6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь
.pdfПатофизиология
•Лицевой перелом, как правило, происходит во время спортивных состязаний. Другие причины – ДТП, удары по лицу, падения.
•Носовые кости сломать легче всех других, надглазничные – сложнее всего.
Первичный осмотр
•Узнайте у пациента о полученной травме, сильном ударе по
голове.
•Спросите о характере и локализации боли, нарушении зрения, нечувствительности челюсти.
•Осмотрите область повреждения (отметьте наличие/отсутствие опухоли, выбитых зубов, отека век, затруднения дыхания, рваных или резаных ран).
Первая помощь
Экстренная помощь включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и улучшение условий внешнего дыхания, их выполняют немедленно.
Необходима иммобилизация позвоночника, пока не доказано отсутствие переломов шейных позвонков.
•Подготовьте пациента к томографии, чтобы определить место и степень перелома.
•Проведите мероприятия по остановке кровотечения.
•По показаниям врача введите пациенту анальгетики и сыворотку против столбняка.
•Подготовьте пациента к хирургическому лечению.
•Для повышения сосудистого тонуса применяют адреномиметики. Нейролептики применяют при психомоторном возбуждении и артериальной гипертензии. Также для повышения устойчивости мозга к гипоксии назначают оксибутират натрия.
•Осуществляют дренаж бронхиального дерева. Для борьбы с отеком мозга применяют мочевину, сорбитол, лазикс, глюкокортикоиды.
•Корригируют свертывающую и противосвертывающую системы
крови.
•Проводят коррекцию кислотно-щелочного равновесия. При ацидозе вводят 200–400 мл 4%-ного натрия бикарбоната, при алкалозе 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты.
•Назначают внутрь хлорид калия.
•Для предупреждения сепсиса применяют антибиотики в массированных дозах: пенициллин (до 80 млн ЕД/сутки), цепорин (6 г/сутки), мономицин и др.
•Осуществляют форсированный диурез (лазикс, гемодез, глюкоза).
Последующие действия
•Обеспечьте послеоперационный уход.
•По назначению врача проведите терапию антибиотиками и анальгетиками.
•Если пациент не может говорить, предоставьте ему бумагу и ручку (для общения с медперсоналом и родственниками).
Превентивные меры
•Необходима пропаганда использования защитных костюмов (шлемов) при занятиях спортом.
•При езде в машине необходимо использовать ремни безопасности.
14.3. Острый средний отит
Острый отит протекает поэтапно: сначала развивается воспаление слизистой оболочки, затем возникает гноетечение, перфорация барабанной перепонки. Может протекать относительно легко, без заметной общей реакции организма, или принять тяжелое течение с резкими реактивными явлениями со стороны всего организма. Причиной развития острого среднего отита является проникшая в барабанную полость инфекция в результате резкого ослабления и переохлаждения организма. Часто это заболевание развивается
вторично, как осложнение при инфекционных поражениях верхних дыхательных путей и после гриппа, а у детей – после перенесенных скарлатины, кори, дифтерии и т.д. Острое воспаление среднего уха может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа.
Патофизиология
•В зависимости от тяжести заболевания различают местные и общие симптомы среднего отита. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняющиеся уже в первые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита часто наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции. При неблагоприятных условиях процесс в ухе может приобрести затяжной, вялый характер и перейти в хроническую форму.
•В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.
•Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастающая; иногда она становится мучительной и нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущается в глубине уха и по характеру может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляющей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или распространяется по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости.
•Второй период – прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдается быстрое стихание боли с улучшением самочувствия. После появления гноетечения из уха температура снижается. Гноетечение из уха обычно продолжается 4–7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит.
•В третьем периоде наблюдается постепенное прекращение воспалительного процесса, исчезает гноетечение, зарастает перфорация
барабанной перепонки, нормализуется функциональное состояние среднего уха.
• Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 недель.
Первичный осмотр
•Просмотрите историю болезни пациента, узнайте о характере боли. Если заболел ребенок, узнайте у родителей, есть ли такие симптомы, как трудности при еде, отказ ложиться спать из-за боли в ухе. Узнайте о наличии лихорадки, раздражительности, потере аппетита, выделений из носа, кашля, рвоты, диареи.
•Осмотрите наружный слуховой проход на наличие гнойного отделяемого.
•При диагностике отметьте уменьшенную подвижность барабанной перепонки.
Первая помощь
•Примените антибиотики по назначению врача.
•Местно примените согревающие компрессы, уменьшающие инфильтрацию и застойные явления и ускоряющие разрешение воспалительного процесса. В целях лучшего действия компресс ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка.
•Для компресса готовят марлю или бинт (4–5 слоев), смачивают ее спиртом пополам с водой, отжимают и накладывают на область уха. Поверх этого слоя кладут клеенку или слой целлофана, можно также использовать вощеную бумагу.
•Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины. Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4–5 ч.
•В тех случаях, когда после 1–2 дней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остается высокой и появляются признаки раздражения
внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильная головная боль и т.д.), срочно показан разрез барабанной перепонки.
• Если требуется хирургическое вмешательство, подготовьте пациента к операции.
Последующие действия
•Обеспечьте послеоперационный уход.
•Если болен ребенок, обучите родителей использовать тампоны для уха, чтобы избежать попадания воды во время купания.
Превентивные меры
Необходимо поддержание иммунитета (витамины, физкультура и пр. мероприятия).
14.4. Повреждения барабанной перепонки Различают прямые и косвенные повреждения барабанной
перепонки. Прямые повреждения могут возникать при использовании для очистки уха различных предметов (спички, шпильки и др.), которые приводят к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках. Неумелая попытка удалить инородное тело из слухового прохода также может привести к травме барабанной перепонки. Разрывы барабанной перепонки возникают при продольных переломах пирамиды височной кости, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо.
Повреждения барабанной перепонки могут наблюдаться при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, например при падении на ухо, ударе по нему, прыжках с высоты в воду. Эти повреждения встречаются при нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов и кессонщиков, а также в результате действия воздушной волны при взрывах на близком расстоянии. В этих случаях разрыв барабанной перепонки часто ведет к развитию хронического гнойного среднего отита. Повреждения барабанной перепонки сопровождаются появлением внезапной резкой боли, шума в ухе и тугоухости.
Патофизиология
•Наиболее частые причины повреждения барабанной перепонки: преднамеренное или случайное попадание острого предмета в ухо (булавка, ручка, палочка и т.д.), взрыв, удар по голове, прыжок с высоты или подводное плавание.
•Повреждение может также быть осложнением острого среднего
отита.
Первичный осмотр
•Узнайте у пациента, имела ли места травма уха, было ли перенесено инфекционное заболевание, есть ли в ухе инородное тело.
•Спросите, были ли внезапная сильная боль, кровотечение из уха, звон в ушах, головокружение, потеря слуха.
•Осмотрите ухо с внешней стороны. Отметьте наличие/отсутствие гнойных выделений (если они есть, это свидетельствует об инфекционном процессе).
Неврологическая экспертиза должна показать, затронут ли воспалительным процессом лицевой нерв.
Первая помощь
При оказании первой помощи необходимо соблюдать максимальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо. Поэтому следует избегать всяких манипуляций (удаления сгустков крови, высушивания) в ухе. Категорически противопоказано промывание уха. Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход сухой стерильной турунды или ватного шарика с борным спиртом. С первого для после травмы лекарственные вещества в ухо не вводятся. Только в случае появления гнойных выделений лечение проводится так же, как при гнойном среднем отите.
•По указаниям врача начните проведение антибиотикотерапии.
•При необходимости примените анальгетики.
•Если у пациента нарушен слух, разговаривая с ним, произносите слова четко, громко, стоя прямо перед пациентом.
•Если у пациента не останавливается кровотечение, подготовьте его к хирургической операции (мирингопластике или тимпанопластике).
Последующие действия
•Удостоверьтесь, что пациент понимает смысл всех проводимых медицинских манипуляций. При необходимости ответьте на любые вопросы пациента.
•Предупредите пациента, что чистка ушей с помощью ватных палочек может привести к повреждению барабанной перепонки, и лучше всего пользоваться палочками с ограничителем или специальными профилактическими каплями, очищающими ухо от серы.
•Посоветуйте пациенту во время плавания и других водных процедур закрывать уши тампонами, чтобы препятствовать попаданию в уши воды.
•Важно довести курс лечения антибиотиками до конца, не прерывая его даже при видимом улучшении.
Превентивные меры
• Необходима пропаганда соблюдения техники личной безопасности и гигиены во избежание получения травм уха.
Глава 15 Синдромы и осложнения в офтальмологии 15.1. Ожоги глаз
С точки зрения этиопатогенетического воздействия на орган зрения и лечебной тактики, ожоги подразделяются на химические (вызванные кислотами или щелочами), термические и сочетающие оба фактора поражения.
Химические ожоги случаются не только на производстве. Дома у каждого есть немало бытовых средств, контакт которых с глазами представляет большую опасность для зрения. Характер ожога зависит от того, какой реакцией среды обладает повреждающий агент – щелочной или кислотной. Щелочные растворы более разрушительны, чем
кислотные, из-за своей способности проникать через биологические ткани. Кислоты вызывают сильный ожог на поверхности глаза, сворачивая (коагулируя) белки. Образуется плотный струп, который создает определенную преграду на пути дальнейшего распространения кислоты внутрь глаза.
Термические ожоги могут быть вызваны пламенем, горячей водой, паром, попаданием в глаз частиц расплавленного металла и т.д. Первичное повреждение вызывает образование очага некроза тканей, окруженного зоной некробиоза. Зона повреждения расширяется и углубляется даже после прекращения термического воздействия, что связано с нарушением местных метаболических процессов, токсическим действием продуктов клеточного распада, аутосенсибилизацией.
Часто разница между серьезным, но излечимым ожогом и безвозвратной потерей зрения определяется знанием принципов оказания первой помощи.
Щелочные химикаты
▫Известь (цемент, штукатурка, известковые белила, хлорная известь)
▫Средства для очистки кухонных плит, раковин и унитазов
▫Средства для полировки металлических поверхностей
Кислотные химикаты
▫Аккумуляторная жидкость (серная кислота)
▫Нашатырный спирт
▫Уксусная кислота
После попадания химического вещества в глаз необходимо немедленно, в течение нескольких секунд начать промывание глаз водой. На производстве должны быть предусмотрены специальные устройства для промывания глаз. Если несчастный случай произошел дома, начните промывать глаз незамедлительно и подготовьтесь к транспортировке пострадавшего в ближайшую поликлинику, глазную больницу или травматологический пункт. Удобный способ для промывания глаз в домашних условиях заключается в следующем.
Пациент держит голову над раковиной промываемым глазом кверху, а помогающий ему льет водопроводную холодную воду из стакана или кружки. Важно, чтобы веки при промывании аккуратно поддерживали в открытом состоянии. Это делается с целью полного вымывания повреждающего вещества из конъюнктивальной полости, поскольку в сводах конъюнктивы оно может задержаться. Для раскрытия век удобно воспользоваться сухим носовым платком или полотенцем, поскольку влажные веки выскальзывают из пальцев. Продолжайте обильно промывать пораженный глаз(а) в течение примерно 20 минут.
Патофизиология
•Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу или слизистые едких жидкостей, концентрированных кислот, щелочей, окислителей, фосфора и солей некоторых тяжелых металлов, вызывая различные по глубине повреждения.
•Химические ожоги имеют значительный удельный вес среди всех травматических повреждений, наблюдаемых в химической промышленности. Частота ожоговой травмы здесь составляет до 20% к числу всех прочих видов травм. В химической промышленности ожоги чаще вызываются кислотами и несколько реже щелочами. Среди наиболее широко применяемых на производстве кислот – азотная, серная, соляная, фосфорная, уксусная, щавелевая, плавиковая кислоты или их смеси («царская водка»), среди щелочей – едкий натр (каустическая сода), едкое кали (поташ), нашатырный спирт, известь, влажный цемент, жидкое стекло и др.
•Химические ожоги, в отличие от термических, электрических и лучевых ожогов, возникают не в результате воздействия внешней энергии, а в результате физико-химических изменений, происходящих в области травмы. Особенностью химических ожогов является длительность их образования, если повреждающее вещество вовремя не удалено. Химические вещества продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются в тканях путем нейтрализации и разбавления. Поэтому такой ожог c течением времени может
существенно углубиться. Его углублению и распространению может способствовать неснятая, пропитанная агрессивным веществом одежда.
•Тяжесть повреждения химическим веществом определяется в основном пятью факторами:
– природой химического вещества, его повреждающей силой. Так,
ксильным кислотам относят кислоты с pH менее 2, а к сильным щелочам
– щелочи с pH более 11.5 и т.п.;
– количеством вещества – объемом и концентрацией, т.е. количеством молекул, вступающих в химическую реакцию;
– продолжительностью контакта – чем продолжительнее контакт, тем глубже поражение;
– степенью проникновения в ткани, которая определяется скоростью инактивации химического вещества в тканях путем нейтрализации и разбавления;
– механизмом действия.
•Среди механизмов действия химических веществ на ткани различают:
– окисление, характерное для хромовой кислоты (CrO3), гипохлорида натрия (NaClO), перманганата калия (KMnO4) и др.;
– обезвоживание тканей (дегидратация), характерное для серной, соляной (хлористоводородной), щавелевой кислот и др.;
– разрушение тканей (денатурация), происходящее путем образования солей с белками или связывания катионов, характерно для аммиака (NH3), муравьиной (H-COOH), уксусной, пикриновой (С6H2OH– N3O6), вольфрамовой, крезиловой, трихлоруксусной, дубильной кислот и т.д.;
– разъедание, или коррозия (corrosive в переводе с английского языка – едкий, разъедающий), происходит с образованием язв и эрозий, подобным образом действуют фенол (карболовая кислота) (С6H5OH), белый фосфор, дихроматы и т.д.;
– кожно-нарывное действие с образованием волдырей оказывают диметилсульфоксид, бензин, керосин, метилбромид (CH3Br),