6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь
.pdfПри средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10–12 раз в сутки и уже не связанную с приемом пищи потерю массы тела до 2–3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температур у.
При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20– 25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110– 120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжелым.
Первичный осмотр
•Выясните, какая беременность по счету, состоит ли женщина на учете в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.
•Уточните, имели ли место ранее перенесенные и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
•Расспросите о возможности перманентного употребления лекарственных препаратов и их возможной передозировки или побочного действия как причины острой тошноты и рвоты.
•Уточните частоту, интенсивность тошноты и рвоты и характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах, а также наличие патологических примесей в них (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).
•Спросите, приводит ли рвота к облегчению состояния.
•Уточните обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.
•Уточните, какие медикаменты или меры предпринимались для лечения рвоты.
•Выявите и оцените выраженность системной интоксикации – степень тахикардии, гипотонии, тахипноэ.
•Диагностируйте клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта, снижение диуреза, отсутствие стула.
•Выясните, не было ли потери в весе, снижения диуреза, запоров, повышения температуры тела.
•Измерьте уровень АД.
Больных со средней и тяжелой степенью токсикоза госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных необходимо доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем артериального давления, частоты пульса и дыхания.
Первая помощь
• По назначению врача.
▫Для снятия рвоты введите дроперидол 0,5 – 1 мл внутримышечно или внутривенно.
▫Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока введите полиионные растворы: «Лактосоль», «Ди соль», «Хлосоль», изотонический раствор натрия хлорида, а также 5%-ный раствор декстрозы.
▫Для борьбы с интоксикацией внутривенно введите 500 мл гемодеза.
▫При метаболическом ацидозе введите 100–150 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 5%-ного раствора тиамина.
▫Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии введите внутривенно 10 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина.
▫Сердечные гликозиды беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем электоркардиограммы.
▫Нельзя вводить прессорные амины (допамин).
▫ Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.
cРекомендации для больных, оставленных дома
Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение первого триместра. Рекомендуют по возможности избегать приема лекарств. Лучше приостановить прием препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать прием разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2 – 3 часа в положении лежа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязателен патронаж врача женской консультации.
Последующие действия
Продолжайте лечение обезвоживания путем введения солевых растворов.
Контролируйте кислотно-щелочное состояние. Обеспечьте дробное питание малыми порциями.
Превентивные меры
Необходимо своевременное лечение хронических заболеваний, борьба с абортами, обеспечение беременной эмоционального покоя, устранение неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеют ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.
12.4. Гестоз Гестозы беременных – патологические состояния, которые
проявляются только во время беременности и исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности
адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.
Патофизиология
Гестоз – не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации организма женщины к беременности. Причины нарушения адаптации:
•хронические экстрагенитальные заболевания;
•врожденная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу;
•психологическая и социальная дезадаптация женщины.
Гестоз опасен для жизни и здоровья женщины, плода и новорожденного.
Патофизиологическая основа гестоза: нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, легких, сердечно-сосудистой системы.
Критические формы гестоза, требующие быстрого родоразрешения:
•преэклампсия;
•эклампсия;
•эклампсическая кома;
•тяжелые повреждения печени (HELLP-синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);
•преждевременная отслойка плаценты;
•офтальмологические осложнения тяжелой гипертензии (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).
Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии.
Клиническая картина
При преэклампсии возможны комбинации следующих симптомов:
•головная боль, чаще в затылочной и височной областях;
•расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;
•боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головной болью;
•тошнота, рвота;
•«судорожная готовность» – гиперрефлексия;
•психическое возбуждение или угнетенное состояние;
• повышение АД до критического уровня (170/100 мм рт. ст.
ивыше);
•олигурия (диурез 600 мл и ниже), низкий часовой диурез – менее
60 мл/ч;
•генерализованные отеки;
•кожный геморрагический синдром в виде петехий.
Проявления эклампсии:
•острый отек мозга;
•высокая внутричерепная гипертензия;
•срыв ауторегуляции;
•нарушение мозгового кровообращения;
•гипертермия;
•расстройство дыхания;
•снижение АД;
•анурия.
Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния.
Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1 – 2 мин и состоит из 4 – 6 последовательно сменяющихся периодов:
• предсудорожный: мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности;
•период тонических судорог: голова откинута назад или в сторону, тело вытянуто и напряжено, лицо бледнеет, челюсти плотно сомкнуты, зрачки закатываются вверх; продолжительность 20 – 30 с;
•период клонических судорог: хриплое дыхание, прекращающееся на высоте судорог, изо рта выделяется пена, постепенно судороги становятся реже и прекращаются;
•период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, ЧСС стабилизируется.
Возможные осложнения
На фоне длительно текущего гестоза в последнем триместре беременности может развиться острый жировой гепатоз – диффузное жировое перерождение клеток печени без реакции воспаления и некроза.
Основные клинические симптомы острого жирового гепатоза:
•анорексия;
•резкая слабость;
•тошнота;
•признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен);
•олигурия, позднее желтуха.
Прогноз крайне неблагоприятный.
При сочетании гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечнопеченочной недостаточности (нефрогепатопатии) остро возникает HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопения).
Его симптомы:
•резкая слабость;
•одышка;
•учащенное сердцебиение;
•боли в пояснице;
•повышение температуры тела;
•чувство страха.
Следствием и терминальной стадией тяжелого гестоза является
острая печеночно-почечная недостаточность.
Первичный осмотр
При сборе анамнеза важны:
•указания на патологическую прибавку массы тела (более 400 г в
1нед);
•неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на прием диуретиков и последующим повторным быстрым повышением;
•изменения в анализах мочи (протеинурия).
При общем осмотре обращают внимание на:
•видимые отеки нижних конечностей, одутловатость лица;
•превышение АД по сравнению с исходными на 20–25 мм рт. ст.
О возможном скором наступлении приступа эклампсии или развитии коматозного состояния свидетельствуют жалобы на:
•заложенность носа, ушей;
•головокружение при перемене положения тела, головы;
•осиплость голоса;
•головную боль;
•ухудшение зрения;
•боли в надчревной области.
Первая помощь
• По назначению врача введите:
▫с целью медикаментозной седации: диазепам (седуксен, реланиум, валиум) 2–5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно;
▫с целью инфузионной терапии (катетер устанавливают в крупную
вену):
▫плазмозамещающие растворы 200 мл/ч;
▫реополиглюкин и его производные (реоглюман) в комбинации с пентоксифиллином (трентал) 5 мл;
▫препараты крахмала (рефортан).
▫для снижения АД: нифедипин сублингвально 10–20 мг, кормагнезин 400–800 мг внутривенно (в зависимости от тяжести состояния).
Последующие действия
•Выполните общий анализ крови с определением количества эритроцитов и тромбоцитов.
•Сделайте биохимический анализ крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина.
•Сделайте коагулограмму.
•Осуществляйте контроль диуреза.
•Контролируйте АД в динамике на обеих руках.
•Осуществляйте контроль за массой тела.
•Подготовьте пациентку к осмотру глазного дна.
•Подготовьте пациентку к ультразвуковому исследованию, включая допплерометрию плода.
•При необходимости продолжайте медикаментозную седацию.
•Продолжайте коррекцию гиповолемии и нарушений водноэлектролитного обмена.
•При приступе эклампсии необходимо:
▫придать пациентке положение с приподнятым головным концом;
▫ввести роторасширитель и восстановить проходимость верхних дыхательных путей в режиме умеренной гипервентиляции.
Больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии акушерского стационара для реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.
Превентивные меры
Профилактические меры проводятся у пациенток группы риска развития данной патологии. К факторам риска относятся: нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек,
заболевания эндокринной системы, инфекционные заболевания, сочетанная патология внутренних органов. Профилактика гестоза в группе риска должна начинаться с началом II триместра беременности. При этом организуется рациональный режим отдыха и питания.
Медикаментозная профилактика направлена на оптимизацию функции нервной системы, печени, почек, обменных процессов. Важно обеспечить нормальное состояние свертывающей системы крови. Продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем 3 – 4 недели.
12.5. Преждевременные роды Преждевременными являются роды, которые произошли в 28–37
недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до
2500 г.
Однако в настоящее время, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.
Патофизиология
•Большое место среди причин преждевременных родов занимают осложнения беременности: токсикозы и гестозы, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода и др. Преждевременному наступлению родов способствует также перерастяжение матки при многоплодии или многоводии. Преждевременные роды часто наблюдаются у женщин с проявлениями общего и полового инфантилизма, нарушениями менструального цикла. В анамнезе встречаются указания на частые инфекционные болезни в детском возрасте, невынашивание предшествующих беременностей (самопроизвольные аборты, преждевременные роды), искусственные аборты.
•Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные) в связи с тяжелой патологией беременной и даже
смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра– и экстраамниально). В ряде случаев (например, отсутствии эффекта от родовозбуждения) прибегают к кесареву сечению.
Факторами риска преждевременных родов являются: низкий социально-экономический уровень, неустроенность семейной жизни, молодой возраст, злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов. Большое значение в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение беременности. Особое внимание следует также уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным во время данной беременности.
При преждевременных родах легкие плода не достигают еще необходимой зрелости, что не позволяет в достаточной степени обеспечить дыхательную функцию новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств не всегда возможно. Вследствие этого исход родов для новорожденного в подобной ситуации наиболее неблагоприятный.
При преждевременных родах при сроке беременности 28–33 недели легкие плода в эти сроки также еще не являются достаточно зрелыми, однако назначение определенных медикаментозных средств в целом ряде случаев позволяет добиться ускорения их созревания.
Первичный осмотр
•Оцените качество дыхания пациентки. Отметьте наличие или отсутствие гипервентиляции.
•Просмотрите карту ведения беременности.
•Прослушайте сердечный ритм плода.
•Определите положение плода относительно таза матери.
Симптомы преждевременных родов