Лекция 7
.docЛекция № 7.
О целебных свойствах крови люди узнали очень давно. История убеждает в том, что учение о переливании крови является настолько древним, насколько древним можно считать человечество. Широкое и безопасное использование метода переливания крови в клинической практике стало возможным потому, что нам известны группы крови.
Группа крови – генетически обусловленный биологический признак, определяющийся набором антигенов, содержащихся на поверхности форменных элементов и среди белков плазмы.
Группа крови каждого человека обусловлена наличием определенных агглютиногенов и агглютининов в крови. Агглютиногены – белковые вещества, которые содержатся на поверхности эритроцитов, и по своей природе являются антигенами. Агглютинины – белковые вещества, которые содержатся в жидкой части крови, и по своей природе являются антителами. Из большого числа известных нам агглютиногенов практическое значение имеют агглютиногены А и В, т.к. именно они могут быть причиной посттрансфузионных осложнений.
Среди агглютининов встречаются:
- Естественные агглютинины – они передаются по наследству и существуют в течение всей жизни ( и ).
- Иммунные агглютинины – образуются из-за иммунизации агглютиногеном (при переливании Rh-положительной крови Rh-отрицательному реципиенту). - Холодовые агглютинины – наиболее активны при t 4-16С0 ( и ).
- Тепловые агглютинины – активны при t выше 37С0 (антитела к резус-фактору).
- Полные агглютинины – в любой среде, соединяясь с одноименным агглютиногеном, вызывают склеивание (агглютинацию) эритроцитов.
- Неполные агглютинины – склеивают эритроциты только в коллоидной среде (желатиноль, полиглюкин), поэтому при определении Rh-фактора добавляют эти вещества.
В настоящее время группы крови классифицируются по системе АВ0 (J. Jansky).
Ее составляют два агглютиногена – А и В, которые находятся в клетках крови и два агглютинина - и , которые находятся в плазме крови. Сочетание определенных агглютиногенов и агглютининов определяет 4 группы крови по системе АВ0:
I группа – в клетках крови агглютиногенов нет, а в плазме есть оба агглютинина и.
II группа – в клетках крови имеется агглютиноген А, а в плазме агглютинин.
III группа – в клетках крови содержится агглютиноген В, а в плазме агглютинин.
IV группа – в клетках крови имеются оба агглютиногена А и В, а плазме крови агглютининов нет.
Группа крови. |
Содержание агглютиногенов и агглютининов. |
Написание группы крови. |
|
I группа. |
В эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме есть агглютинины и . |
0(,).
|
0(I) |
II группа. |
В эритроцитах есть агглютиноген А, а в плазме агглютинин . |
А(). |
А(II) |
III группа. |
В эритроцитах есть агглютиноген В, а в плазме агглютинин . |
В(). |
В(III) |
IV группа. |
В эритроцитах есть агглютиноген А и В, а в плазме агглютиногенов нет. |
АВ(0). |
АВ(IV) |
Агглютинин агглютинирует только эритроциты, содержащие агглютиноген А, агглютинин агглютинирует эритроциты, в которых имеется агглютиноген В. Поэтому у одного и того же человека не встречаются одноименные агглютиногены и агглютинины.
Правила написания групп крови – 0(I), А(II), B(III), AB(IV). В настоящее время известны разновидности агглютиногена А - А1 и А2. Соответственно группа A(II) имеет подгруппы А1(II) и А2(II), а группа АВ (IV) - А1В(IV) и А2В(IV).
Определение группы крови:
1. Прямой метод – группа крови определяется стандартными сыворотками, при этом известными агглютининами стандартной сыворотки выявляются агглютиногены А и В на эритроцитах исследуемой крови. На основании этого судят о группах крови. Сыворотка I группы содержит агглютинины и ; сыворотка II группы – агглютинин , сыворотка III группы – агглютинин ; сыворотка IV группы (контрольная) - агглютининов не содержит.
Для определения группы крови выпускаются сыворотки всех 4 групп. На этикетке ампулы соответственно группе имеется цветная маркировка (0(I) – не имеет цветной маркировки, А(II) – синяя полоса, B(III) – красная полоса, AB(IV) – желтая полоса). Группа крови при прямом методе определяется двумя сериями стандартных сывороток групп 0(I), А(II), B(III). В тех случаях, когда определяется AB(IV) группа крови, для контроля используется стандартная сыворотка AB(IV).
Используют маркированную тарелку, которая разделена на верхнюю и нижнюю половины для сывороток двух серий. В верхней и нижней половинах имеются специальные лунки для сывороток, куда наносятся по 2 капли стандартных сывороток каждой из 3 групп. Справа от капли сывороток из пипетки выдавливают каплю исследуемой крови. Затем разными углами предметного стекла или разными стеклянными палочками смешивают сыворотку с эритроцитами. Через 5 мин в те капли, где произошла агглютинация, добавляют по 1 капле физ. раствора, после чего читают результат. По наличию агглютинации в тех или иных каплях стандартных сывороток делают заключение о групповой принадлежности крови. Если агглютинация не произошла ни в одной капле стандартных сывороток, то у больного 0(I) группа крови. Если агглютинация произошла в 1 и 3 каплях сыворотки, а во 2 нет, то у больного А(II) группа крови. Если агглютинация произошла в 1 и 2 каплях, а в 3 нет, то у больного В(III) группа крови. Если агглютинация произошла со стандартными сыворотками во всех каплях, то прежде чем дать заключение о наличии у больного АВ(IV) группы крови, необходимо исключить панагглютинацию. Для этого используют стандартную сыворотку АВ(IV). Если через 5 мин агглютинации нет, то у больного АВ(IV) группа крови.
Схема определения группы крови стандартными сыворотками.
Исследуемая кровь. |
Стандартные сыворотки. |
|||
I группы ( и). |
II группы (). |
III группы (). |
IV группы (0), агглютининов не содержит. |
|
0(I), агглютиногенов не содержит. |
- |
- |
- |
- |
А(II). |
+ |
- |
+ |
- |
В(III). |
+ |
+ |
- |
- |
АВ(IV). |
+ |
+ |
+ |
- |
2. Обратный метод – в этом случае группа крови определяется стандартными отмытыми эритроцитами с известной групповой принадлежностью. Из вены больного берут 4 мл крови в пробирку, центрифугируют ее. На маркированную тарелку наносят 3 капли полученной сыворотки. К ним добавляют каплю стандартных эритроцитов 0(I), A(II), B(III) групп в 5 раз меньше капли сыворотки. Перемешивают их отдельными стеклянными палочками. Через 3 мин добавляют по капле физиологического раствора и через 5 мин оценивают результат. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I) группы и определяется с эритроцитами А(II) и В(III) групп – исследуемая кровь 0(I) группы. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I) и А(II) групп крови и определяется с эритроцитами В(III) группы – исследуемая кровь А(II) группы. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I) и B(III) групп и определяется с эритроцитами А(II) группы – исследуемая кровь В(III) группы. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 0(I), А(II) и B(III) групп – исследуемая кровь АВ(IV) группы.
Схема определения группы крови стандартными отмытыми эритроцитами
Исследуемая кровь. |
Стандартные эритроциты. |
|||
I группы, агглютиногенов не содержат. |
II группы (А). |
III группы (В). |
IV группы (АВ). |
|
I группа ( и). |
- |
+ |
+ |
+ |
II(). |
- |
- |
+ |
+ |
III(). |
- |
+ |
- |
+ |
IV агглютининов не содержит. |
- |
- |
- |
- |
3. Цоликлонами анти-А и анти-В – выявляют агглютиногенны А и В на эритроцитах стандартными антителами, содержащимися в цоликлонах. Моноклональные анти-А и анти-В антитела продуцируются двумя мышиными гибридомами и принадлежат к иммуноглобулинам класса М. Цоликлоны анти-А и анти-В представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей-носителей соответствующей гибридомы, в которой содержатся специфические иммуноглобулины, направленные против группоспецифических агглютиногенов А и В человека. Цоликлоны не содержат антител иной специфичности и поэтому не вызывают неспецифической полиагглютинации эритроцитов человека.
На маркированную тарелку наносят две большие капли цоликлонов анти-А и анти-В. Рядом наносят каплю крови в 10 раз меньше, затем смешивают их стеклянными палочками. Через 2,5 мин читают результат. Агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-А и анти-В – исследуемая кровь 0(I) группы. Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-А (эритроциты исследуемой группы крови содержат агглютиноген А), исследуемая кровь А(II) группы. Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-В (эритроциты содержат агглютиноген В), исследуемая кровь В(III) группы. Агглютинация наблюдается с цоликлонами анти-А и анти-В, исследуемая кровь АВ(IV) группы.
Результаты манипуляции по определению группы крови оформляются протоколом определения группы крови. Данный протокол вклеивается в историю болезни больного и является документом, позволяющим в дальнейшем выявить причину ошибочного определения групповой принадлежности исследуемой крови.
Определение Rh-фактора – в 1940 г Ландштейнер и Винер обнаружили, что в эритроцитах человека, кроме известных агглютиногенов системы АВ0, имеется еще один агглютиноген, который был назван резус-фактор, т.к. он был открыт в крови обезьяны Macacus rhesus. При переливании резус-положительной крови резус-отрицательному больному возможна иммунизация резус-фактором и появление у реципиента иммунных резус-антител. При повторном переливании резус-положительной крови разовьется гемолитический шок. Определение резус-фактора осуществляется в условиях лаборатории при помощи цоликлона анти-D. Его каплю наносят на предметное стекло, к ней добавляют в 2-3 раза меньшего объема каплю исследуемой крови. Смешивают их стеклянной палочкой. Через 3 мин добавляют 1 каплю физиологического раствора, через 5 мин читают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с цоликлоном анти-D кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации – резус-отрицательная. Результаты исследования крови на резус-фактор также заносятся в бланк определения группы крови.
Показания к переливанию крови:
-
Острая кровопотеря, развивающаяся из-за обширного оперативного вмешательства, заболеваний ЖКТ, легких, нарушенной внематочной беременности.
-
Ожоговая болезнь.
-
Болезни крови (лейкозы, апластические и гипопластические анемии, гемофилия).
-
Гнойно-септические состояния организма.
-
В предоперационном периоде при гипопротеинемиии.
Противопоказания к переливанию крови:
-
Тяжелые ушибы и сотрясения головного мозга.
-
Острые тромбофлебиты.
-
ОИМ, острый эндокардит, декомпенсированные пороки сердца, аневризма аорты или желудочков сердца.
-
Свежие инфаркты легких и селезенки.
-
Милиарный туберкулез легких.
-
ОПН и ОПечН, ОДН.
Последовательность действий врача при переливании крови:
Переливание крови – серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Успешное проведение переливания крови возможно при правильной последовательности действий врача.
-
Определение показаний и противопоказания для переливания крови.
-
Выяснение трансфузиологического и аллергологического анамнеза, т.е. выявляется группа опасных реципиентов, у которых в прошлом переливание крови сопровождались реакциями.
-
Подготовка больного к переливанию крови – у больного проверяют группу крови и резус-фактор, до переливания крови должен быть ОАК и ОАМ. Переливание крови лучше проводить утром.
-
Оценить пригодность консервированной крови для переливания – учитывают целостность упаковки, срок годности, деление крови на 3 слоя: на дне должен быть красный слой эритроцитов, сверху тонкий слой лейкоцитов, еще выше прозрачная плазма.
-
Контрольное определение группы крови реципиента и донора.
-
Проведение пробы на групповую совместимость – из вены больного берут 3-5 мл крови в пробирку, центрифугируют. Одну большую каплю сыворотки больного наносят на чашку Петри. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1, смешивают их стеклянной палочкой. Через 5 мин добавляют 1 каплю физиологического раствора и оценивают результат. Отсутствие агглютинации говорит о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее на несовместимость крови донора и реципиента.
-
Проведение пробы на совместимость по резус-фактору – чашку Петри после проведения пробы на групповую совместимость сразу помещают плавать на водяную баню при t 46-48С0 на 10 мин. Затем проверяют чашку на свету на наличие или отсутствие агглютинации. Наличие агглютинации указывает на то, что у реципиента резус-отрицательная кровь и в сыворотке имеются антирезус-антитела, что говорит о несовместимости крови по резус-фактору. Такую кровь переливать нельзя. Если реакции агглютинации нет – кровь можно переливать.
Проба на совместимость крови донора и реципиента по Rh-фактору может быть определена с помощью 33% раствора полиглюкина. Для этого в центрифужную пробирку с помощью пастеровской пипетки по стенке вливают 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Встряхиванием перемешивают содержимое пробирки. Затем, наклонив пробирку почти до горизонтального положения, надо вращать ее в течение 5 мин, чтобы ее содержимое растеклось по стенкам, после чего в пробирку следует налить 2-3 капли физиологического раствора и осторожным встряхиванием перемешать содержимое.
Если содержимое пробирки приобрело вид просветленной жидкости, содержащей хлопья и комочки, то это означает, что кровь донора и больного по Rh-фактору несовместима. Если содержимое пробирки равномерно окрашено в розовый цвет и не содержит комочков и хлопьев, то значит реакция агглютинации не произошла и кровь больного и донора по Rh-фактору совместима.
-
Проведение пробы на биологическую совместимость – кровь донора и больного может быть совместима по групповой и резусной принадлежности, однако она может оказаться несовместимой по биологическим признакам, и переливание такой крови приведет к развитию трансфузионной реакции у больного. Поэтому кроме определения групповой и резусной совместимости необходимо выявить и биологическую индивидуальную совместимость крови донора и больного. Проверить биологическую совместимость крови донора и больного вне организма последнего нельзя. Для определения биологической совместимости крови донора и больного проводят специальную биологическую пробу во время гемотрансфузии.
Она заключается в максимально быстром введении первых 45 мл крови донора дробными порциями по 15 мл с интервалом между введениями в 3 мин. Трансфузия крови может быть продолжена, если у больного не появляются признаки трансфузионной реакции: боль в поясничной области, за грудиной, головокружение, слабость, падение АД и учащение пульса, затрудненное и учащенное дыхание, озноб, тошнота. При появлении признаков трансфузионной реакции гемотрансфузия проводиться не должна.
-
Регистрация переливания крови – после завершения переливания крови в истории болезни и в специальном журнале для регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб, наличие реакций и осложнений. Контейнер с остатками перелитой крови хранится на нижней полке холодильника в процедурном кабинете в течение 48 ч.
-
Наблюдение за больным после гемотрансфузии – после переливания крови соблюдают постельный режим в течение 4 ч. Ежечасно в течение 4 ч измеряют t тела, подсчитывают пульс и измеряют АД. На следующий день утром больной сдает кровь и мочу на общий анализ.
Осложнения при переливании крови:
1. Гемотрансфузионные реакции – они не представляют опасности для жизни больного.
- Пирогенные реакции – их причиной являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты распада микроорганизмов.
* легкая степень – t тела повышается на 1С0, больного беспокоят головные и мышечные боли.
* средняя степень – t тела повышается на 2С0, учащаются Ps и частота дыхательных движений.
* тяжелая степень – t тела достигает 40С0, нарастает одышка и тахикардия.
При легкой и средней степени тяжести пирогенных реакций больного согревают, дают антипиретики. При тяжелой степени – в/в вводят 10% раствор CaCl2, в/м промедол, проводят инфузионную терапию.
- Аллергические реакции – являются следствием сенсибилизации организма реципиента к Ig и проявляются при повторных гемотрансфузиях. Клинически проявляются повышением t тела, ознобом, появлением крапивницы и одышки. Лечение, как и при пирогенных реакциях.
2. Гемотрансфузионные осложнения – возникают при переливании не совместимой крови по системе АВ0 и Rh-фактору.
- Гемотрансфузионный шок – развивается из-за быстро наступающего внутрисосудистого гемолиза переливаемой крови. При переливании несовместимой крови по системе АВ0 гемотрансфузионный шок развивается мгновенно, при переливании несовместимой крови по Rh-фактору примерно через 30 мин.
* I степень гемотрансфузионного шока – снижение АДс до 90 мм рт ст.
* II степень гемотрансфузионного шока – снижение АДс до 70 мм рт ст.
* III степень гемотрансфузионного шока – снижение АДс ниже 70 мм рт ст.
В течении ГШ выделяют периоды:
-
Собственно гемотрансфузионный шок – после переливания 10-30 мл крови появляется беспокойство, боль за грудиной, в поясничных областях, в мышцах. Затем возникают озноб, одышка, тахикардия, снижение АД, после чего наступает смерть. Во время проведения наркоза с одновременным переливанием крови на гемотрансфузионный шок указывают резкое беспричинное снижение АД, повышенная кровоточивость тканей в ране, выделение по уретральному катетеру окрашенной кровью мочи.
-
Период олигурии и анурии – период продолжается до 15 суток и характеризуется постепенным снижением диуреза до полного прекращения мочеотделения. Нарастают явления уремии, в крови повышаются концентрации мочевины, билирубина, если продолжается выделение мочи, то относительная плотность ее очень низка.
-
Период восстановления диуреза – длится 2-3 суток и характеризуется полиурией, снижением азотемии.
-
Период выздоровления – длится 1-3 мес., в течение которых восстанавливается нормальная деятельность всех органов и систем.
Лечение ГШ:
-
Немедленно прекратить переливание крови.
-
С целью стимуляции сердечной деятельности и замедления реакции антиген-антитело вводят глюкокортикостероиды (в/в 50 мг преднизалона, 250 мг гидрокортизона).
-
С целью восполнения ОЦК и улучшения микроциркуляции вводят 400 мл реополиглюкина, до 1000 мл солевых растворов, СЗП.
-
С целью выведения продуктов гемолиза вводят NaHCO3 4%-200-400 мл в/в.
-
Назначение средств, улучшающих выведение мочи (диуретиков) – вводят фуросемид 1%-4 мл каждые 2-3 ч в/в, манитол 15%-200 мл в/в.
-
Для снятия спазма почечных сосудов проводится двусторонняя поясничная новокаиновая блокада.
-
При развитии ОДН применяют увлажненный кислород или ИВЛ.
-
Проведение гемодиализа при выключении функции почек.
- Бактериально-токсический шок – развевается через 60 мин после переливания инфицированной крови. Проявляется ознобом, повышением t тела, тахикардией, снижением АД. Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование перелитой крови.
Лечение – введение мезатона, норадреналина, реополиглюкина, гемодеза, солевых растворов, антибиотиков широкого спектра действия, обменное переливание крови.
- Воздушная эмболия – развивается при попадании воздуха в вену из-за нарушения техники гемотрансфузии. Далее воздух попадает в легочную артерию и закупоривает ее ствол. Проявляется резкой болью за грудиной, одышкой, цианозом верхней половины тела, тахикардией, снижением АД. Лечение – прекращение переливания крови и начало реанимационных мероприятий.
- Тромбоэмболия легочной артерии – эмболия сгустками крови, образовавшимися при ее хранении. Протекает по типу воздушной эмболии.
- Синдром массивной гемотрансфузии – развивается при переливании 2-3 л крови в течение 24 ч от разных доноров.
* Острое расширение сердца – возникает перегрузка ССС из-за массивного поступления в сосудистое русло жидкости. Проявляется одышкой, цианозом, болями в правом подреберье, повышением ЦВД. Лечение – кровопускание до 300-400 мл, в/в вводят строфантин, коргликон, мезатон, 10% раствор CaCl2 10 мл.
* Цитратная интоксикация – развивается из-за поступления больших доз цитрата Na (более 0,3 г/кг). Он связывает Ca2+ в крови реципиента, что приводит к судорогам, тремору, аритмиям, расширению зрачков, к отеку легких и мозга. Предупреждение цитратной интоксикации – на каждые 500 мл перелитой крови добавляют 5 мл 10% раствора CaCl2.
* Калиевая интоксикация – развивается при переливании больших доз крови со сроком хранения более 10 суток. K+ является продуктом распада крови и вызывает фибрилляцию желудочков, остановку сердца. Срок хранения крови должен быть не более 5 суток.
* Синдром гомологичной крови – при массивной гемотрансфузии от разных доноров возможна несовместимость белков плазмы крови. Профилактика – комбинация донорской крови и кровезамещающих жидкостей.
Компоненты крови, препараты крови и кровезаменители:
В настоящее время в зависимости от показаний применяют не только цельную кровь, но и отдельные ее компоненты – эритроцитарную массу, лейкоцитарную массу, тромбоцитарную массу, плазму, которые получаются методом фракционирования крови.