Вопрос 2. Стадии развития компенсации.

Компенсаторный процесс стадийный, в нем различают три фазы:

• Становления

• Закрепления

• истощения.

Фаза становления компенсации, которую называют также аварийной, характеризуется включением всех структурных резервов и изменением обмена органа (системы) в ответ на патогенное воздействие.

В фазе закрепления компенсаторные возможности раскрываются наиболее полно: появляется перестройка структуры и обмена органа (системы), обеспечивающая их функцию в условиях повышенной нагрузки.

Эта фаза может длиться весьма долго (например, компенсированный порок сердца, компенсированный цирроз печени).

Однако в зависимости от многих условий (возраст больного, продолжительность и тяжесть болезни, характер лечения и т. д.) развивается недостаточность компенсаторных возможностей, которая характеризует фазу истощения или декомпенсации (например, декомпенсированный порок сердца, декомпенсированный цирроз печени).

Следует помнить, что оптимальное раскрытие компенсаторной реакции и нормализация нарушенных функций не всегда означают выздоровление, а нередко представляют собой лишь период скрытого течения болезни, что может неожиданно выявиться при неблагоприятных для больного условиях. Развитие фаз становления, закрепления и истощения (декомпенсация) компенсаторного процесса обусловливается сложной системой рефлекторных актов нервной системы, а также гуморальных влияний. В связи с этим при декомпенсации очень важно искать ее причину не только в больном органе, но и за его пределами среди тех механизмов, которые регулируют его деятельность.

Вопрос 3. Структурно-функциональные основы компенсаторно-приспособительных реакций.

Морфологически компенсация проявляется преимущественно гипертрофией.

Гипертрофия — увеличение размеров органа или ткани за счет увеличения размера каждой клетки.

При этом органы увеличиваются в размере, но сохраняют свою конфигурацию. Полость органа или расширяется (эксцентрическая гипертрофия), или уменьшается (концентрическая гипертрофия).

В клетках гипертрофированного органа наблюдаются структурно-функциональные изменения, свидетельствующие о повышении интенсивности обмена.

Усиленная функция гипертрофированного органа происходит за счет увеличения числа его специфических внутриклеточных образований, этот процесс развертывается на базе предсуществующих клеток и приводит к увеличению их объема (гипертрофия).

По патогенезу выделяют следующие формы гипертрофии:

•  рабочая, или компенсаторная (причиной ее является усиленная нагрузка, предъявляемая к органу или ткани);

•  викарная, или заместительная (развивается в парных органах или при удалении части органа);

•  гормональная, или нейрогуморальная (примером физиологической гормональной гипертрофии может служить гипертрофия матки при беременности. В условиях патологии гормональная гипертрофия возникает в результате нарушений функции эндокринных желез).

Гиперплазия — увеличение размеров органа или ткани в результате увеличения числа составляющих их клеток.

Гиперплазия наблюдается при стимуляции митотической активности клеток, что приводит к увеличению их числа. Различают:

•  реактивную, или защитную, гиперплазию – возникает в иммунокомпетентных органах — в тимусе, селезенке, лимфатических узлах, красном костном мозге, миндалинах, лимфатическом аппарате кишечника и др.

•  нейрогуморальную, или гормональную, гиперплазию – возникает в органах-мишенях под действием гормонов. Она может наблюдаться и в норме.

•  заместительную (компенсаторную) при потере крови.

Регенерация — восстановление структурных элементов ткани взамен погибших.

В биологическом смысле регенерация представляет собой приспособительный процесс, выработанный в ходе эволюции и присущий всему живому.

Различают три вида регенерации:

•  физиологическую (образующиеся клетки дифференцируются и заменяют потерянные в процессе нормальной жизнедеятельности клетки);

•  репаративную (восстановление клеток и тканей взамен погибших в результате различных патологических процессов);

•  патологическую (извращение регенераторного процесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки).

Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз — пролиферации и дифференцировки. В фазу пролиферации размножаются молодые, недифференцированные клетки. Эти клетки называются камбиальными, стволовыми клетками или клетками-предшественниками. В фазу дифференцировки молодые клетки созревают, происходит их структурно-функциональная специализация.

Клетки организма на основании их регенераторной способности делятся на три группы:

• лабильные (делятся активно в течение всей жизни, являясь источником для восстановления клеток, которые непрерывно погибают);

•  относительно стабильные (имеют длительный срок существования и поэтому характеризуются низкой митотической активностью);

•  постоянные (не имеют никакой способности митотического деления в постнатальной жизни).

Регенерация кровеносных сосудов протекает неоднозначно в зависимости от калибра. Регенерация сосудов микроциркуляторного русла — капилляров, венул, артериол — может происходить путем почкования или аутогенно. Крупные сосуды не обладают достаточными пластическими свойствами. Поэтому при повреждении их стенки восстанавливаются лишь структуры внутренней оболочки, ее эндотелиальная выстилка. Элементы средней и наружной оболочек восстанавливаются за счет рубцевания.

Регенерация соединительной ткани. Процесс заживления дефекта ткани путем формирования рубца делится на несколько стадий:

•  подготовка (удаление некротического детрита);

•  разрастание грануляционной ткани (фаза пролиферации клеток — грануляционная ткань заполняет поврежденную область, по мере того как некротический детрит удаляется);

•  синтез фибронектина;

•  созревание (содержание коллагена прогрессивно увеличива­ется со временем);

•  сокращение и уплотнение (заключительная стадия заживле­ния путем формирования рубца).

Регенерация эпителия осуществляется полностью, так как он обладает высокой регенераторной способностью. Осуществляется по типу регенерационной гипертрофии: в участках повреждения ткань замещается рубцом, а по периферии его происходит гиперплазия и гипертрофия клеток паренхимы. В железах внутренней секреции восстановительные процессы представлены неполной регенерацией.

Заживление ран кожи.

Типы повреждений кожи: ссадина, разрез и разрыв; раны с дефектами эпидермиса.

Заживление первичным натяжением (чистые резаные и рваные раны, в которых края раны находятся на близком расстоянии друг от друга).

Заживление вторичным натяжением (в рваных ранах, когда невозможно добиться сопоставления краев раны; когда в ране присутствует чужеродный материал; когда произошел обширный некроз тканей; когда рана инфицирована).

Факторы, нарушающие процесс регенерации:

•  нарушение синтеза коллагена;

•  наличие чужеродных частиц, некротической ткани;

•  инфекция;

•  нарушение кровотока;

- уменьшение жизнеспособности клеток; сахарный диабет;

-  чрезмерный уровень;

•  группа редких наследственных нарушений, в основе которых лежит нарушение формирования коллагена.

Регенерация костной ткани при переломе костей может происходить двумя путями в виде:

•  первичного костного сращения (при неосложненном костном переломе, когда костные отломки хорошо сопоставле­ны и неподвижны, отсутствует инфекция);

•  вторичного костного сращения (при нарушении местных условий регенерации кости — расстройства кровообраще­ния, обширные оскольчатые диафизарные переломы, под­вижность отломков).

Регенерация ЦНС. В головном мозге новообразования нейроцитов не происходит.

Регенерация периферического нерва происходит за счет центрального отрезка, сохранившего связь с клеткой.

Регенерация мышечной ткани. Гладкие мышцы при небольших дефектах могут регенерировать достаточно полно. При больших повреждениях гладких мышц происходит рубцевание (неполная регенерация). Поперечнополосатые мышцы регенерируют лишь при сохранении сарколеммы путем почкования.

Организация — это процесс замещения соединительной тканью нежизнеспособных тканей и инородных тел, когда массы подвергаются рассасыванию и одновременно в них врастает молодая соединительная ткань, превращающаяся затем в рубцовую.

Метаплазия — это переход одного вида ткани в другой в пределах одного зародышевого листка. Метаплазия возникает из-за неправильной дифференцировки стволовых клеток. «Новая» метапластическая ткань структурно нормальна, так как имеется четкая клеточная организация. Метаплазия обратима.

Материальная основа всех без исключения форм и проявлений компенсации, представляющих собой реакцию организма на убыль той или иной ткани, едина для всех уровней организации (начиная с молекулярного и кончая системным) и заключается в увеличении числа структур, их гиперплазии, направленной на восполнение этой убыли.

Так, под влиянием токсического вещества в клетках чувствительного к нему органа интенсифицируется выработка фермента (т.е. увеличивается число его молекул), ответственного за метаболизацию данного яда.

При повреждении клетки и гибели части ее ультраструктур в сохранившихся отделах цитоплазмы число их увеличивается, и функция клетки поддерживается на необходимом уровне; при гибели части органа число клеток его восстанавливается в результате образования новых клеток в других его отделах (Регенерация).

Т.о., компенсация нарушенной функции может обеспечиваться увеличением числа клеток или ультраструктур в каждой клетке внутриклеточная гиперплазия структур). В последнем случае объем клетки увеличивается, она подвергается гипертрофии.

В некоторых органах и тканях (например, костном мозге, коже) компенсация нарушенной функции происходит главным образом за счет гиперплазии клеток, в других (например, в печени, поджелудочной железе) — вследствие увеличения числа клеток и гипертрофии каждой из них. В ц.н.с. и миокарде новообразования клеток не происходит, в основе компенсации нарушенной функции лежит гиперплазия внутриклеточных органелл.

Гиперплазия структур, компенсирующая их убыль, не представляет собой реакцию организма, специфичную только для патологических состояний. Физиологическим прототипом гиперплазии является аналогичная реакция, сопровождающая и обеспечивающая повседневное приспособление организма к воздействию факторов окружающей среды в процессе его нормальной жизнедеятельности, примером чего могут служить умеренная гипертрофия миокарда и выраженная гипертрофия скелетных мышц у спортсменов и лиц, занимающихся физическим трудом. Однако при заболевании интенсивность и степень гиперплазии компенсирующих структур резко возрастают.

При внезапном и сильном воздействии патогенного фактора К. п. не успевают развернуться в полной мере с достижением гиперплазии компенсирующих структур, и организм для ликвидации повреждения может использовать только наличный их запас, что не всегда бывает достаточно для сохранения жизни. В этих случаях резкую интенсификацию адаптивных процессов расценивают как срочную компенсацию. Характер срочной компенсации нередко носит остро развивающаяся компенсаторная гиперфункция непарного органа. Если организму с помощью этих срочных мероприятий удается «продержаться», то спустя примерно сутки после повреждения ткани начинают развиваться внутриклеточные гиперпластические процессы, а в последующем происходит также новообразование клеток, что принято называть долговременной компенсацией.

Внутриклеточные механизмы, обеспечивающие становление долговременных компенсаторных процессов, заключаются в том, что нарушение функции служит сигналом для активации генетического аппарата клетки, в частности интенсификации синтеза ДНК и РНК, а это, в свою очередь, является основой внутриклеточной гиперплазии структур, обеспечивающей компенсаторную гиперфункцию клетки. Наряду с внутриклеточными механизмами важную роль в формировании срочных и долговременных компенсаторных процессов играют сложные и разнообразные нейроэндокринные и рефлекторные реакции организма. В старости интенсивность компенсаторных процессов несколько снижается.

Какой бы ни была компенсация нарушенных функций, даже самой срочной, она всегда развивается на соответствующей материальной основе, сопряжена с расходованием структур и, следовательно, никогда не имеет характера чисто функционального процесса.

Долговременные компенсаторные процессы нередко в течение многих лет поддерживают жизнедеятельность больного организма. Их высокая надежность обеспечивается прежде всего почти неисчерпаемой способностью организма к воспроизведению все новых и новых структур взамен погибающих в процессе болезни. Важную роль в обеспечении надежности компенсаторных процессов играет и широкое дублирование той или иной функции разными клетками и тканями.

Повреждение одного органа может быть компенсировано не только за счет развертывания восстановительных процессов в нем самом, но и в результате перестройки работы клеток других органов и тканей; при этом свойственная им основная функция притормаживается, а другая, близкая функция поврежденного органа, интенсифицируется. Именно на этой основе происходит, например, перестройка желудочного пищеварения при повреждении поджелудочной железы (более глубокое расщепление аминокислот, появление несвойственной желудку амилолитической функции).

В формировании долговременной компенсации можно выделить несколько сменяющих друг друга стилей. Первая из них характеризуется активацией механизмов, обеспечивающих гиперплазию и перестройку структур, постепенным переходом от срочной компенсации к долговременной и может быть обозначена как стадия становления компенсаторного процесса. После того как напряжение компенсаторного процесса возрастет до уровня, при котором жизнедеятельность организма не нарушается в условиях достигнутого предела функциональных нагрузок, гиперплазия и гиперфункция компенсирующих структур относительно стабилизируются по степени, что соответствует стадии устойчивой компенсации. Обозначение второй стадии К. п. как устойчивой достаточно условно. Радиоавтографическое исследование длительно протекающего патологического процесса показало, что и в этой стадии периодически происходит снижение биосинтетической активности тканей, сменяемое затем ее подъемами. Обычно это обусловлено сменой рецидивов и ремиссий, характерной для многих хронически протекающих болезней человека. Если гиперфункция компенсирующих структур велика и продолжает стимулироваться остающимся дефектом функции или его усугублением (например, вследствие продолжающегося воздействия патогенного фактора), напряжение компенсаторного процесса, требующего постоянно высокой функциональной активности структур, начинает ослабевать, материальные ресурсы органов, несущих основную функциональную нагрузку, постепенно истощаются, и наступает стадия декомпенсации.

Длительное напряжение К. п. часто связано с персистированием причин болезни, т.е. непрерывным действием патогенного фактора. В связи с этим в лечении больных с напряженными К. п. первостепенное значение имеет этиологическая терапия. После устранения патогенного фактора изменения органов как патологические, так и обусловленные К. п., например гипертрофия миокарда, могут подвергаться обратному развитию.

9