Механизмы повреждения паренхимы легких при ОРДС

Континуум сепсиса

Септический шок

			Органная гипоперфузия и
			артериальная гипотония, не
			устраняющаяся с помощью
	Тяжелый сепсис		инфузионной терапии и требующая
			назначения катехоламинов
		Сепсис	Органная дисфункция, гипотензия,
			нарушения тканевой перфузии
			(повышение концентрации лактата,
	ССВР		олигурия, острое нарушение сознания
		ССВР + очаг инфекции

Dellinger RP, et al. Critical Care Medicine 2013; 41: 580-637

Пневмония фактор риска

сердечно-сосудистых событий

Corrales-Medina et al. Circulation 2012; 125: 773-781

Возможные механизмы развития острого коронарного

синдрома/острых сосудистых событий при ВП

Singanayagam et al. Eur Respir J 2012; 39: 187–196

Этиология внебольничных пневмоний

		Поликлиника	Стационар,	ОРИТ
		(%)	не в ОРИТ (%)	(%)
	S. pneumoniae	38	27	28
	M. pneumoniae	8	5	2
	H. influenzae	13	6	7
	C. pneumoniae	21	11	4
	S. aureus	1,5	3	9
	Enterobacteriaceae	0	4	9
	P. aeruginosa	1	3	4
	Legionella spp.	0	5	12
	C. burnetii	1	4	7
	RS-вирусы	17	12	3
	«неизвестно»	50	41	45

Welte T, et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Europe. Thorax. 2012

План терапии тяжелой пневмонии

•Антибактериальная (антивирусная) терапия

•Респираторная поддержка

•Терапия сепсиса/септического шока

•Дополнительная (адъювантная терапия)

Эмпирическая АБТ тяжелой ВП у взрослых

Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в +

+ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2 или

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в

+аминогликозид II-III поколения3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в

+аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП 2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3 могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa

4у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2014

Респираторная поддержка при ОДН

Острая

дыхательная

недостаточность

Неинвазивная ВЛ

успех

Улучшение

н	неудача
д
е
у
а
ч
а

Интубация и ИВЛ

					а
				ч
			а
		д
	у
е
н
		н
			е
			у
				д
					а
					ч
					а

Кислород

ЭКМО

Показания к О2-терапии при ОДН

• SpO2 < 90% при FiО2 = 0.21

или

• РаО2 < 60 мм рт.ст.

Доза кислорода!!!

Surviving Sepsis Campaign Bundles

(План действий )

Выполнить в течение 3-х часов

1)Измерить лактат сыворотки

2)Выполнить забор крови на анализа культуру до назначения антибиотиков

3)Назначить антибиотики широкого спектра

4)Назначить кристаллоиды 30 мл/кг в/в при гипотензии или лактате > 4 ммоль/л

Выполнить в течение 6-х часов

5)Назначить вазопрессоры (при гипотензии, не разрешаемой при введении растворов) для поддержания MAP ≥ 65 мм рт.ст.

6)При персистирущей артериальной гипотензии несмотря на назначение растворов (септический шок) или исходном лактате ≥ 4 mmol/L (36 мг/дл):

- измерить центральное венозное давление (CVP)*

- измерить насыщение центральной венозной крови (ScvO2)*

7)Измерить вновь лактат, если исходно был повышен*

*Задачи терапии: CVP ≥ 8 мм рт.ст., ScvO2 ≥ 70%, и нормализация лактата

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Critical Care Medicine 2013; 41: 580-637