23) Артротомия и резекция коленного сустава: оперативные доступы, классификация, техника.***

Артротомия – операция, направленная на вскрытие полости сустава.

Показания: проведение ПХО, удаление инородных тел, дренирования сустава при эмпиемах и т.д.

В зависимости от цели операции, артротомия бывает самостоятельной (например, для лечения эмпиемы или удаления инородного тела) или подготовительной (для проведения например, резекции сустава).

Доступы к суставам должны быть строго анатомичными, щадящими околосуставные образования и связочный аппарат.

Артротомия коленного сустава:

Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae. Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже (рис. 9.8).

В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом.

Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателлярной артротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия

m. semitendiosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т к. это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m. biceps femoris. После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.

Удаление менисков коленного сустава. Операция показана при повреждении или кисте мениска. Чаще повреждается внутренний мениск. При отрыве части мениска наблюдается блокада сустава — резкая болезненность и невозможность согнуть или разогнуть голень. Операцию обычно делают под местным обезболиванием.

При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника (рис. 9.9, а).

Нога при этом должна быть согнута в коленном суставе и уложена таким образом, чтобы голень свисала за край стола. Если предполагается одновременно с удалением мениска сделать ревизию сустава, пользуются коротким парапателлярным разрезом (рис. 9.9, б).

Техника операции. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, retinaculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку приподнимают двумя пинцетами и между ними рассекают ее. Лигируют сосуды, которые при этом повреждаются. Тупыми крючками растягивают рану и обнажают мениск. Захватив зажимом Кохера поврежденный передний рог мениска, отсекают его острым скальпелем, не повреждая при этом поперечной связки. Оттягивают кзади боковую связку сустава и скальпелем отделяют от нее мениск. Ассистент при этом отводит кнаружи голень (расширяя таким образом медиальный отдел суставной щели), а хирург, подтягивая мениск, отсекает его у заднего прикрепления. Если вскрытие сустава осуществлялось парапателлярным доступом, при котором продольно рассекают m.quadriceps по краю прямой мышцы бедра, зашивание раны необходимо производить (во избежание развития разгибательной контрактуры сустава) при согнутом под прямым углом коленном суставе (И. А. Мовшович).

Резекция коленного сустава

Положение больного: на спине, нога по возможности согнута в колене.

Техника операции по Текстору. Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков бедра; разрез проходит несколько ниже tuberositas tibiae (см. рис. 9.8 - выше). Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вылущивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот. Сначала сумку отсекают от краев суставной поверхности бедра, а затем от большеберцовой кости. При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными щипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распил, придавая мыщелкам выпуклую форму; затем спиливают суставной конец большеберцовой кости (рис. 9.15).

После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник укладывают на линию соприкосновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170—175° до сращения костей.