Принципы интенсивной терапии шока Инфузионная нагрузка
Инфузионная нагрузка показана не при всех видах шока. Поэтому перед началом инфузионной нагрузки следует провести дифференциальну диагностику.
Основная цель: определение показаний к инфузионной нагрузке.
Вторичные цели:
- оценить тип, объем и скорость инфузии.
- выбрать применяемые методики контроля инфузионной нагрузки.
Концепция инфузионной тест-нагрузки (1В) [001, 019].
Аргументация динамических индексов для определения чувствительности к инфузии: вариабельность пульсового давления, тест с пассивным подъемом ног…. (1С) [001, 020].
Принципы стартовой интенсивной терапии шока: концепция VIP (1969) [021]
Последовательность терапевтических воздействий:
V (ventilate – вентиляция) – обеспечить адекватный обмен СО2 и О2
I (infuse – инфузия) – инфузия крови, жидкости, коррекция электролитов
P (pump – кровообращение) – восстановить сократимость миокарда
P (pharmacological - препараты) – применение вазопрессорных средств для восстановления перфузии
S (specific, surgical – хирургия, манипуляции) – терапевтическое или хирургическое ведение основной причины
Определение темпа и объема инфузии с применением мониторинга ЦВД [022]
Для оценки ответа на инфузионную терапию можно применять следующие статические и динамические показатели:
Статические:
ЦВД (CVP) – центральное венозное давление
ДЗЛА (PAOP) – давление заклинивания легочной артерии
Индекс ГКДО (GEDVI) – индекс глобального конечно-диастолического объема
и другие
Динамические:
ВПД (PPV) - вариабельность пульсового давления
ВУО (SVV) – вариабельность ударного объема
ВПД + ВУО
ППН (PLR) - тест пассивного поднятия ног (PLR-тест)
Показатели ЭХО-кардиографии
По данным M. Cecconi и соавт., полученным на 2213 пациентах с шоком, остновными показаниями к инфузионной нагрузке были: гипотензия, олигурия, отмена вазопрессоров, повышение лактата (Рисунок ХХХ) [023]. Объем инфузии чаще всего составлял 500 мл (от 500 до 999 мл) с темпом инфузии 1000 мл/час (от 500 до 1333 мл/час). Чаще всего для оценки ответа на инфузионную терапию применяли ЦВД (89,9%) и PLR-тест (тест пассивного поднятия ног) (49,3 %).
Вазопрессорная и инотропная поддержка
При разных видах циркуляторного шока может быть применен широкий спектр препаратов, влияющих на рецепторы как миокарда, так и сосудов, а также оказывающих специфическое влияние на некоторые органы.
Адреномиметики:
Норэпинефрин (α > β)
Эпинефрин (α и β)
Добутамин (β)
Фенилэфрин (α)
Допамин (D, α, β)
Вазопрессин / терлипрессин
Ангиотензин II
Ингибиторы NO
Метиленовый синий
Глюкокортикоиды
Неадренэргические средства:
Милринон (ингибитор фосфодиэстеразы)
Левосимендан (кальциевый сенсибилизатор)
Рисунок ХХХ. Единый внутриклеточный механизм вазоконстрикции при активации α-адренорецепторов, рецепторов вазопрессина и ангиотензина [024]