Тема: Составление плана провидения профилактических мероприятий в «очаге» туберкулезной инфекции.

Одним из важных компонентов в борьбе с туберкулезом является работа в очагах туберкулезной инфекции. При выявлении такого очага, врач должен составить план профилактических мероприятий в нем, для предупреждения распространения особо опасной туберкулезной инфекции, предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного. Для более точных действий, врач должен знать определение «очага» туберкулезной инфекции и их категории.

Под эпидемическим очагом понимают место пребывания источника МБТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно новые случаи заражения и заболеваний. Источниками являются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду МБТ. Эпидемиологические очаги имеют пространственные и временные границы. Пространственные – входит жилище больного, место его работы, обучения, лечения, группы лиц с которыми он контактировал. Может быть дом, общежитие, населенный пункт. Временные границы – включают весь период общения с источниками и продолжительность инкубационного периода у контактных. По степени эпидемической опасности источники не однородны. Очаги делятся на 5 групп:

1 группа – очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом, сформированные больными с туберкулезом органов дыхания, с выделением МБТ. В этих очагах сочетаются все неблагоприятные факторы: проживают дети, тяжелые бытовые условия, нарушения противоэпидемического режима.

2 группа – с меньшим риском, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания (ТБ ОД), выделяющие МБТ, но проживают в отдельных квартирах, без детей, больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги.

3 группа – с минимальным риском, проживают больные активным ТБ ОД без выделения МБТ, но проживающие с детьми. Сюда же входят больные с внелегочным ТБ.

4 группа – с потенциальным риском, формируются из очагов, в которых у больных с активным ТБ ОД установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения, проживающие без детей, нет отягощающих факторов. Это контрольная группа очагов.

5 группа – очаги зоонозного происхождения.

В разработке и реализации плана противотуберкулезных мероприятий в очагах принимают участие врач-фтизиатр совместно с эпидемиологом и администрацией территории или учреждения. К основным профилактическим мероприятиям в очагах относят:

1. Изоляция больного с бактериовыделением. При невозможности и в случае пациента без бацилловыделения, решается вопрос о максимальной возможной изоляции в домашних условиях – выделить отдельную комнату, кровать, белье, посуду.

2. Основным средством, направленным на разрыв механизма передачи возбудителя, является дезинфекция. Решается вопрос о навыках дезинфекции больного и окружающих его лиц. Дезинфекция бывает текущая и заключительная. Текущая дезинфекция - проводится в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Дезинфицирующие средства и плевательница выдается диспансером, дата и количество фиксируется. В комнате больного сокращают число предметов обихода. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать устанавливают на расстоянии не менее 0,5 м от стены и не менее 1,5 м от др. кроватей. Для уборки помещения должна быть специальная одежда, маска из 4 слоев марли, две плевательницы. После приема пищи посуду сначала обеззаразить, затем промыть в проточной воде. Грязное белье собирают в отдельный бак, и обеззараживают. Летом вещи больного рекомендуется долго держать под солнцем. Квартиру ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом растворителе, дезинфицирующем растворе при открытых окнах, дверей. Заключительная дезинфекция - проводится после убытия больного из очага на длительный срок, но не реже 1 раза в год. Проводится сотрудниками дезинфекционной станции ЦГСЭН не позднее суток после госпитализации больного. При каждой заключительной дезинфекции постельные принадлежности, верхняя одежда больного, ковры и прочее подвергаются камерной дезинфекции.

Дезинфицирующие средства

Хлорная известь белый порошок содержит 30 % активного хлора.

Хлорамин Б – мелкий порошок, содержащий 26% активного хлора.

ДТСГК содержит активный хлор до 52 %.

Плевательница – кипятят в растворе соды 2% -15 мин, замачивают в растворе хлорамина 5% -1час, замачивают в растворе жавелиона 0,3% -1 час

Посуда - кипятят в воде 30 мин, растворе соды 2% -15 мин, замачивают в растворе хлорамина 5% - 1 час, замачивают в растворе жавелиона 0,3% -1 час.

Белье постельное и нательное – кипятят в стирально-моющих средствах-15мин., замачивают в растворе хлорамина 5% - 1 час, замачивают в растворе жавелиона 0,3% -1 час.

3. Проводится гигиеническое воспитание больного и окружающих его лиц.

4. Обследование всех контактных в 2-х недельный срок в противотуберкулезном диспансере.

Тема: Формирование групп повышенного риска заболевания туберкулезом среди контингентов поликлиники.

Среди впервые заболевших туберкулезом 90 %, составляют лица из групп риска:

Известны контингенты людей, у которых риск заболевания туберкулезом выше, чем у остального населения. Это так называемые группы риска.

Сегодня больные туберкулезом - нередко наркоманы, бомжи, заключенные или отбывшие заключение, ВИЧ-инфицированные, злоупотребляющие алкоголем, безработные, мигранты из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом - это так называемые социальные группы риска по туберкулезу.

Однако существует среди населения группы людей с повышенным риском развития туберкулеза по состоянию здоровья, так называемые медицинские факторы риска. К этой группе риска следует отнести больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, с повторными атипичными пневмониями, с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, перенесших экссудативный плеврит, с профессиональными заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, лечащихся длительно гормональными препаратами, лиц со «следами» спонтанного излеченного туберкулеза и лиц, излеченных и снятых с учета после перенесенного туберкулеза.

Выделение указанных групп и систематическое обследование их считается одним из непременных условий своевременного выявления туберкулеза.

Под наблюдением диспансера находятся и определенные группы здоровых лиц, которые имеют наиболее высокий риск заболевания туберкулезом: эпидемиологические группы риска — к ним относятся лица, проживающие вместе с больными открытой формой туберкулеза (контакты), впервые инфицированные дети и подростки МВТ (виражные), излеченные от туберкулеза с большими остаточными посттуберкулезными изменениями, с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

К факторам, повышающим риск возникновения туберкулеза, относятся:

• ВИЧ,

• курение (особенно более 20 сигарет в день) - увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 - 4 раза,

• сахарный диабет,

• тюремное заключение,

• хронические неспецифические заболевания легких,

• повторные пневмонии, сахарный диабет, психические заболевания,

• пылевые заболевания легких,

• тяжелые операции и травмы,

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

• синдром алкогольной зависимости и наркомания,

• беременность и роды,

• заболевания, при которых необходимо длительное применение гормональных или цитостатических препаратов,

• врожденные и приобретенные иммунодефициты.

В настоящее время наибольший риск заболеть туберкулезом имеют лица, не инфицированные МБТ и не вакцинированные БЦЖ, - это дети и подростки. У взрослых туберкулез развивается чаще в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений. Резервуар эндогенной инфекции и число инфицированных среди населения остаются значительными, поэтому туберкулез (согласно эпидемиологическим прогнозам) еще долгое время будет распространенным заболеванием.

Классификация больных или лиц, подозрительных на туберкулез и находящихся в контакте с больными туберкулезом по ВОЗ.

Для получения сравнительных данных и информационного обеспечения Всемирная организация здравоохранения рекомендует систему классификации больных или лиц, подозрительных на туберкулез и находящихся в контакте с больными туберкулезом. Информация, собранная при помощи этой классификации, формирует основу для санитарной статистики в мире. За случай туберкулеза принимается заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мокротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии.

В соответствии с этой классификацией пациенты делятся на 6 групп.

Группа 0.

В этой группе регистрируются лица, имеющие отрицательный туберкулиновый тест и не состоящие в контакте с больным туберкулезом.

Группа 1.

Подвергнувшиеся туберкулезной инфекции, при отсутствии симптомов инфицирования. Лица, контактирующие с больным туберкулезом, но имеющие отрицательный туберкулиновый тест. Если это ребенок, то должны отсутствовать рентгенологические симптомы в грудной клетке. Может возникнуть необходимость в подтверждении состояния через 3 мес.

Группа 2.

Туберкулезное инфицирование есть, но клинических признаков нет. Пациенты с выраженной туберкулиновой реакцией, при отсутствии клинических, рентгенологических и бактериологических признаков болезни.

Группа 3.

Клинически активный туберкулез. Группа включает всех пациентов с клинически активным туберкулезом, у которых результаты обследования подтверждают диагноз; если результаты обследования сомнительны, данный случай следует отнести в группу 5.

Группа 4.

Клинически не активный туберкулез. В анамнезе заболевание туберкулезом или патологические, но стабильные рентгенологические признаки в легких, положительный туберкулиновый тест, отрицательные бактериологические тесты (если выполнены) и отсутствие клинических или рентгенологических признаков болезни. Пока активность заболевания не исключена, такой случай должен быть включен в группу 5.

Группа 5.

Подозрение на наличие туберкулеза (предполагаемый диагноз). Пациенты, у которых подозревается наличие активного туберкулеза на основании клинических, рентгенологических и/или эпидемиологических данных. Этот статус используется в течение 3 мес, пока не будет установлен точный диагноз.

Противотуберкулезные мероприятия врачей поликлиник и медицинских санитарных частей для взрослых:

Рентгенофлюорографическому обследованию подлежат:

1. Все лица, в том числе без определенного местожительства, освободившиеся из мест лишения свободы по амнистии, впервые обратившиеся в текущем году к врачу любой специальности по любому поводу, обязаны пройти флюорографическое обследование органов грудной клетки, если срок предшествующего флюорографического обследования более 6 месяцев. При наличии в поликлинике флюорографического кабинета обследование может проводиться до записи к врачу.

2. Лица, обратившиеся с клиническими проявлениями заболевания органов дыхания, направляются на флюорографическое обследование, если предшествующее обследование было более 1 года назад. Флюорография может быть заменена только обзорной рентгенограммой грудной клетки. По клиническим показаниям может быть проведено внеочередное рентгено-флюорографическое обследование.

3. Больные, состоящие на диспансерном учете в поликлиниках с хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания; язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; сахарным диабетом; синдромом алкогольной зависимости; наркоманией; психическими заболеваниями; «пылевыми» заболеваниями легких; имеющие остаточные изменения в легких и плевре любой этиологии; длительно получающие стероидные гормоны; относятся к группе лиц с повышенным риском заболеваемости туберкулезом и подлежат обязательному ежегодному флюорографическому обследованию.

4. Больные с повторными, с атипично протекающими, с затяжным течением, на фоне адекватной терапии, пневмониями подлежат рентгенологическому или диагностическому флюорографическому обследованию до и после проведенного лечения.

Всем выше перечисленным пациентам дополнительно к рентгенологическому исследованию ставится реакция Манту с 2 ТЕ, трехкратно исследуется мокрота на микобактерии туберкулеза, проводятся консультации фтизиатра.

5. Лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим «сухим» плевритом, подлежат флюорографическому или рентгенологическому обследованию. Исследуется мокрота на микобактерии туберкулеза, ставится реакция Манту с 2 ТЕ, проводится консультация фтизиатра.

6. Абитуриенты учебных заведений области подлежат флюорографическому обследованию органов грудной клетки, если срок предшествующего флюорографического обследования более 6 месяцев. Результат обследования регистрируется в форме 086/у.

У всех больных при выявлении легочной патологии рентгенолог должен проводить ретроспективный анализ серии предыдущих флюорограмм и рентгенотомограмм, если они проводились в последние 1-2 года.

Тема: Составление плана мероприятий по обследованию и профилактике туберкулеза среди контактов из очага туберкулезной инфекции.

Одним из важных компонентов в борьбе с туберкулезом является работа в очагах туберкулезной инфекции. При выявлении такого очага, врач должен составить план профилактических мероприятий в нем, для предупреждения распространения особо опасной туберкулезной инфекции, предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного.

Одним из компонентов работы в очаге является обследование и проведение профилактических мероприятий среди контактных лиц с источником туберкулезной инфекции.

1. Первичное посещение очага проводится фтизиатром и эпидемиологом не позднее 3-х дней от момента его регистрации. В очаге детально оцениваются условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков членов семьи и других контактных. Проводится гигиеническое воспитание больного и окружающих его лиц.

2. Контактные наблюдаются в IV группе ДУ.

У взрослых IV группа: IV-А – лица, состоящие в бытовом или производственном контакте. IV-Б – лица, имеющие профессиональный контакт. Наблюдаются 1 год после прекращения контакта.

У детей IV группа: IV-А – лица из контакта семейного, квартирного, подростковых учреждений с бактериовыделителем. IV-Б – лица из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, проживающие в семьях с наличием животных больных туберкулезом.

3. Срок обследования контактных не должен превышать 2 недели. Все контактные должны пройти флюорографическое обследование ОГК, провести туберкулинодиагностику – проба Манту с 2 ТЕ, Диаскин-тест, сдать ОАК и ОАМ и 3-х кратно мокроту на микроскопию и посев на МБТ.

4. При наличии в семье детей решается вопрос об их изоляции на срок пока достоверно больной не будет абациллирован. От больной матери грудной ребенок изолируется минимум на 2 месяца, пока не выработается специфический иммунитет. Дети, не вакцинированные в роддоме, берутся на учет в ПТД, как относящиеся к группе риска по туберкулезу. По результатам туберкулинодиагностики формируется контингент детей, подлежащих направлению на консультацию к фтизиатру. Если ребенок берется на ДУ или по группе риска, то сведения о нем передаются в территориальную поликлинику по месту жительства.

5. В очагах с наличием у источника бацилловыделения показано проведение химиопрофилактики контактным лицам в течение 3 месяцев изониазидом 10 мг/кг. По желанию у взрослых при отрицательной пробе Манту возможно проведение вакцинации БЦЖ. У детей не привитых, с отрицательной пробой Манту, так же показано проведение вакцинации. Химиопрофилактика у детей проводится по результатам туберкулинодиагностики.

6. Всем контактным проводится беседа о здоровом образе жизни – исключить вредные привычки, занятие спортом, закаливание, регулярное питание, с повышенным содержанием белков и витаминов.

Тема: Определение необходимости направления больного в Противотуберкулезный диспансер (ПТД) по результатам рентгенологического обследования.

Лиц, у которых при профилактическом обследовании обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна, направляют на рентгенологическое дообследование. Вызов таких людей производится сотрудниками рентгенофлюорографического отделения (кабинета) не позднее 48 ч после прохождения флюорографии. В случае неявки на обследование даже после повторного вызова об этом сообщают в поликлинику, противотуберкулезный диспансер и т. д. для вызова пациента участковой медицинской сестрой.

Целью дообследования являются определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорографическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.

Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отделениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Выявление больных туберкулезом может осуществляться среди лиц с наличием грудных жалоб и симптомов, свидетельствующих о наличии заболевания легких. Обычно это больные, обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники или другие лечебно-профилактические учреждения, а также поступившие в больницы, прежде всего в терапевтические или пульмонологические отделения с различными заболеваниями легких.

Обследования с целью выявления случаев туберкулеза по обращению пациента к врачу должны включать оценку трех основных параметров:

1. Клиническую симптоматику и анамнез пациента.

2. Данные лучевых методов исследования.

3. Данные микроскопического исследования патологического материала – прямая бактериоскопия мазка, окрашенного по методу Ziehl-Neelsen (световая микроскопия) или флюорохромными красителями (люминесцентная микроскопия).

Особенности сбора анамнестических данных

При обращении пациента в лечебно-диагностические учреждения различного профиля следует обращать внимание:

—на данные о перенесенном ранее туберкулезе;

—на наличие контакта с больными туберкулезом людьми или животными;

—на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину;

—на наличие случаев инфицирования детей или подростков в семье;

—на повторные случаи заболевания туберкулезом в семье;

—на адекватность проведенного ранее лечения.

Тема: Организовать массовое проведение туберкулинодиагностики в районе обслуживания поликлиники.

С целью раннего выявления туберкулеза у детей и подростков ставится проба Манту с 2 ТЕ всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:

а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводится наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража"туберкулиновых реакций), а также определение гиперергических и усиливающихся реакций у ранее инфицированных туберкулезом лиц;

б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;в) для определения инфицированности микобактериями туберкулеза и риска первичного инфицирования.

Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности микобактериями туберкулеза обеспечивается соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.

Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При измерении инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из рентгеновской пленки и т.д. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряется и регистрируется гиперемия.

При постановке пробы Манту реакция считается:

ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

СОМНИТЕЛЬНОЙ при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм.

ГИПЕРЕРГИЧЕСКИМИ у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считается увеличение инфильтрата на 6-10 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МВТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, подлежащих профилактическому лечению туберкулеза, другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме №063/у, в медицинской карте ребенка (форма №026/у) и в истории развития ребенка, (форма №112/у). При этом отмечается: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дата проведения туберкулиновой пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы Манту фиксируется в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывается размер гиперемии.

При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. №112/у или ср. №026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма №063/у) передаются в подростковые кабинеты поликлиник при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка -в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя её. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Факторы влияющие на чувствительность к туберкулину:

А) повышающие чувствительность к туберкулину – любые проявления аллергии, нейроэндокринные заболевания (ожирение), стрепто- и стафилококковые инфекции, гиперинсоляции, гипервитаминозы, введения гамма-интерферонов (профилактика гепатита), плазмы, плазмозаменителей, адреналина, кофеина, глистные инвазии;

Б)снижающие чувствительность к туберкулину – вирусные инфекции, сахарный диабет, дезинтоксикационная и седативная терапия, алкоголизм, беременность, онкологические заболевания, саркоидоз, лучевая болезнь, возраст старше 60-ти лет, голодание.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

• кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения,

• аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) период обострения.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкудинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуется. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью. Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным туберкулезом детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, так как увеличивается риск развития локального туберкулеза.

Тема: Организовать проведение массовых профилактических флюорографических осмотров населения на туберкулез.

Выявление туберкулеза легких осуществляется при профилактических медицинских осмотрах населения (раннее выявление) и при обращении пациента в лечебно-диагностические учреждения. Нередко туберкулез протекает без выраженных клинических проявлений, такие лица не обращаются за медицинской помощью, поскольку чувствуют себя хорошо или не обращают внимания на изменившееся самочувствие и появившиеся симптомы. Это служит основанием для активного выявления больных туберкулезом путем массовых осмотров всего населения или отдельных групп.

В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принадлежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются: 1) передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской местности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий (механизаторов, животноводов и др.); 2) стационарными флюорографами, как правило, в поликлиниках, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данному году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, лица призывного возраста, люди, подлежащие ежегодному обязательному профосмотру, рабочие и служащие мелких предприятий и др.).

При помощи флюорогафии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым его формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение. В последние годы флюорографическим методом выявляется около 40— 50% взрослых лиц, заболевших туберкулезом легких.

Профилактические флюорографические обследования населения проводит рентгенофлюорографическое отделение (группа, кабинет), которое входит в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники) и противотуберкулезного диспансера.

Для полного и систематического охвата населения флюорографическими обследованиями и во избежание неоправданно частых повторных осмотров одних и тех же лиц большое значение имеют точный учет населения, подлежащего обследованию, и контроль за прохождением флюорографических осмотров. Лучшей формой учета является картотека по числу подлежащих обследованию жителей, а наиболее совершенной — флюорокартотека.

Для избежания пропусков патологии и неправильной интерпретации теней необходимо применять двойную независимую расшифровку пленки двумя врачами или повторную одним врачом (через день).

Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявления туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-диагностических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Взрослое население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.

В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:

а) военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

б) работники родильных домов (отделений);

в) лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

г) лица, снятые с диспансерного учета в лечебно - профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;

д) лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

е) ВИЧ-инфицированные;

ж) пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

з) лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;

и) подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год следующие группы населения:

а) лица, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

б) лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определённого места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

в) работники, учреждений социального обслуживания для детей и подростков, лечебно - профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

г) ежегодным флюорографическим обследованием подлежат также лица старше 15 лет, подростки (учащиеся и рабочие), учащиеся специальных школ, техникумов и вузов старше 18 лет. В зависимости от эпидемиологической ситуации на данной территории этот возрастной критерий может быть изменен: при менее благополучной ситуации следует начинать обследование лиц более молодого возраста, а при благополучной — более старшего.

В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:

а) лица, обратившиеся в лечебно - профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

б) лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

в) граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

г) лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Тема: Организация бактериологического обследования больных из групп риска по туберкулезу в поликлиниках.

Важнейшей задачей врачей поликлинического звено является выявление больных туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий деструктивный туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС): взрослых и детских поликлиниках, городских и центральных районных больницах, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях. В клинико-диагностических лабораториях ЛУ ОМС необходимо исследовать как минимум три мазка мокроты методом микроскопии по Циль-Нильсену на кислотоустойчивые микобактерии.

Микроскопия препаратов патологического материала по методу Циль-Нильсена является основным методом выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). На основании микроскопического исследования можно сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате КУМ. Это объясняется тем, что в природе существует большое разнообразие видов микобактерий, включая и нетуберкулезные, одинаково хорошо воспринимающих окраску раствором карболового фуксина. Мазки патологического материала обрабатывают карболовым фуксином, а затем обесцвечивают 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта. Докрашивают мазки 0,25% раствором метиленового синего. Окрашенные препараты просматривают в световом микроскопе с иммерсионной системой. КУМ окрашиваются в красный, а окружающий фон — в синий.

Результат исследования возможно получить в течение 1 ч, но обычно его выдают через 24 ч. Значимыми преимуществами бактериоскопического выявления КУМ в патологическом материале больных туберкулезом является доступность метода, его экономичность и быстрота получения результата. Вместе с тем метод относительно малочувствителен (необходимо, чтобы в 1 мл исследуемого материала содержалось не менее 50—100 тыс. микробных тел) и недостаточно специфичен.

При микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по методу Циль-Нильсена, следует просматривать не менее 100 полей зрения, что обычно вполне достаточно, чтобы обнаружить в препарате единичные КУМ. В том случае, если результат исследования оказывается отрицательным, для подтверждения необходимо просмотреть дополнительно 200 полей зрения.

Целесообразно проводить исследование мокроты три дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокроту собирают в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающими крышками и транспортируют в клинико-диагностическую лабораторию больницы, где делаются мазки и проводят микроскопию по Цилю-Нильсену. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор натрия хлорида.

Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также следует соблюдать при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.

В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования.

Среди впервые заболевших туберкулезом 90 %, составляют лица из групп риска:

Известны контингенты людей, у которых риск заболевания туберкулезом выше, чем у остального населения. Это так называемые группы риска.

Сегодня больные туберкулезом - нередко наркоманы, бомжи, заключенные или отбывшие заключение, ВИЧ-инфицированные, злоупотребляющие алкоголем, безработные, мигранты из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом - это так называемые социальные группы риска по туберкулезу.

• К медицинским факторам, повышающим риск возникновения туберкулеза, относятся:

• ВИЧ,

• курение (особенно более 20 сигарет в день) - увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 - 4 раза,

• сахарный диабет,

• тюремное заключение,

• хронические неспецифические заболевания легких,

• повторные пневмонии, сахарный диабет, психические заболевания,

• пылевые заболевания легких,

• тяжелые операции и травмы,

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

• алкоголизм и наркомания,

• беременность и роды,

• заболевания, при которых необходимо длительное применение гормональных или цитостатических препаратов,

• врожденные и приобретенные иммунодефициты.

Выделение указанных групп и систематическое обследование их считается одним из непременных условий своевременного выявления туберкулеза и является обязанностью персонала ЛУ ОМС (поликлинического звена).

Лабораторное обследование на микобактерии туберкулеза проводится:

1. Всем больным, выделяющим мокроту, при подозрении на туберкулез органов дыхания (3-х кратно).

2. Больным хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хроническим бронхитом - ежегодно (3-х кратно).

3. Нетранспортабельным больным, выделяющим мокроту - ежегодно.

Врачи всех специальностей (терапевты, педиатры, хирурги, оториноларингологии, стоматологи и др.), у которых наблюдаются больные с заболеваниями периферических лимфатических узлов неясной этиологии, не поддающиеся адекватной терапии, при свищевой форме заболевания должны направлять отделяемое на обязательное бактериоскопическое исследование с целью исключения туберкулеза лимфатических узлов.

Бактериологическое обследование должно являться частью комплекса диагностических мероприятий по своевременному выявления туберкулеза и дополнять общеклинические и рентгенологические методы.

Тема: Проведение экспертизы по временной нетрудоспособности больного туберкулезом.

Важным в лечебной работе каждого специалиста является проведение экспертизы трудоспособности пациентов. При этом врач должен выдать лист нетрудоспособности на определенный срок, либо направить пациента на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности, степени ограничения к трудоспособности. Студенты должны знать определение и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности при туберкулезе.

Временная нетрудоспособность – это невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленная медицинскими причинами (заболевания, травмы, профессиональные заболевания, производственные увечья) и социальными причинами, предусмотренными действующим законодательством (уход за больным членом семьи, за больным ребенком, поездка в санаторий на долечивание, карантин, протезирование, по беременности и родам).

Временная нетрудоспособность устанавливается при благоприятном клиническом и трудовом прогнозах на весь период болезни или травмы до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10-ти месяцев (реконструктивные операции), а в отдельных случаях на срок не более 12-ти месяцев (при туберкулезе). При неблагоприятном прогнозе – только до выявления признаков стойкой утраты трудоспособности, на срок не более 4-х месяцев.

Сроки временной нетрудоспособности определяются стандартами, разработанными при любой нозологии, в т.ч. при туберкулезе, вне зависимости от:

- клинической формы,

- обострения,

- прогрессирования,

- декомпенсации процесса.

Исходы временной нетрудоспособности:

1. Полное восстановление способности к труду с наличием клинических и социальных критериев выздоровления и закрытия листа нетрудоспособности.

2. Частичное восстановление трудоспособности с трудоустройством по заключению медико-социальной экспертизы (МСЭ).

3. Наличие признаков инвалидности и направление на МСЭ.

4. Наличие частичной или полной профессиональной трудоспособности при профессиональном заболевании и последствиях производственной травмы с направлением на МСЭ.

Выдача и продление листа нетрудоспособности осуществляется медицинским работником с первого дня обращения после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающего необходимость временного освобождения от работы при наличии паспорта: единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина) и единолично продлевает его на срок до 30 дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающей 30 дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии на срок, необходимый для выздоровления при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе либо до направления больного на МСЭ.

Особенности оформления экспертизы нетрудоспособности при туберкулезе:

1. Больной туберкулезом вправе просить не ставить штамп и печать с указанием профиля лечебного учреждения. Для этого случая в медицинском учреждении должны быть печать и штамп, например, «Областное учреждение здравоохранения».

2. Выдачу и продление листа нетрудоспособности осуществляет лечащий врач, о чем делает отметку в дневниковых записях амбулаторной, либо стационарной картах больного туберкулезом сроком на 30 дней, а на более длительный срок по решению врачебной комиссии.

3. В случае длительного стационарного лечения и необходимости предоставления листа нетрудоспособности к оплате, в строке «Находился в стационаре» указываются соответствующие сроки лечения. А в строке «Приступить к работе» делается запись: «продолжает болеть».

4. При выписке из стационара нетрудоспособному гражданину выдается новый листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного, при этом указывается общая длительность лечения.

5. При лечении в условиях Дневного стационара в листе нетрудоспособности делается запись: «амбулаторный режим».

6. По решению врачебной комиссии, при благоприятном прогнозе лист нетрудоспособности выдается до дня восстановления трудоспособности, но не более, 12 месяцев.

7. При впервые выявленной активной форме туберкулеза, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, делается запись: «лечение в противотуберкулезном санатории».

После проведенного стационарного лечения и направления в противотуберкулезный санаторий в строке «Причина нетрудоспособности» делается запись «долечивание в специализированном санатории». В этой строке указывается дата начала и окончания срока путевки, ее номер, адрес санатория, а в строке «режим» делается запись «санаторный». В графе «Освобождение от работы» одной строкой указываются дни пребывания в санатории с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.

8. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей (по совместительству), на первом листке подчеркивается слово «основное», на остальных листах подчеркивается слово «по совместительству» и указывается серия и номер листа, выданного по основному месту работы.

9. При оформлении листа нетрудоспособности гражданам, находящимся вне места постоянной регистрации, в строке «разрешена выдача (продление) листа нетрудоспособности» указывается дата начала и окончания периода нетрудоспособности, ставится подпись главного врача или его заместителя и печать медицинской организации.

10. «Алкогольное опьянение» как нарушение больничного режима может быть указано только после проведения соответствующей экспертизы в учреждении, имеющем лицензию на проведение данного освидетельствования.

11. При утере листа нетрудоспособности, дубликат оформляется лечащим врачом и председателем врачебной комиссии.

Критерии закрытия листа нетрудоспособности:

-выздоровление;

- восстановление трудоспособности при обострении хронического процесса;

- установление группы инвалидности;

-смерть пациента;

- отказ от направления на МСЭ;

- несвоевременная явка в бюро МСЭ, при этом больничный лист не продлевается со дня отказа от направления или дня регистрации документов в учреждении МСЭ. Сведения об этом указываются в листе нетрудоспособности и в медицинской карте.

Порядок направления граждан на МСЭ:

Направляются граждане, имеющие ограничения жизнедеятельности, вызванные стойким нарушением функций организма (последствиями заболевания, травм, отравлений и т.д.) и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите по заключению врачебной комиссии при:

-очередном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4-х месяцев от даты ее начала;

-благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности при лечении туберкулеза свыше 12-ти месяцев;

- необходимости изменения Программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности;

- очередном переосвидетельствовании инвалида;

-необходимости досрочного переосвидетельствования при прогрессировании последствий заболевания, травм и ухудшении клинико-трудового прогноза;

- необходимости изменений трудовых рекомендаций индивидуальной программы реабилитации работающих инвалидов;

-необходимости трудоустройства или направления на профессиональное обучение;

- наличие признаков утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);

Посыльный лист для больного туберкулезом должен содержать следующие сведения:

- историю развития заболевания;

- данные о перенесенных ранее заболеваниях;

- данные обследований, сделанных не позднее одного месяца (ОАК, ОАМ, БАК, анализов мокроты методами микроскопии и посевом в динамике, рентгенологические данные в динамике, данные функциональных проб, заключения консультаций узких специалистов, если есть значимые сопутствующие заболевания;

- описание объективного статуса;

- правильно оформленный диагноз основного заболевания согласно МКБ 10, отмечены осложнения со степенью нарушения функций и сопутствующие заболевания;

- отметить реабилитационный потенциал пациента, назначить реабилитационные мероприятия, включая санаторное лечение.

Посыльный лист подписывается тремя подписями (лечащий врач, заведующий отделением, председатель врачебной комиссии), ставится печать лечебного учреждения.

Дата подачи и регистрации заявления - это дата установления группы инвалидности. Если больной не согласен с решением МСЭ, он вправе обжаловать это решение, обратившись в Главное бюро МСЭ, которое должно пересмотреть решение в течение 1 месяца со дня подачи заявления.