3 курс / Фармакология / Фармакология. Чабанова В.С. 2022 г

коронарного кровотока путем вазодилатации, предотвращением коронарных спазмов. Более выражена сосудорасширяющая активность у производных дигидропиридина (амлодипин). Применяется по 1 таблетке 1 раз в сутки. У больных стабильной стенокардией препарат снмжает частоту приступов стенокардии и потребления нитроглицерина и других нитратов.

Нежелательные реакции: головная боль, головокружение, периферические отеки, сердцебиение.

Кроме того, кальциевые антагонисты повышают устойчивость клеток миокарда к ишемии и обладают антиагрегантным действием (см.: «Антигипертензивные средства»).

Ранолазин является ингибитором позднего тока ионов Na+ в клетки миокарда, что ведет к уменьшению избытка внутриклеточных ионов Ca2+. Это способствует расслаблению миокарда. ЛС снижает частоту приступов стенокардии и потребление ЛС нитроглицерина. Во время лечения ранолазином развитие толерантности не происходит. После резкого прекращения приема ранолазина приступы не прекращаются. Нежелательные реакции: головная боль, головокружение.

Коронарорасширяющие средства. Это антиангинальные средства, улучшающие кровоснабжение миокарда за счет расширения коронарных сосудов. Применяются при вазоспастической стенокардии. К препаратам с нитратоподобным действием относится никорандил (икорел), который сочетает несколько механизмов действия: высвобождение NО и дополнительный сосудорасширяющий эффект за счет активации калиевых каналов. Препарат снижает тонус артерий и вен, расширяет коронарные сосуды. Применяют при стенокардии, артериальной гипертензии 1–3 раза в сутки.

Молсидомин (сиднофарм, диласидом) представляет собой пролекарство, которое после метаболизма в печени превращается в два метаболита, которые высвобождают NO. Назначают для предупреждения приступов стенокардии от 3 до 6 раз в сутки. При плохой переносимости нитроглицерина его используют и для купирования приступов в таблетках по 2 мг под язык. Эффективен при длительном применении, так как к нему не развивается толерантность, хорошо сочетается с b-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Дипиридамол улучшает кровоток в мелких сосудах и тормозит агрегацию тромбоцитов. Дипиридамол применяют только при вазоспастической форме стенокардии. При атеросклерозе

160

коронарных сосудов препарат может ухудшить кровоснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдрома обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мелкие коронарные сосуды уже расширены максимально (вследствие реакции на гипоксию). Это перераспределяет коронарный кровоток в непораженные участки миокарда и уменьшает поступление кислорода в зону ишемии.

К коронарорасширяющим средствам относят также валидол (25–30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Препарат оказывает рефлекторное действие. Выпускают в капсулах или таблетках, принимают сублингвально для облегчения приступов стенокардии при легких формах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Валидол оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.

Кардиопротекторные средства. Данные ЛС оказывают непосредственное влияние на метаболические процессы в миокарде, устраняя их нарушения, возникающие при ишемии. Эти ЛС действуют на клеточном уровне, оптимизируя нарушенный энергетический метаболизм кардиомиоцитов, и позволяют сохранить нормальную сократительную способность миокарда.

Триметазидин (предуктал, предуктрим, кардуктал, тризидин М, ребастен) стимулирует синтез АТФ, обладает антигипоксическим, цитопротекторным действием в отношении кардиомиоцитов. Триметазидин сокращает часчтоту приступов стенокардии, уменьшает потребность в приеме нитратов. Применяют 2–3 раза в сутки. Триметазидин сокращает частоту приступов стенокардии, уменьшает потребность в приеме нитратов.

Мельдоний (милдронат, милдрокард, неомилдронат, карди­ онат) восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках миокарда, предупреждает нарушение транспорта АТФ, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения, оказывает также тонизирующее действие. Применяется в составе комплексной терапии ИБС. Доза и кратность приема устанавливаются индивидуально.

161

Тиотриазолин обладает антиишемической, мембраностабилизирующей, антиангинальной и антиоксидантной актив­ ностью, тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, а также печени. Уменьшает частоту и длительность ангинозных приступов. Применяется 3–4 раза в сутки.

«Кратал» – комбинированное ЛС, содержащее аминокислоту таурин и экстракт плодов боярышника. Улучшает крово­ снабжение и функциональное состояние миокарда.

«Инокардин» содержит L-аргинин и инозин. Улучшает коронарное кровообращение и энергетический метаболизм миокарда в условиях гипоксии. Является источником образования NO. Применяется внутрь в порошке после еды.

Кокарбоксилаза, аденозинфосфорная кислота (АТФ, фосфаден,

фосфобион), инозин (рибоксин) стимулируют обменные и энергетичексие процессы в миокарде. Входят в состав комбинированных ЛС «Кокарнит», «Кардонат», применяемых в составе комбинированной терапии ИБС.

Коэнзим G10 (убихинон) является жирорастворимым веществом, которое находится в митохондриях. В них синтезируется энергия для всего организма. Убихинон поставляет в организм кислород и наделяет силой мышцы, которым приходится работать больше всего, в том числе и сердечную мышцу. Применяется в таблетках, капсулах. Дозировка зависит от возраста. Можно применять для профилактики заболеваний и повышения жизненного тонуса.

Антиагрегантные средства. Лечение стенокардии должно сопровождаться антиагрегантной терапией для профилактики тромбообразования. Наиболее используемым антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (кардиомагнил, аспиринкардио, аспикард), которая назначается в дозах 75–325 мг в сутки. В таких дозах она через циклоогсигеназу (ЦОГ-1) угнетает синтез тромбоксана и тормозит агрегацию тромбоцитов. Используется также клопидогрель (плавикс, клопилет).

Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда возникает вследствие резкого нарушения кровотока в каком-либо участке миокарда (тромбоз, закрытие просвета артерии в результате атеросклероза и др.). На фоне ишемии развивается некроз участка миокарда с последующим образованием рубца. Инфаркт миокарда в остром периоде

162

обычно сопровождается очень сильными болями в области сердца, которые не купируются нитроглицерином, аритмиями.

Медикаментозное лечение больных с неосложненным инфарктом миокарда должно быть направлено на купирование болевого синдрома, профилактику и лечение нервно-психи- ческих расстройств, восстановление коронарного кровотока и ограничение зоны некроза.

Для купирования боли используют наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин и др.), метод нейролептанальгезии, средства для наркоза (закись азота).

У больных острым инфарктом миокарда развивается гиперкоагуляционный синдром с повышением активности прокоагулянтов, тем самым создаются условия для возникновения тромбозов. Поэтому проводится тромболитическая терапия – вводят активаторы фибринолиза: стрептокиназу, тканевой активатор плазминогена (ТАП) или тенектеплазу с последующим назначе­ нием гепарина и непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.).

Ограничить зону некроза способны нитраты, b-адрено­ блокаторы и антагонисты кальция (в вену). Для профилактики и лечения нервно-психических расстройств применяют транквилизаторы и нейролептики.

Назначают также ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта.

Сердечные аритмии купируют лидокаином (2–10% раствор

ввену).

Вслучае снижения АД до критических значений используют a-адреномиметики – мезатон, при кардиогенном шоке вводят дофамин (табл. 17).

Таблица 17. Формы выпуска и способы применения ЛС, применяемых

при нарушении коронарного кровообращения

Название ЛС	Формы выпуска	Способы применения
1	2	3
Тринитроглицерин	Таблетки 0,0005	Под язык по 1 таблетке
(Trinitroglycerinum)		при приступе
	Капсулы 0,0005; 0,001	Под язык по 1 капсуле
		при приступах
Нитроджект	Ампулы 0,1% раствор	В вену 0,01% раствор
(Nitrojectum)	нитроглицерина – 15 мл;	капельно на 0,9% растворе
	10 мл; 25 мл	натрия хлорида
Изосорбида	Ампулы 0,1% раствор –	В вену 0,01% раствор
динитрат	10, 50 мл	капельно на 0,9% растворе
(Isosorbidi dinitras)		натрия хлорида

163

		Окончание табл. 17
1	2	3
Изосорбида	Таблетки 0,01; 0,02; 0,04;	По 1 таблетке 2 раза в сутки
мононитрат	0,06
(Isosorbidi	Таблетки (капсулы)	По 1 таблетке (капсуле)
mononitras)	ретард – 0,04; 0,05; 0,06;	1 раз в сутки утром (не
	0,08	разжевывая)
Молсидомин	Таблетки 0,002; 0,004;	Под язык по 1 таблетке при
(Molsidominum)	0,008	приступах.
		По 1 таблетки внутрь
		2–3 раза в сутки
Дипиридамол	Таблетки 0,025; 0,075	По 1 таблетке 3 раза в сутки
(Dipyridamolum)	Ампулы 0,5% раствор –	В мышцу по 2 мл
	2 мл
Тиотриазолин	Таблетки 0,1	По 1 таблетке 3 раза в сутки
(Thiotriazolinum)	Ампулы 2,5% раствор –	В вену капельно, в мышцу
	4 мл	по 2–4 мл

Контрольные вопросы и задания

1.В чем заключается механизм антиангинального действия нитратов? Каково значение NO для сосудов?

2.Опишите принцип купирования приступа стенокардии с помощью ЛС.

3.Какие лекарственные формы нитроглицерина применяются для профилактики приступов ангинозных болей?

4.Назовите нежелательные реакции нитроглицерина.

5.Объясните механизм антиангинального действия β-адре­но­ блокаторов, антагонистов кальция.

6.Каковы особенности действия и применения молсидомина

идругих коронарорасширяющих средств?

7.В чем заключается необходимость применения антиагрегантов и кардиопротекторов в комплексном лечении стенокардии?

8.Охарактеризуйте использование различных ЛС при инфаркте миокарда.

9.Каковы особенности тромболитической терапии при инфаркте миокарда?

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Назовите ЛС для купирования приступа стенокардии.

164

а) нитрогранулонг;	в) прокаинамид;
б) нитроглицерин;	г) валидол.

2. Укажите ЛС для профилактики приступов стенокардии:

а) анаприлин;	в) верапамил;
б) нитроглицерин;	г) нитро-минт.

3. К подгруппе нитроглицерина относят все перечисленные ЛС, кроме:

а) нитрогранулонг;	в) изо-мик;
б) нитрокор;	г) нитроджект.

4. Укажите механизм антиангинального действия метопролола.

а) усиливает коронарный кровоток; б) снижает сопротивление сосудов; в) снижает сердечный выброс;

г) снижает потребность миокарда в кислороде.

5. Какие ЛС используют при остром инфаркте миокарда?

а) валидол;	г) фентанил;
б) дигоксин;	д) морфин.
в) гепарин;

6. Что используется для профилактики тромбообразования при ИБС?

а) валидол;	г) клопилет;
б) нитроглицерин;	д) аспирин.
в) дилтиазем;

7. Какие группы ЛС одновременно уменьшают потребность сердца в кислороде и увеличивают доставку кислорода к мио­ карду?

а) β-адреноблокаторы; б) нитраты;

в) блокаторы кальциевых каналов; г) коронарорасширяющие средства.

8. Укажите параметры, характерные для нитроглицерина (таб­ летки, капсулы, раствор для приема под язык).

а) применяется для купирования приступа стенокардии; б) действует через 2–3 мин;

165

в) продолжительность действия около 4 ч; г) продолжительность действия около 30 мин.

9. Укажите нежелательные реакции нитроглицерина.

а) тахикардия; б) брадикардия;

в) головная боль, головокружение; г) снижение АД (вплоть до коллапса); д) бронхоспазм.

Мочегонные средства (диуретики)

Мочегонные средства (диуретики и салуретики) влияют на водно-солевой обмен, усиливая выделение почками воды и солей.

Почка имеет сложное строение и состоит из микроскопических образований – нефронов. Нефрон состоит из сосудистого клубочка, расположенного в капсуле Шумлянского – Боумена, где происходит фильтрация плазмы крови и образование первичной мочи. Она поступает в канальцы, где подвергается реабсорбции (обратному всасыванию) в кровь. Этот процесс идет с участием ряда ферментов (карбоангидраза), гормонов (альдостерон, вазопрессин). В канальцах происходят секреторные процессы, в результате которых образуются некоторые метаболиты и вторичная моча, которая выделяется из организма в количестве 1,5–1,8 л/сут.

Мочегонные средства (диуретики) действуют на разные отделы нефрона и процессы, происходящие в них (рис. 30). Чаще всего они уменьшают канальцевую реабсорбцию воды. Одним из главных факторов в действии мочегонных средств является выделение из организма солей (в основном натрия), поэтому их называют салуретиками.

Мочегонные средства значительно различаются по силе блокирующего действия на транспорт натрия и, следовательно, по выраженности диуретического эффекта. Эти различия определяются локализацией и механизмом их действия.

Выделяют три группы мочегонных средств по силе действия: yy«мощные», или сильные, диуретики: маннитол, фуросе­

мид, торасемид;

yyумеренные, или средней силы: гидрохлортиазид, клопа­ мид, индапамид;

yyслабые мочегонные средства: ацетазоламид, спиронолактон.

166

1	4
	5

2	5
	3

Рис. 30. Локализация действия диуретиков:

1 – эуфиллин; 2 – маннит; 3 – фуросемид; 4 – гипотиазид; 5 – спиронолактон

Осмотические диуретики. В канальцах эти ЛС плохо реабсорбируются. В связи с этим их концентрация в канальцах оказывается высокой, что создает в их просвете высокое осмотическое давление. При этом уменьшается обратное всасывание жидкости в канальцах, возникает сильный водный диурез и одновременный дегидратирующий ткани эффект. При введении гипертонических растворов в вену повышается осмотическое давление плазмы крови и жидкость из отечных тканей переходит в кровь. Применяется 10–20% раствор ман­ нитола (маннита). Вводят в вену капельно.

Показания к применению: отек мозга, легких, гортани, отравление ядами, острый приступ глаукомы, для интенсивной терапии судорожного статуса. Противопоказаны при почечной, печеночной и сердечной недостаточности.

Диуретики с преимущественным действием в восходящей части петли Генле (петлевые диуретики). Являются мощными (сильными) мочегонными средствами, эффективными при пероральном и парентеральном применении. ЛС тормозят реабсорбцию воды, хлоридов и натрия. Значительно возрастает выведение с мочой кальция и магния, в меньшей степени –

167

калия и гидрокарбонатов. Показаны при отеках различного происхождения, гипертензивных кризах, отравлениях.

Фуросемид проявляет быстрый и сильный мочегонный эффект. При приеме внутрь действие наступает через 30 мин и длится 4–6 ч. При введении в вену диурез увеличивается через 2 мин. Для него характерны быстрое начало и быстрое окончание действия, что следует учитывать при назначении. Диуретическая активность фуросемида возрастает прямо пропорционально применяемой дозе. Назначают в первой половине дня.

Применяется при отеках легких, мозга, для форсированного диуреза при отравлениях, гипертонических кризах.

При длительном использовании фуросемида могут развиться гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз, нарушение слуха. Лечение фуросемидом рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой солями калия (изюм, курага, картофель, морковь, свекла, фасоль, горох, овсяная крупа и др.), или принимать

«Панангин», «Аспаркам», калия оротат и др. Можно назначить вместе с калийсберегающими диуретиками.

Противопоказания к назначению: тяжелая почечная недос­ таточность, поражение печени, беременность, гипокалиемия. Нельзя сочетать с сердечными гликозидами, глюкокортикоидами, ЛС, оказывающими нефротоксическое действие (аминогликозиды, цефалоспорины и др.).

Торасемид (диувер, бритомар, аудитор) в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом проявляет большую активность и действует более продолжительно. Применяется при отеках, вызванных сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени.

Тиазидные диуретики. Являются высокоэффективными диуретиками, действующими при назначении через рот. Снижают активную реабсорбцию хлора и пассивную реабсорбцию нат­ рия и воды в восходящем отделе петли Генле. Мочегонный эффект при длительном применении, как правило, не снижается.

Показания к применению: отеки, возникающие при сердечной, почечной и печеночной недостаточности, артериальная гипертензия, токсикозы беременных, предменструальные сос­ тояния, сопровождающиеся застойными явлениями.

Гидрохлортиазид (гипотиазид) относится к тиазидным диуретикам средней эффективности. При применении внутрь он быстро всасывается. Диуретический эффект развивается в течение 1–2 ч и длится 10–12 ч. Под влиянием гидрохлотиази­

168

да усиливается выделение из организма ионов натрия, калия и хлора, но снижается выделение с мочой кальция, мочевой кислоты и глюкозы. Снижает АД. Его широко используют как антигипертензивное средство в дозах 0,025; 0,0125. Входит

всостав комбинированных ЛС «Ко-ренитек», «Ко-сентор»,

­«Лизирет», «Бикард плюс» и др.

Недостатком гидрохлотиазида является способность вызывать гипокалиемию, гипохлоремию, гипергликемию, гиперкальциемию. Противопоказан при подагре и сахарном диабете.

Клопамид по своим свойствам и применению близок к гид­ рохлотиазиду. Назначается внутрь и отличается более продолжительным действием – до 18–24 ч. Используется в основном

вкомбинированных ЛС.

Индапамид (арифон, индап, индапафон) относится к группе нетиазидных сульфаниламидов. Обладает диуретическим, гипотензивным эффектами. Применяют при артериальной гипертензии. Нежелательные реакции: слабость, аллергические реакции. Индалонг МВ – таблетки индапамида пролонгированного действия, применяемые 1 раз в сутки в утренние часы. Индапамид входит в состав комбинированных ЛС «Арифам», «Нолипрел», «Индаприл», применяемых в лечении сердечно-со- судистых заболеваний.

Хлорталидон (дихлор) – тиазидоподобный диуретик с длительностью действия до 72 ч. Повышает выведение бикарбонатов, фосфатов, магния, натрия, хлоридов с мочой. Применяется при АГ, отечном синдроме. Входит в состав ЛС «Тенорик», «Эдарби Кло».

Калийсберегающие диуретики. Эта группа ЛС усиливает выделение натрия и хлора и уменьшает выделение ионов калия.

Спиронолактон (верошпирон), эплеренон (элитарен, эспиро) являются конкурентными антагонистами гормона альдостерона за связывание с рецептором в цитоплазме клеток эпителия дистальных отделов нефрона. Вследствие этого нарушается альдостеронзависимая реабсорбция натрия из канальцев, одновременно уменьшается секреция и потеря калия с мочой. Мочегонное действие этих ЛС проявляется только на фоне избыточной продукции альдостерона (гиперальдостеронизм).

Их диуретический эффект выражен умеренно и проявляется на 2–5-е сутки лечения.

169