6 курс / Эндокринология / Диабетическая_стопа,_Удовиченко_О_В

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

чем у перенесших трансметатарзааьную	собственную фасцию голени. Retinaculum
ампутацию. Так, в течение 1 года после	flexorum при этом лучше не пересекать. Су-

операции в 1;й группе оставались незажив- хожилия, сосуды и нерв тупо отводят кпе-

шими 7,5% послеоперационных ран, во 2;й	реди, к лодыжке. Проникают под ахиллово
группе — 22,3%. Количество реампутации	сухожилие в полость скопления гноя. Гной
составило2,5 и 16,5% соответственно.	удаляют.
Эти и подобные наблюдения позволяют за-	Если полость распространяется до ла-
рубежным авторам говорить сегодня сле-	теральной лодыжки, в чем убеждаются,

дующее: «Остеомиелит нескольких головок обследуя гнойную полость пальцем, необ- плюсневых костей ранее подлежал лечению ходим и латеральный разрез. Латеральный

методом трансметатарзальнои ампута-	разрез проводят позади латеральной ло-
ции. Эта операция в свое время спасла ты-	дыжки, посредине расстояния между за-

сячи пациентов от высокой ампутации. Но дним краем латеральной лодыжки и краем

к ее недостаткам следует отнести появ-	ахиллова сухожилия. Начало разреза — на
ление новых язв в дистальной части куль-	уровне верхнего края наружной лодыжки.
ти и эквино;варусную деформацию. Паци-	Место латерального разреза можно опре-
енты психологически плохо переносят эту	делить, проводя под ахилловым сухожили-
операцию, в частности, из;за того, что	ем и поперек него зажим, введенный в ме-
она обычно требует ношения специальной	диальный разрез. Retinaculum extensorum

обуви, которая привлекает внимание к фак- superior также не следует пересекать. Под ту выполненной операции... Поэтому в на- ним расположены сухожилия малоберцо- стоящее время резекция головок плюсневых вых мышц и конечные ветви малоберцо-

костей, в т. ч. панметатарзальная (т. е.	вой артерии. Нужно опасаться повредить
резекция всех головок плюсневых костей),	п. suralis, находящийся под кожей, сразу по-
приходит на смену трансметатарзальнои	зади лодыжки. Нерв чувствительный. Рядом
ампутации» [GiuriniJ.M., 2006].	с ним, под кожей расположена малая под-
	кожная вена.

Хирургическое лечение флегмоны пяточной и надпяточной областей

Флегмона пяточной области при СДС встречается достаточно часто и при неблагоприятном течении может распространяться в надпяточную область, расположенную между задней поверхностью голеностопного сустава и ахилловым сухожилием.

Разрезы при флегмонах надпяточной области проводят позади лодыжек, параллельно ахиллову сухожилию (рис. 10.7). Начинать надо с разреза на стороне большей припухлости. Наиболее сложен и опасен с топографической точки зрения медиальный разрез. Тотчас позади внутренней лодыжки находится лодыжечный канал, в котором проходят сухожилия двух сгибателей

изадней большеберцовой мышцы, задняя большеберцовая артерия с двумя венами

ибольшеберцовый нерв. Поэтому медиальный разрез лучше проводить посредине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и краем ахиллова сухожилия. Разрез следует начинать на уровне верхнего края внутренней лодыжки. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку,

Далее гнойную полость промывают, проводят несколько дренажных трубок в поперечном направлении через оба разреза для обеспечения зияния ран.

Рис. 10.7. Разрезы для вскрытия флегмон пяточной и надпяточной областей

£.':.•'

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Флегмоны пяточной области часто сопровождаются контактным оститом пяточного бугра. В таких случаях некрэктомия сочетается с плоскостной резекцией пяточной кости в том или ином объеме. Максимальный объем в данном случае — субтотальная калканэктомия [Caravaggi С. et al., 2006]. Самая большая проблема при этом — закрытие дефекта кости мягкими тканями. Кожа в области пятки практически несмещаема из за фиброзных перемычек, идущих к надкостнице. Резецированную пяточную кость можно укрыть лишь с помощью ротированного, смещенного кожного лоскута, выкроенного с учетом некоторых правил. Поэтому, планируя разрезы для вскрытия флегмоны пяточной области, необходимо заранее думать о правилах выкраивания кожных лоскутов. Принято чертить на коже пациента предполагаемые контуры разрезов.

Желательно, чтобы питающая ножка лоскута была верхней или боковой. Лоскуты с нижней ножкой, как правило, некротизи руются. При верхней ножке длина мобилизованной кожи может быть равна ширине или составлять 1,5 ширины. При поперечной ножке длина лоскута должна быть меньше его ширины. В противном случае весьма вероятен некроз значительной части лоскута или всей его поверхности. Мобилизовать лоскут необходимо на 1,0 1,5 см дальше его основания. В лоскут должна быть включена вся толща подкожной клетчатки. Включение фасции улучшает жизнеспособность кожи, но ухудшает ее смещаемость.

В выкроенном лоскуте не должно быть острых и прямых углов. Оптимальный вариант, когда края лоскута закруглены.

Наложив шов держалку на верхушку мобилизованного лоскута и потягивая за нее, следует проверить, закроет ли он резецированную кость полностью.

Начиная фиксацию мобилизованного лоскута, первые швы необходимо накладывать в месте наименьшего натяжения. Если избыточное натяжение швов все же создается, нужно отказаться от дальнейшего ушивания раны и укрыть кость тонким дерматом ным лоскутом (0,3 мм). Свободный тонкий дерматомныи кожный лоскут не приживается непосредственно на резецированной кости. Пяточная кость представлена губчатой костной тканью. Поверхность после резекции — это костные балки и красный кост-

ный мозг. Однако под этим трансплантатом развивается грануляционная ткань, которая за 7 10 дней покрывает площадь резекции. Некроз кости не развивается (рис. 10.8).

При отсутствии возможности укрыть кость мягкими тканями или аутокожей можно использовать консервированную ксенобрю шину или современный ПМ (увлажненный промогран, гидрогель).

10.6,1, Малые ампутации

В экстренной хирургии гнойно некротических поражений на фоне СДС особое место занимают ампутации.

Общепринято деление ампутаций нижних конечностей (как травматических, так и при СДС) на высокие (большие) и локальные (малые).

1.Высокие — ампутации на уровне бедра и на уровне голени.

2.Малые — ампутации на уровне стопы или голеностопного сустава:

•по Пирогову, по Сайму;

•по Шопару;

•по Шарпу (трансметатарзальная ам-

путация); Ф по Лисфранку;

•по Гаранжо (экзартикуляция I V пальца);

•экзартикуляция пальцев с резекцией головок плюсневых костей;

Фампутация луча;

•ампутация пальцев.

При СДС наиболее часто приходится выполнять ампутации в пределах стопы по Шопару, Лисфранку, Шарпу (рис. 10.9). Операция Гаранжо выполняется редко, а результаты ее оставляют желать лучшего, т. к. имеется ряд существенных недостатков, о чем будет сказано ниже.

Ампутация по Лисфранку

При вычленении стопы по Лисфранку разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюсневых костей. Тыльный лоскут делают более коротким, дугообразной формы, выпуклостью вперед. Классическое правило — располагать рубец на тыле стопы (чтобы после заживления избежать нагрузки на него при ходьбе). Но для этого нужно выкраивать значительно более длинный по

202

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

дошвенный лоскут коки, иногда приходится значительно укорачивать кости. В условиях ишемии может наступить нарушение питания более длинной дистальной части лоскута. В функциональном отношении хорошие результаты достигаются даже в том случае, когда рубец располагается по передней поверхности культи стопы, на ее торце. Однако подошвенный лоскут должен быть выкроен все же несколько длиннее тыльного из за того, что он, будучи связан с подошвенными мышцами, сильно сокращается после отсечения и при этом может не прикрыть культю. При выкраивании таюке необходимо из-

Рис. 10.8. Флегмона надпяточной и пяточной областей, срединного и латерального пространств подошвы с контактным остеомиелитом пяточной кости:

А, Б — через 5 нед. после операции вскрытия флегмоны пяточной области с резекцией пяточной кости: / — ротированный П образный кожно фасциальный лоскут, которым укрыта резецированная кость, 2 — приживленный свободный дерматомный лоскут; В — рентгенограмма пяточной кости после плоскостной резекции

бегать слишком острого угла в крае лоскута (в направлении эпидермис — дерма — подкожная клетчатка) из за опасности развития краевого некроза кожи. Скальпель следует держать строго перпендикулярно к поверхности кожи.

Вычленение проводят по линии плюсне предплюсневых суставов (см. рис. 10.9, Б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания II плюсневой кости с боковой поверхностью I клиновидной кости натянута межкостная клиновидно плюсневая связка (lig. cuneometatarseum interosseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка

JL\J*j

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Рис. 10.9. Схемы ампутаций стопы (по В. Д. Чаклину, 1960):

А — по Шопару; Б — по Лисфранку (2), по Хею (/); В — по Шарпу; Г — по Гаранжо

(см. рис. 2.2). Эта связка представляет для пересечения некоторые трудности. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно пересекаются. Хрящи суставных поверхностей не удаляются.

При операции Лисфранка сохраняются точки прикрепления передней и задней большеберцовых мышц. Благодаря этому не развивается эквинусная деформация стопы (контрактура в положении подошвенного сгибания) из за преобладания тяги трехглавой мышцы. Такая деформация (pes equi nus — конская стопа) возникает при ампутации по Шопару.

Ампутация по Шопару

Разрезы при операции по Шопару выполняются по тем же принципам, что и при операции Лисфранка. Уровень — более проксимальный. Вычленение происходит в поперечном суставе предплюсны — шопа ровом суставе (проксимально пяточная и таранная кости, дистально кубовидная и ладьевидная). Линия сустава имеет S образную форму. «Ключ» сустава — lig. bifurcatum — мощная связка между пяточной, ладьевидной и кубовидной костью.

Ампутацию по Шопару при СДС выполняют редко из за развития эквинусной деформации стопы в послеоперационный период. Однако D.G. Armstrong и RG. Frykberg

(2003) рекомендуют использовать эту методику, дополняя артродезом голеностопного сустава или чрескожным удлинением ахиллова сухожилия, подчеркивая ценность каждого сохраненного сантиметра культи стопы. Классические рекомендации по предотвращению тракции трехглавой мышцы заключаются в фиксации культи стопы съемной задней гипсовой лонгетой в пяточном положении на 1,5 2 мес. С целью предотвратить эквинусное положение культи рекомендуют подшивать сухожилие передней больше берцовой мышцы и разгибателей пальцев к головке таранной кости.

Ампутация по Шарпу

Наиболее широко при СДС применяется трансметатарзальная ампутация — операция Шарпа. Пересечение плюсневых костей выполняется на разных уровнях, в зависимости от распространения некроза мягких тканей

ивозможностей формирования тыльного

иподошвенного лоскутов, достаточных для укрывания культи (рис. 10.10). Чаще всего — на уровне средней трети диафизов.

Подошвенный лоскут должен быть рациональной длины во избежание его ишемии и некроза. Культи сухожилий необходимо иссекать, максимально вытягивая их из сухожильных влагалищ. Каждое пересеченное сухожильное влагалище следует герметизировать отдельным узловым швом

204

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Рис. 10.10. Ампутация по Шарпу (трансметатарзальная ампутация) (по Г. Е. Островерхову и др., 1972):

А — тыльный лоскут оттянут, проводится резекция костей; Б — выкраивание подошвенного лоскута; В — ампутируемая часть стопы удалена

во избежание попадания в него экссудата и нагноения последнего. Надкостницу обязательно ушивать над опилами костей отдельными швами.

Послойно накладываются швы на подкожную клетчатку, а затем — на кожу без малейшего натяжения. Швами Донати при СДС пользоваться не следует (рис. 10.11).

Ампутация по Гаранжо

Операция представляет собой экзартикуля цию всех пальцев стопы. Разрез кожи проводят по тыльной и подошвенной сторо-

нам стопы у основания пальцев (рис. 10.12). Для укрытия массивной головки I плюсневой кости необходимо выкраивать кожные лоскуты значительно дистальнее, чем на II—V пальце. Тыльный и подошвенный разрезы располагают на основной фаланге 1 пальца Выполняют сильное подошвенное сгибание пальцев и одним движением слева направо по тылу вскрывают все плюснефаланговые суставы. Далее отсекают все пальцы одним блоком и по подошвенной стороне. Сухожилия вытягивают из влагалищ и отсекают. Хрящи с головок плюсневых костей не удаляют. Рану ушивают без натяжения.

Рис. 10.11. (А, Б) Нежелательные способы ушивания ран при СДС

АеИ%э? «S*

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

На I пальце надо выполнять либо ампутацию на любом уровне с сохранением хоть небольшой части основной фаланги, либо экзартикуляцию с резекцией головки I плюсневой кости.

Рис. 10.12. Линия разреза при операции Га ранжо (по Г. Е. Островерхову и др., 1972)

Эта операция при СДС выполняется крайне редко из за следующих соображений. Головки плюсневых костей после заживления раны и возобновления нагрузки на культю смещаются в подошвенную сторону. Под ними образуются зоны повышенного плантарного заживления, натоп тыши, в итоге — плантарные язвы [Брегов ский В. Б., 2004].

Поэтому данную операцию, как правило, дополняют резекцией головок плюсневых костей. Операция называется экзартикуля цией I V пальца стопы с резекцией головок плюсневых костей. Особенно не рекомендуется при СДС выполнять экзартикуляцию I пальца без резекции головки I плюсневой кости из за ее массивности и невозможности укрытия мягкими тканями без натяжения.

Экзартикуляция I V пальца стопы

срезекцией головок плюсневых костей

Разрез кожи проводят так же, как при предыдущей операции, по тыльной и подошвенной сторонам стопы у основания пальцев. Исключения для I пальца (см. операцию Гаранжо) не делают. Повторяют все этапы операции Гаранжо. После удаления препарата и резекции сухожилий приступают к резекции всех головок плюсневых костей. При этом работают маятниковой пилой или пилкой Джильи. Использование кусачек Листона нецелесообразно. Кусачки Люэра (рис. 10.13) применяют для удаления неровностей, выступов на опиле кости, которые затем сглаживают и закругляют рашпилем.

Эту манипуляцию следует проводить под надкостнично, сохраняя избыток надкостницы. Уровень резекции головки планируют

сучетом сохранения основного ствола питающей кость артерии (рис. 10.14) во избежание некроза кости в послеоперационный период. Опилы костей после резекции головок укрывают сохраненной надкостницей отдельными узловыми швами.

При резекции головки I плюсневой кости сохранение сесамовидных костей I пальца имеет свои преимущества. Они обеспечива

Рис. 10.13. Кусачки Листона (1). Кусачки Люэра (2). Ушивание надкостницы над опилом кости и послойное ушивание раны (3)

206

•Я И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Рис. 10.14. Линия резекции головки I плюсневой кости с учетом сохранения основного ствола питательной артерии:

/ — головка; 2 — питательная артерия; 3 — тело; 4 — основание; 5 — ветви питательной артерии; б — ветви головки 1 плюсневой кости

ют сохранность подкожной клетчатки в области опила I плюсневой кости и тем самым снижают риск развития язв.

При смещении резецированной плюсневой кости в подошвенную сторону давление ее культи происходит не на подкожную клетчатку, а на одну из сесамовидных костей. Удаление же последней приводит к выраженной

деформации и истончению мягких тканей подошвы в месте повышенного плантарного давления.

Ампутация луча

Следует отметить, что существует еще один вид ампутации на стопе — ампутация луча [Caravaggi С. et al., 2008]. Напомним, что в состав I, II, III лучей входят I, II, III клиновидные кости с I, II, III плюсневыми костями соответственно, а также фаланги I, II и III пальцев. IV и V лучи включают IV и V плюсневые кости и фаланги IV и V пальцев. Не все хирурги придерживаются подобного названия операции, предпочитая называть ее соответственно объему удаленных костей. Это или «экзар тикуляция пальца с резекцией плюсневой кости», или «экзартикупяция пальца с экстирпацией плюсневой кости», или, наконец, «эк зартикуляция пальца с экстирпацией плюсневой и клиновидной костей». Подобная операция подразумевает удаление или резекцию костей, составляющих один из пяти лучей (или сегментов) стопы, и экзартикуля цию соответствующего пальца. Стандартные доступы для ампутаций лучей весьма сходны с доступами при операции экзартикуля ции пальца с резекцией головки плюсневой кости. Отличие — возрастающая длина разреза на тыле стопы или по ее латеральном- у/медиальному краю в проекции соответствующей плюсневой кости. Длина кожного разреза зависит от того, какая кость (или ее часть) остается здоровой (рис. 10.15).

Рис. 10.15. Разрезы при операциях на стопе. (А) Э[«артикуляция V пальца с резекцией головки V плюсневой кости. (Б) Разрезы при флегмоне тыла стопы. (В) Разрез при резекции межфаланго вого сустава. (Г) Ампутация на уровне средней фаланги. (Д) Экзартикуляция III пальца с резекцией головки III плюсневой кости. (£) Экзартикуляция I пальца с резекцией головки I плюсневой кости

207

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Такой объем при СДС во время плановой операции встречается редко. Чаще всего решение о подобном объеме операции принимают во время экстренного или срочного вмешательства по поводу флегмон стопы различной локализации при оценке жизнеспособности мягких тканей и костей.

Ампутация пальца

При наличии локального гнойно некротического процесса в пределах одной фаланги пальца возможен минимальный объем ампутации — ампутация пальца на уровне одной из фаланг. В тех случаях, когда нет возможности ампутировать палец на уровне основной фаланги, следует предпринимать эк зартикуляцию пальца в плюснефаланговом суставе и дополнять этот объем резекцией головки плюсневой кости. Оставленная головка плюсневой кости в отсутствие пальца при ходьбе отклоняется в подошвенную сторону. В ее проекции повышается плантарное давление и постепенно образуется мозоль натоптыш, который со временем может превратиться в язву. Техника ампутации пальца ничем не отличается от стандартной. Однако следует придерживаться определенных правил.

риска в отношении рецидивов трофических язв. Таким пациентам необходимо регулярное посещение КДС, а также профилактическая обработка гиперкератозов, образующихся в местах повышенного давления (проводится как в КДС, так и дома). Кроме того, для уменьшения перегрузки зон риска и замедления образования гиперкератозов необходимо постоянное ношение правильно изготовленной ортопедической обуви (см. гл. 14). При этом пациентам с короткой культей (ампутация по Шопару) требуется ношение обуви с встроенным ортезом на голень и стопу, а пациентам после операции по Сайму (см. ниже) ; протеза стопы.

10,6,2, Высокие ампутации

В основном высокая ампутация конечности при СДС проводится при ишемическои и нейроишемической формах синдрома и, как правило, бывает связана с сочетанием КИК с распространенным гнойно некротическим процессом на стопе и голени. Показания к высокой ампутации, приведенные выше, являются вынужденными и применяются при отсутствии возмож-

•Разрез кожи и подкожной клетчатки ности выполнить реваскуляризацию ко-

проводить строго перпендикулярно к оси пальца во избежание краевого некроза кожи.

нечности тем или иным способом, а также при неэффективности попыток уменьшить местную распространенность гнойно не-

•Кость необходимо пересекать с помокротического процесса, его неуклонном

щью маятниковой пилы, проволочной пилы. Кусачки Листона, как обсуждалось выше, применять не следует.

•При рассечении и иссечении мягких тканей не следует использовать ножницы. Применять только скальпель. Края раны не травмировать острыми крючками, хирургическими пинцетами.

•Обязательно следует ушивать надкостницу над резецированной фалангой отдельным швом (см. рис. 10.13, 3). Швы на кожу накладывать без натяжения, отступив от края раны не более чем на 2 3 мм. Расстояние между швами — не менее 5 6 мм. Все это помогает избежать краевого некроза кожи ушитой раны.

Пациент, перенесший малую ампутацию любого типа, относится к группе высокого

прогрессировании. Показания к ампутациям на разных уровнях обсуждаются в начале данной главы.

Ампутации на уровне голеностопного сустава

В настоящее время, учитывая успехи в протезировании нижних конечностей, многие зарубежные хирурги рекомендуют вновь вернуться к так называемым надлодь»кечным ампутациям при СДС. Они предлагаются как альтернатива более высоким диафизарным ампутациям [Frykberg R.G., 2006]. Наиболее известны два вида надлодыжечной ампутации — по Пирогову и по Сайму.

Ампутация по Пирогову. Основное достоинство этой модификации в том, что опора культи голени происходит на пяточный бугор и на плантарную кожу, которая при

208

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

способлена для высоких нагрузок благодаря наличию фиброзных кожно периостальных тяжей, разделяющих подкожную жировую клетчатку на дольки. При этой операции сохраняется кровоснабжение культи из задней большеберцовой артерии.

Делают разрез мягких тканей до кости: от наружной лодыжки, через подошву, к внутренней лодыжке, закругляя его в виде стремени. Дугообразным разрезом по тылу стопы, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 10.16, А). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки, капсулу сустава по всей ее окружности и проводят

резкое подошвенное сгибание стопы, вывихивая суставную поверхность таранной кости. Перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу (рис. 10.16, Б). Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на протяжении 2 3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 10.16, Д). Малоберцовую кость спиливают косо и закругляют опил рашпилем. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени. Пяточную кость фиксируют к опилам костей голени 2 3 рассасывающимися швами, проведенными через пяточную и большебер цовую кости (рис. 10.16, В). Рану ушивают

Рис. 10.16. Этапы ампутации стопы по Пирогову (по В.Д. Чаклину, 1960):

А— разрез кожи в виде стремени; Б — перепиливание пяточной кости позади таранной кости;

В— пяточная кость и кости голени перепилены. Стопа удалена. Костные швы на опилах пяточной и большеберцовой костей; Г,Д — схема распилов пяточной кости и костей голени при ампутации по Пирогову

209

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

(рис. 10.16, Г). Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3 4 нед.

Ампутация по Сайму. Ампутация по Сайму является операцией выбора в тех случаях, когда для опоры не может быть использована пяточная кость, например при ее остеомиелите.

Применяется тот же разрез, что и при ампутации по Пирогову. Техника операции полностью повторяет последнюю, кроме одного момента — после пересечения капсулы голеностопного сустава производится удаление стопы, вместе со всей пяточной костью. Далее кожа пяточной области подшивается к коже голени над опилами берцовых костей. Ушивание раны и иммобилизация производится по тем же правилам, что и при ампутации по Пирогову.

Ампутации на уровне голени

Среди ампутаций «ниже колена» наиболее часто выполняется ампутация голени в верхней ее трети — диафизарная ампутация. Ампутация голени относится к высоким ампутациям, но сохранение коленного сустава — очень важный момент улучшения качества жизни пациентов, перенесших ампутацию. Хирург обязан стремиться к сохранению коленного сустава [Светухин AM., Земляной А. Б., 2007].

Миопластическая ампутация в верхней трети голени. При КИК после ампутации на уровне голени сохраняется ишемия культи, которая серьезно осложняет послеоперационное течение. При наличии кровотока по глубокой артерии бедра преодолеть эту проблему можно с помощью миопластичес кой ампутации, разработанной в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А В. Вишневского. Суть ее состоит в полном удалении камбаловидной мышцы. При этой операции сохраняется кровоснабжение культи голени, усиливается мышечный тканевой кровоток, повышаются функциональные возможности культи и улучшаются возможности ее дальнейшего протезирования. Обоснование этого вида ампутации для пациентов с СД изложено авторами в 1998 г. [Светухин AM., Земляной А Б., Митиш В. А,

1998]:

«У больных с сохраненным магистральным кровотоком по глубокой бедренной артерии в области коленного сустава разви

вается сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих коллатеральное кровообращение, необходимое для жизнедеятельности тканей в верхней трети голени. В этих условиях наиболее васкуляризована икроножная мышца (m. gastrocnemius). При этом m. soleus, питающаяся из a. tibialis posterior, находится в условиях ишемии и содержит участки микронекрозов. Благодаря адекватной васкуляризации m. gastrocnemius при ампутации голени возможно формирование заднего икроножного кожно мышеч ного лоскута».

Техника операции имеет некоторые особенности. Осуществляют разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции голени. Задний лоскут выкраивают длиннее переднего на 2/3 При выкраивании переднего лоскута необходимо одновременно с подкожной клетчаткой пересекать надкостницу большеберцовой кости. Затем, не расслаивая лоскута, распатором отделяют его от кортикального слоя большеберцовой кости. Этот прием позволяет сохранить удовлетворительную васкуляризацию переднего кож но фасциально периостального лоскута. Икроножную мышцу тупо отделяют от камбаловидной и пересекают по уровню сократившейся кожи. Таким образом формируется задний кожно фасциально мышечный лоскут. Камбаловидная мышца очень легко отслаивается от культи пересеченной ранее икроножной мышцы, расположенной более поверхностно, а также от мышц глубокого слоя задней поверхности голени.

Далее m. soleus тупо ладонью выделяют вплоть до места прикрепления у головки малоберцовой кости. Здесь ширина мышцы не более 2 см. Можно отсечь ее не у самой кости, а на 2 3 см дистальнее. Кровотечения при этом практически не бывает. Тотчас под удаленной m. soleus расположен основной (из трех имеющихся в верхней трети голени) сосудисто нервный пучок (a. et w. tibiales posteriores), который теперь очень легко под визуальным контролем пересекают и перевязывают (рис. 10.17 и 10.18).

Берцовые кости перепиливают на 2 см выше уровня пересеченных мышц, причем малоберцовую на 1 см проксимальнее большеберцовой. При перепиливании костей на одном уровне с пересеченными мышцами возникают трудности с их последующим ушиванием над опилами. Необходимо ре

210