Глава 2. Недоношенный новорожденный

2.1. Исходные положения.

Недоношенными считают детей, родившихся в пе­риод с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела ме­нее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наибо­лее устойчивый показатель — срок гестации.

Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Национальная статисти­ка России по невынашиванию (самопроизвольное пре­рывание беременности при сроке менее 37 полных недель) полностью учитывает эти рекомендации. Ста­тистика по недонашиванию (самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считают жизнеспособным) среди рождён­ных живыми учитывает только детей с 28-й недели ге­стации массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и бо­лее. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые про­жили 7 сут после рождения.

Основные причины преждевременного рождения детей следующие.

• Социально-биологические факторы. Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отри­цательное влияние на вынашивание в силу биоло­гических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями. На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования роди­телей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного медицинского наблюдения. Среди де­тей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беремен­ности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз. Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вред­ные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здо­ровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые по­роки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов. Даже при желанной беременности риск невынашивания у одиноких жен­щин выше, чем у женщин, состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психо-эмоциональными факторами.

• Предшествующие аборты. Полная ликвидация абортов с применением эф­фективной контрацепции может снизить частоту преждевременных родов на 1/3.

• Непродолжительные интервалы между родами (менее 2 лет) могут быть при­чиной преждевременного родоразрешения.

• Заболевания матери.

• Патологическое течение беременности.

• Аномалии развития женской половой системы.

• Многоплодие.

Выделяют четыре степени недоношенности:

Степень недоношенности	Срок беременности, нед	Масса тела, г
I	36-37	2001-2500
II	32-35	1501-2000
III	28-31	1001-1500
IV	Менее 28	Менее 1000

Следует отметить, что такая группировка на сегодняшний день имеет лишь статистическое значение, так как масса тела не является универсальным критерием степени недоношенности. Среди детей с массой тела при рождении менее 2500 г могут быть доношенные, а среди новорожденных с массой тела более 3000 г — недоношенные. В настоящее время в диагнозе обычно указывают не степень недоношен­ности, а срок гестации в неделях (более точный показатель).

Функциональные признаки недоношенного ребенка и степень тканевого созревания таких детей обычно отстают от их гестационного возраста. Мор­фологические проявления тканевой незрелости отчетливее выявляются в ЦНС (хорошо выражена широкая зона камбиальной ткани в субэпендимарных от­делах желудочков головного мозга), в легких (задержка созревания эластиче­ского каркаса ацинуса проявляется расправлением альвеолярных ходов без расправления альвеолярных мешочков), в почках (большое количество клу­бочков и канальцев зародышевого типа). У незрелых недоношенных чрезмер­но выражено экстрамедуллярное кроветворение. Им свойственны также дис­пропорции в развитии тканей с преобладанием разрастания производных мезенхимы, значительное количество рыхлой стромы в железах и паренхима­тозных органах, изменения некротического, дистрофического и воспалитель­ного характера.

У детей с задержкой внутриутробного развития дефицит массы тела мо­жет сочетаться с отставанием длины тела, окружности головы и груди или указанные показатели могут быть в пределах гестационного возраста. Неред­ко у них обнаруживаются симптомы гипотрофии: множественные складки ко­жи, особенно выраженные в области верхних и нижних конечностей, резко контурирующие суставы и ребра, отставание развития подкожного жирового слоя от срока гестации, трофические нарушения: сухость кожи и слизистых оболочек, воскообразный характер кожи, шелушение.

Смертность недоношенных детей в раннем неонатальном периоде (в пер­вую неделю жизни) в 20 раз выше, чем доношенных. Особенно высока смертность детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. Непосредственными при­чинами смерти являются асфиксия, ателектазы легких, гиалиновые мембраны, внутричерепная родовая травма, внутриутробные инфекции, пневмонии, вро­жденные пороки развития.