4.5. Лечения беременных с туберкулезом почек

Женщины, больные туберкулезом почки, нуждаются в длительном лечении на протяжении всей беременности, особенно во второй ее половине, а также в период лактации. Такое лечение необходимо осуществлять даже в тех случаях, если до беременности женщины лечились в течение 8-10 мес. Противотуберкулезные препараты назначают по принципам, принятым во фтизиатрии, и подбирают индивидуально для каждой больной. Используются в основном те же лекарственные средства, что и вне беременности: тубазид (по 5-6 мг/кг массы тела), этамбутол (0,8-1,2 г в сутки), бенемицин (со второй половины беременности по 0,4-0,6 г в сутки). Исключают стрептомицин, неблагоприятно влияющий на вестибулярный аппарат и орган слуха плода, и тибон, угнетающий функцию почек и печени плода. Ограниченно применяют канамицин, обладающий побочным нефротоксическим действием.

При сочетании нефротуберкулеза с неспецифическим пиелонефритом нужно лечить оба заболевания [12, 26].

Глава V. Беременность у женщин, перенесших нефрэктомию

У врачей часто возникает негативное отношение к возможности сохранения беременности женщинам с единственной почкой. Это объясняется отягощенным урологическим анамнезом у больных, перенесших нефрэктомию, представлением о том, насколько опасно заболевание почек во время беременности. Между тем прогноз для женщины и плода в большинстве случаев благоприятен.

Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, почечнокаменной болезни, туберкулеза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.

Беременность и роды при одной почке прямо зависят от того, насколько страдает организм после удаления этого парного органа. Клиническая практика показывает, что утрата одного из парных внутренних органов человека обычно не препятствует благополучному течению беременности и родов, настолько велики компенсаторные возможности оставшегося органа. Это относится к легким, надпочечникам, яичникам. В равной мере это относится и к почкам. Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии. Первая характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия.

С первого дня после нефрэктомии оставшаяся почка мобилизует свои резервные силы, причем, прежде всего, происходит ее приспособление к выведению воды и хлорида натрия. Азотистые вещества, накапливаясь в крови, являются раздражающим фактором для развития компенсаторной гипертрофии почки. Происходит гипертрофия как клубочковой, так и канальцевой зоны, и не только объемная, но и функциональная.

Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы. После нефрэктомии кровоток оставшейся почки увеличивается на 30-50% и функциональная способность ее сохраняется на близком к нормальному уровне. Впрочем, Н.И. Пелипенко и соавт. (1990) нашли у больных, перенесших нефрэктомию, снижение эффективного почечного кровотока до 628 мл/мин (что составляет 70,5% от почечного кровотока двух почек). Это может свидетельствовать о функциональной перегрузке оставшейся почки.

Процесс компенсации функций утраченной почки длительный. Некоторые авторы считают, что он завершается лишь через 1-1,5 года после операции. С сокращением наполовину числа нефронов в результате ликвидации одной почки к оставшимся нефронам предъявляются удвоенные требования, их напряженная деятельность постепенно приводит к Функциональному истощению оставшегося органа. Урологи считают, что, по-видимому, нельзя считать лиц, перенесших нефрэктомию, абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки поражения оставшейся почки. Практически это люди с ограничением резервов функциональной активности. Единственная почка не полностью компенсирует функцию двух почек. Резервные возможности одной почки ограничены, и она чутко реагирует на различные эндо- и экзогенные воздействия.

Единственная почка часто поражается пиелонефритом. В начальных стадиях его развития почка в достаточной степени обеспечивает депурацию конечных продуктов обмена и сохраняет определенный уровень гомеостаза. По мере прогрессирования воспалительного процесса снижаются функциональные резервы почки. У больных с пиелонефритом единственной почки поражен канальцевый аппарат и нарушена секреторная функция.

Поскольку гиперфункция единственной оставшейся почки не полностью компенсирует функцию двух здоровых почек, возможно постепенное развитие латентной стадии хронической почечной недостаточности с изменением почечной гемодинамики, нарушением канальцевой секреции и реабсорбции, несмотря на викарное увеличение органа.

Наиболее благоприятное для наступления беременности время - 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. Об этом можно судить по тому, что в первом триместре беременности почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются в той же мере, что и у здоровых женщин с двумя почками. Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, экскреторная функция не нарушается. Артериальное давление не повышается. Протеинурия у беременных после нефрэктомии такая же незначительная, как у здоровых; клиренс мочевины нормальный.

Многие авторы большое прогностическое значение придают показателю относительной плотности мочи у беременной с неизмененной единственной почкой. Авторы считают, что относительная плотность ночной мочи должна быть 1023-1024; ниже 1022 - при беременности безусловная патология. Мы полагаем, что эти требования к почке завышены. По нашим наблюдениям, относительная плотность мочи у беременных женщин с одной здоровой почкой находится на том же уровне, что и при двух почках.

Для прогноза беременности и родов определенное значение имеет причина удаления или отсутствия почки. Так, если почка удалена по поводу туберкулеза, нефролитиаза или пионефроза, то обычно состояние женщины улучшается, поскольку отсутствует источник интоксикации и оставшаяся почка лучше функционирует, чем до беременности. Врожденная единственная эктопически расположенная почка хуже справляется со своими функциями и сильнее реагирует на те или иные влияния, чем почка нормальной локализации, сохранившаяся после удаления контрлатеральной.

Не имеет значения и то, какая почка удалена. Правда, некоторые исследователи полагают, что при правосторонней нефрэктомии прогноз для беременности лучше, так как правые почка и мочеточник чаще подвергаются изменениям во время беременности.

У женщин, перенесших нефрэктомию, во время беременности часто присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Это осложнение встречается у половины беременных. Однако, по нашим наблюдениям, функция почки страдает мало, она существенно не ухудшается ни во время беременности, ни после родов.

Гестоз развивается у женщин с единственной почкой не чаще, чем в популяции (у 13%, по нашим данным, и превалирует водянка). Этот факт трудно объяснить, но он имеет, несомненно, важное практическое значение. Частота самопроизвольных абортов не увеличивается. Дети обычно родятся здоровыми, с нормальными массой и длиной тела. Перинатальная смертность повышена незначительно.

Нередко встречаются беременные, перенесшие нефрэктомию по поводу врожденного или приобретенного гидронефроза.

Нефрэктомия может быть произведена по поводу пиелонефрита (карбункул или множественные гнойные очаги в почке). Как бы ни был тяжел односторонний пиелонефрит, если оставшаяся после нефрэктомии почка здорова, беременность обычно протекает благополучно. Если же единственная почка инфицирована (пиелонефрит), прогноз значительно ухудшается. Склонность пиелонефрита к обострениям во время беременности, не всегда успешное консервативное лечение, возможность появления показаний к хирургическому вмешательству у больной с пиелонефритом единственной почки делают беременность противопоказанной. Такова же тактика и в отношении туберкулеза единственной почки. Больные с пиелонефритом единственной почки представляют собой группу высочайшего риска развития перинатальной патологии, а также тяжелых осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде [8, 35, 36].

Раньше среди беременных и рожениц с единственной почкой наибольшее число составляли больные, у которых почка была удалена по поводу туберкулеза. Теперь в лечении туберкулеза преобладают консервативные методы, и эта причина ликвидации почки становится более редкой. Однако, туберкулез занимает третье место среди причин нефрэктомии. После удаления почки по поводу туберкулеза в мочевом пузыре или во второй почке могут сохраниться остаточные явления, вызванные интоксикацией (токсическим действием туберкулеза почек или специфического цистита). После удаления почки наибольшее число осложнений, в том числе и сопровождающихся смертельными исходами, раньше наблюдалось в первые 6 мес. В последние десятилетия нефрэктомию стали производить на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, в связи с этим смертность больных стала минимальной. Так, если раньше она составляла 17%, то теперь случаи смерти после нефрэктомии единичны. Однако, решая вопрос о сроке разрешения беременности после нефрэктомии, следует учитывать возможность послеоперационных осложнений. Если в течение нескольких лет после операции бактериологическое исследование мочи дает отрицательные результаты, специфический процесс не выявляется, женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза (снята с учета в противотуберкулезном диспансере), то беременность и роды у нее протекают благополучно. У женщин, перенесших нефрэктомию по поводу туберкулеза, должны быть учтены не только функция оставшейся почки и инфицированность мочевых путей специфическим возбудителем, но и возможность внепочечного поражения туберкулезом. В таких случаях необходимы тщательное изучение анамнеза, объективное обследование и заключение врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

После нефрэктомии новая беременность возможна, если трехкратное бактериологическое исследование (культуральное и заражение животного) дало отрицательный результат, при нормальной картине инфузионной урограммы и при концентрации креатинина в сыворотке ниже 88,4 мкмоль/л. Некоторые урологи допускают возможность беременности после нефрэктомии по поводу туберкулеза при условии исключения латентного пиелонефрита, который нередко поражает единственную почку вследствие ее функциональной перегрузки. Если в дострептомициновую эру в единственной почке, оставшейся после нефрэктомии по поводу туберкулеза, обычно возникал аналогичный процесс, то в последние десятилетия чаще обнаруживается хронический пиелонефрит или нефролитиаз [12].

Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально. Состояние женщин во время беременности может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки.

В последние годы контингент женщин, перенесших нефрэктомию, пополнился больными, у которых почка удалена по поводу реноваскулярной гипертензии. При этом виде симптоматической гипертензии этиологическим фактором является поражение почечной артерии и ее ветвей стенозирующим процессом в результате аномалии развития или различных заболеваний. Сужение почечной артерии "включает" ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм - основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертензии. Единственным радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэкгомия). После операции стабильно высокое артериальное давление довольно быстро нормализуется.

Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, встречаются редко (сочетание опухоли почки и беременности также редкое явление: к 1987 г. в мире описано всего 25 случаев. Через 5 лет после операции выживает только 20% женщин, так как 80-85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Впрочем, это зависит от стадии развития процесса. При ограниченных, хорошо дифференцированных опухолях прогноз после радикальной нефрэктомии хороший, 5-летняя выживаемость - более 80% . Важным прогностическим фактором является возраст больных: среди больных моложе 40 лет отмечена худшая выживаемость, чем среди более старших. Послеоперационная рентгенотерапия мало эффективна. Опухоли почек часто рецидивируют. Прогноз для беременности сомнительный. Некоторые исследователи считают, что беременность таким женщинам вообще противопоказана. Другие полагают, что беременность можно сохранить при условии, если в течение 5 лет после операции не было обнаружено рецидивов опухоли. Исследователи не наблюдали, чтобы беременность ускоряла рост опухоли или приводила к малигнизации доброкачественной опухоли. Полагают, что под влиянием беременности течение опухоли не ухудшается, и даже создающиеся при ней условия способствуют повышению противоопухолевого иммунитета.

Однако женщинам, леченным по поводу рака почки, рекомендовать беременность не следует. Это связано не с ограничением функций организма, а с тем, что при беременности могут проявиться латентные метастазы или скрытый рецидив.

Прерывание беременности рекомендуется при ее возникновении вопреки отрицательным рекомендациям врачей, при подозрении на опухоль единственной почки или при снижении функции этой почки вследствие других заболеваний, например, камня или пиелонефрита.

Эхинококкоз почки довольно редкое заболевание, которым болеют чаще женщины детородного возраста. Хирургическое лечение предусматривает органосохраняющую операцию; нефрэктомия производится в случае полной гибели почечной паренхимы. Прогноз после операции благоприятный.

Нефрэктомия по поводу кисты почки производится не часто, только при гигантских кистах, приводящих к резко выраженной атрофии паренхимы почки, малигнизации стенки кисты, сочетании кисты и рака почки, тяжелых формах артериальной гипертензии. Вопрос о допустимости беременности у женщин, перенесших удаление почки по поводу кисты, решается индивидуально.

К сожалению, не всегда удается выяснить причину нефрэктомии. Это создает определенные сложности в определении тактики ведения беременности, в выборе объема обследования женщин.

Чем бы ни была вызвана нефрэктомия, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательно исследовать функцию почки (водовыделительную, концентрационную, азотовыделительную способность, клубочковую фильтрацию).

Очень важно выявить наличие инфекции мочевых путей. Ряд исследователей находили пиелонефрит у каждой четвертой и даже у каждой

второй беременной с единственной почкой. По данным научной литературы пиелонефрит диагностируется у (50%) беременных, перенесших нефрэктомию. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности. Если почка была удалена по поводу туберкулеза, следует обязательно проверить мочу на наличие микобактерий туберкулеза.

Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности. Явления угрожающего выкидыша наблюдаются обычно у женщин с большим количеством искусственных или самопроизвольных абортов в анамнезе. У женщин, у которых произошел самопроизвольный выкидыш (в 20 и 28 нед. беременности), функция почки во время беременности и после родов оставалась нормальной. У всех женщин роды наступили своевременно, за исключением тех случаев, когда они были вызваны досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операции кесарева сечения у всех женщин были неосложненными.

Послеродовой период в большинстве случаев протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдаются редко и не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией.

Таким образом, большинству женщин с одной почкой, сохранившейся после нефрэктомии вследствие различных заболеваний, можно разрешить беременеть и рожать без ущерба для их здоровья. Повторные роды в этих случаях не ухудшают состояния. Беременность противопоказана, если функция почки резко снижена, особенно при наличии азотемии и артериальной гипертензии, а также при туберкулезе и пиелонефрите единственной почки.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин с одной почкой производится по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию, обычно в лечении не нуждаются [8, 13, 35].