10. Выписка и диспансерное наблюдение

Ребенок с БЛД может быть выписан домой под амбулаторное наблюдение при условии, что он не нуждается в дополнительном кислороде, при этом показатели РаО₂ выше 55 мм рт. ст., SaO₂ не ниже 90% при дыхании атмосферным воздухом (для детей с ЛГ долженствующие показатели SaO₂ не ниже 92-96%), отсутствуют острые заболевания и воспалительные изменения в общем анализе крови, наблюдается стабильная рентгенографическая картина в легких, самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела.

Внедрение кислородотерапии с помощью концентраторов кислорода на дому позволяет выписывать и кислородозависимых детей, что сокращает сроки пребывания детей в стационаре. Выписка кислородозависимого ребенка с БЛД из стационара возможна при следующих условиях: 1) единственной текущей медицинской потребностью ребенка является потребность в дополнительном кислороде, т. е. он не нуждается в зондовом питании; 2) ребенок имеет хорошие темпы роста; 3) у ребенка нет частых эпизодов десатурации; 4) дома есть возможность проведения кислородотерапии. Вместе с тем, в настоящее время предпринимаются попытки выписки детей и на зондовом питании, при этом родители должны быть инструктированы относительно использования зонда.

Перед выпиской ребенку проводятся определение показателей газов крови, общий анализ крови, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, осмотр окулиста и невропатолога.

Родители ребенка больного БЛД в доступной форме должны быть информированы о природе, признаках, осложнениях, лечении и прогнозе заболевания. Родители должны быть обучены: 1) технике ингаляционной и кислородотерапии, если они проводится дома; 2) диагностике дыхательной недостаточности (по частоте дыхания, свистящему дыханию, при помощи пульсоксиметрии), своим действиям при развитии обострений заболевания; 3) технике сердечно-легочной реанимации; 4) методам профилактики инфекций; 5) комплексу пассивных дыхательных упражнений и массажа с рекомендациями регулярных занятий.

Родители больного ребенка нуждаются в психологической помощи, поскольку течение БЛД непредсказуемо, а выздоровление может быть очень медленным.

Рекомендуется минимизация контактов с инфекционными больными, исключение пассивного курения, у детей с предрасположенностью к атопии - гипоаллергенный режим.

До достижения массы тела 2500-3000 г рекомендуется калорийность питания не менее 130 ккал/кг/сут при искусственном вскармливании, 140 ккал/кг/сут – при смешанном с последующим снижением на 5 ккал/кг ежемесячно при соответствующей прибавке массы. Суточная потребность в белке составляет 2,25-4 г/кг (чем меньше гестационный возраст, тем выше потребность в белке). При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани целесообразно включение препаратов, содержащих цинк, магний.

Проводится обязательный контроль массо-ростовых прибавок, психомотроного развития, лечение сопутствующей патологии. Важна своевременная коррекция рахита, анемии.

Больные БЛД нуждаются в наблюдении пульмонолога, желательно с неонатального периода, как и других специалистов (невролога, офтальмолога, кардиолога) в связи с сопутствующими заболеваниями, рентгенологическом обследовании (при выписке, обострениях заболевания, в возрасте 6-12 мес.) и контроле показателей газов крови. По показаниям (при подозрении на БА, других сопутствующих аллергических заболеваниях) проводится аллергологи­ческое обследование. При задержке клинического выздоровления детям с БЛД в возрасте старше года рекомендуется исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной бронхофонографии с бронхолитической пробой (для исключения БА), старше 5 лет – спирометрия, КТ легких (при подозрении на ВПР легких, развитие облитерирующего бронхиолита). Рекомендуется периодически вы­полнять ОАК с целью диагностики анемии, ЭКГ, Эхо-КГ с определением давления на легочной артерии - для выявления легочной гипертензии, легочного сердца.

Детям грудного и раннего возраста, страдающим среднетяжелой, тяжелой «классической» БЛД недоношенных, БЛД доношенных, для снижения частоты обострений и госпитализаций в связи с ними целесообразно назначение ингаляционной терапии Будесонидом (Пульмикортом) в дозе 500-800 мкг/сут с помощью компрессионных небулайзеров или в виде дозированных ингаляторов через спейсер с маской фликсотидом или бекотидом в эквивалентных дозах. Отмена данных препаратов проводится постепенно (на 10% дозы в неделю) в зависимости от тяжести болезни. Необходимость длительной базисной противовоспалительной терапии продиктована у детей с БЛД хронической природой заболевания. Показаниями для ее назначения являются следующие: 1) симптомы хронической респираторной недостаточности (тахипноэ, одышка) и бронхиальной обструкции вне обострения заболевания; 2) частые обострения заболевания на фоне ОРЗ; 3) стойкие рентгенографические изменения в виде персистирующей гиперинфляции; 4) развитие облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы. Уменьшить дозу на­значаемых ИКС позволяет одновременное использование ингаляционных бронхолитиков, кото­рые могут назначаться при БЛД длительно. Дети, получающие ИКС, должны наблюдаться пуль­монологом ежемесячно. Критериями прекращения базисной терапии являются отсутствие обострений заболева­ния при ОРЗ, ликвидация симптомов ХРН, нормализация показателей газов крови, уменьшение гиперинфляции на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие развития ОБ, БА. Дети с легкой и «новой» БЛД в базисной терапии ИКС не нуждаются.

Терапия обострений БЛД проводится в стационаре, по принципам терапии бронхиолита с назначением ингаляционных (беродуал) и системных (теофиллин) бронхолитиков, ингаляционных (будесонид) и системных (преднизолон) глюкокортикостероидов.

Тяжелая ХРН у кислородзависимых младенцев может потребовать постоянных дополнительных ингаляций кислорода домашних условиях с помощью концентраторов кислорода, генерирующих не менее 4 л О₂/мин. Кислородотерапия проводится аналогично таковой у взрослых больных с ХОБЛ. Долгосрочная кислородотерапия (на дому) может быть показана больным с тяжелой БЛД при наличии следующих показаний: 1) РаО₂ менее 55 мм рт. ст. или SaO₂ менее 88% с наличием или без гиперкапнии; 2) РаО₂ более 55 мм рт. ст., но менее 60 мм рт. ст. или SaO₂ менее 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков. Целью такой оксигнотерапии являются повышение РаО₂ не менее 60 мм рт. ст. и/или SaO₂ не менее 92%, а у больных с легочной гипертензией – SaO₂ не менее 94%. Предпочтение отдается многочасовой (18 ч/сут и более) кислоротерапии с продолжительной пульсоксиметрией, в особенности у детей с легочной гипертензией. Отлучать ребенка от дополнительного кислорода необходимо постепенно.

Дети с тяжелой БЛД с развитием ХРН II-III степени, тяжелой ЛГ и хронического легочного сердца и гипоксемией (РаО₂ менее 55 мм рт. ст., SaO₂ менее 88%) нуждаются в оформлении инвалидности и льготном лекарственном обеспечении.