а также комбинированный препарат Зедекс® (представляющий комбинацию ненаркотического противокашлевого препарата Декстрометорфана с муколитиком бромгексином).

Муколитики и отхаркивающие средства.

Классификация отхаркивающих и муколитических средств (по [2])

		Прямого действия	Тиолики
			Протеолитические
	I.Мукоактивные	(муколитики)
			ферменты
	препараты
		Непрямого действия	Секретолитики
			Мукорегуляторы
	II.Традиционные	Рефлекторного	действия
		Бронхороики
	отхаркивающие
		Мукогидратанты и стимуляторы
	средства
		бронхиальных желез
	III.Комбинированные препараты
	IV.Другие средства

Муколитики (мукоактивные препараты прямого действия) – тиолики. Разжижают мокроту за счет деполимеризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфидных связей. Оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое,противокашлевоеиантиоксидантноедействие,стимулируютвыработкусурфактанта. Широко известный препарат этой группы: N-Ацетилцистеин (АЦЦ и др.).

Секретолитики (мукоактивные препараты непрямого действия) – производные алкалоида вазицина. Снижают адгезию секрета, деполимеризуют мукопротеиновые и мукополисахаридовые волокна секрета. Оказывают секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект. Препараты этой группы: Бромгексин и Амброксол

См. соответствующую статью Ю.Л.Мизерницкого в данном выпуске.

109

Мукорегуляторы (мукоактивные препараты непрямого действия) – производные карбоцистеина. Регулируют выработку секрета железистыми клетками. Нормализуютреологическиепараметрысекрета,ускоряютмукоцилиарныйтранспорт, оказывают противовоспалительное действие. Препараты этой группы: Карбоцистеин и его лизиновая соль (Флуифорт®).

Традиционные отхаркивающие средства – рефлекторного действия. Они акти-

вируют гастро-пульмональный мукокинетический рефлекс и тем самым усиливают перистальтику бронхиальной мускулатуры, работу мерцательного эпителия, секрецию бронхиальных желез. В эту группу входят различные отхаркивающие препараты растительного происхождения.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия (внутрь с обильным питьем) наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях. Традиционные отхаркивающие средства на основе глицеринового эфира гвиакола повышают эффективность кашлевого рефлекса и одновременно улучшают колебания ресничек мерцательного эпителия, в связи с чем ускоряют мукоцилиарный транспорт и оказывают разжижающий эффект. Известный препарат растительного происхождения – Гвайфеназин.

Другие традиционные отхаркивающие средства (резорбтивного действия, мукогидратанты, бронхорроики) стимулируют бронхиальные железы и/или гидратируют секрет, разжижают мокроту.

Комбинированные препараты в последнее время довольно популярны и могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь ввиду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны. Одним из примеров удачного сочетания лекарственных средств является сироп Аскорил®.

Принципы назначения отхаркивающих и мукоактивных средств:

-при использовании большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2-4-й день лечения. Их эффективность вариабельна и определяется характером и тяжестью бронхолегочной патологии, индивидуальными особенностями больного ребенка;

-наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты. Поэтому при клинических и функциональных признаках нарушений бронхиальной проходимости необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками, обязательное увлажнение дыхательных путей;

-использование атропиноподобных и антигистаминных (I поколения) средств при кашле у детей нецелесообразно, так как обладает «подсушивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию. Комбинация отхаркивающих средств с седативными и противокашлевыми препаратами у детей также часто нерациональна;

-для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухоф-

110

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

руктов и т.д.). Адекватная гидратация совершенно необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты;

-иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы;

-выбор того или иного мукоактивного средства или их сочетаний должен определяться индивидуальными особенностями больного, характером заболевания, выраженностью кашля, экссудации, характером мокроты и опираться на знания механизмов действия и фармакокинетики лекарственных препаратов;

-в последнее время всё чаще в терапии ОРИ используют противовоспалительные средства – с целью уменьшения выраженности воспалительной реакции и сокращения сроков болезни. Широкое распространение получил фенспирид (препарат Эреспал®), целесообразность применения которого подтверждается рядом фармако-экономических исследований.

Средства иммунокоррекции:

-иммуноглобулины для внутривенного введения (в тяжелых случаях, у иммунокомпрометированных больных);

-бактериальные лизаты (бронхомунал, ИРС19®, имудон бронхо-ваксом, рибосомальный иммуномодулятор (рибомунил)).

Немедикаментозная терапия:

-массаж, лечебная физкультура;

-физиолечение (ограниченное применение);

-тепловые и отвлекающие процедуры (с осторожностью, после нормализации температуры);

-витамины (всегда желательны).

Впериоде реконвалесценции часто болеющим детям рекомендуют назначать адаптогены.

Важное значение имеет выяснение причины частых ОРИ и организация полноценной комплексной реабилитации этих часто болеющих детей.

Литература:

1.Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М., 2002.

2.Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под общей редакцией А.Д.Царегородцева, А.А.Таболина.- т.1: Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии / под ред. Каганова С.Ю. – М.:Медпрактика-М, 2002.

111