Система органов пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета. Пигментаций, кровоизлияний, изъязвлений нет. Язык влажный, чистый, трещины и изъязвления отсутствуют.

Живот правильной, округлой формы, симметричный, вздутий и выпячиваний нет. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Пупок втянут.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Грыжи, поверхностно расположенные опухолевидные образования не пальпируются. Доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

При аускультации слышен звук кишечной перистальтики. Частота перистальтических шумов над толстым кишечником – 5 в минуту, над тонким – 7 в минуту.

Печень: нижний край печени мягкий, слегка закруглённый по форме, эластичный, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии - 9 см

По передней срединной линии - 8 см

По левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь : не определяется.

Селезенка: не пальпируется.

Поджелудочная железа :не пальпируется.

Стул: ежедневный, частота раз в день, цвет обычный, патологических примесей нет .

Мочеполовая система

Выпячивания, отечности и покраснения поясничной области не обнаружено .

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация в мочеточниковых точках безболезненная. При аускультации в реберно-позвоночном углу шума нет.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Диурез достаточный.

Нервно-психическая сфера.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы отвечает правильно. Своевременно. Нарушений речи не отмечено. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию замедленная. Движения координированные, уверенные. Сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах левой стопы, в других областях не изменена.

Локальный статус

На момент поступления: Левая стопа холодная на ощупь, бледная. Кожа в области 2 пальцев атрофична, чувствительность отсутствует. Пульсация артерий стопы снижена. Некроз 2-ого пальца стопы. Гнойно-некротическая рана тыла левой стопы.

На момент курации: Повязка сухая, чистая.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

• ОАК (от 14.02. 2019):

Эритроциты – 3,24*10¹²/л;

Hb – 89 г/л;

Лейкоциты – 11,8*10⁹/л;

Палочкоядерные – 8%

Сегментоядерные – 73%

Эозинофилы – 3%

Моноциты – 4%

Лимфоциты – 12%

Тромбоциты –369*10⁹/л;

СОЭ – 73 мм/ч;

Заключение: анемия средней тяжести. Ускоренное СОЭ. Лейкоцитоз.

• Кровь на RW (от 07.02.2019):

Заключение: отрицательный

• ЭКГ (от 14.02.2019)

Ритм синусовый , 65 в минуту. Нормальная ЭОС.

• Группа крови + резус-фактор (от 07.12.2019)

Группа крови 0(I), резус-фактор – положительный.

• БАК (от 15.02.2019)

Общий белок- 64 г/л

Глюкоза – 2,7 ммоль /л

Билирубин общий-8,5 мкмоль/л

Мочевина - 6,3 ммоль/л

Креатинин - 0,103 ммоль/л

АЛТ - 7 Е/л

АСТ - 12 Е/л

Натрий – 143 ммоль/л

Калий – 4,4 ммоль/л

Хлориды - 105 ммоль/л

• ОАМ (от 14.02.2019)

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – мутная

Реакция – кисл.

Удельный вес -1016

Белок – 0,44 г/л

Сахар – нет

Эпителий – 2-4 в поле зрения

Лейкоциты – в бол. кол-ве

Эритроциты – нет

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.

• ФГДС (от 08.02.2019)

Заключение: Поверхностный гастрит. Умеренные рубцовые деформации луковицы 12-перстной кишки.

• УЗИ ОБП от 14.02.16

Заключение: Диффузные изменения печени. Выпот в плевральных полостях.

• Rtg костей стопы слева №351 от 07.02.19

Заключение: определяется ампутационная культя 1-го пальца на уровне 2-ой в/3 плюсневой кости с неровными контурами. Имеются участки разрежения головок плюсневой кости 2-3 пальца.

Анализ на сахар (15.02.19): на 8.00 – 4,6 ммоль/л, на 13.00 – 7,6 ммоль/л, на 17.00 – 4,6 ммоль/л.

ОПЕРАЦИЯ от 11.02.19 Аортографии брюшной. Артериографии висцеральной. Артериография периферическая таза, нижних конечностей.

Заключение: слева сегментарная окклюзия поверхностной бедренной артерии в терминальная сементе. Окклюзия передней большеберцовой и задней большеберцовой артерий. Контрастируется малоберцовая артерия. Артерии стопы четко не контрастируются.