Методическая разработка для cтудентов VI курса по теме «синдром болей в животе и диспепсический синдром. Особенности ведения больных с заболеваниями органов пищеварения в поликлинике»

1. Тема занятия. Диагностика и тактика ведения больных с хр. гастритом, язвенной болезнью желудка и ДПК, хр. холециститом, панкреатитом, хр. гепатитом и циррозом печени в условиях поликлиники.

2. Мотивация. Поликлиническое ведение больных с гастроэнтерологическими заболеваниями имеет ряд особенностей.

В изложении данного материала использованы рекомендации по диспансеризации больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденных министерством здравоохранения РФ от 1999 года и Международную классификацию болезней десятого пересмотра МКБ-10, введенной в нашей стране с 1999 года.

2. Цель занятия.

Студент должен знать:

• синдромную диагностику различных заболеваний ЖКТ;

• тактику ведения больных с заболеваниями органов пищеварения в поликлинике;

• принципы диспансеризации;

• критерии временной и стойкой утраты трудоспособности;

• отбор на санаторно-курортное лечение.

Студент должен уметь:

• организовать прием пациента с заболеваниями органов пищеварения в поликлинике и на дому;

• правильно заполнить документацию, с которой имеет дело участковый терапевт;

• организовать диспансерное наблюдение больных, оформить первичную и текущую документацию;

• составить план вторичной профилактики для пациента с с заболеваниями органов пищеварения, оценить эффективность диспансеризации;

• оценить признаки временной или стойкой утраты трудоспособности;

• направить больного на санаторно - курортное лечение.

3. Содержание занятия.

Основные вопросы:

1. Хронический гастрит

- это хронический воспалительный процесс ( очаговый или диффузный) в слизистой оболочке желудка, характеризующийся её структурной перестройкой с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, инкреторной и моторной функций желудка.

Согласно МКБ 10 выделяют атрофический гастрит (типа А), фундальный гастрит с повышенной секрецией, ассоциированный с НР- инфекцией м и без таковой , и другие гастриты, ассоциированные с рефлюксом желчи, приемом лекарственных препаратов, а так же гранулематозные, эозинофильные и др. формы гастритов.

Что же входит в Обязанности врача – терапевта в условиях поликлиники по отношению к таким пациентам?

1. Обеспечить точную диагностику и исключить другие болезни, в том числе опухолевые процессы, которые могут сопровождаться синдромом желудочной диспепсии.

2. Провести курсовое амбулаторное лечение, обеспечивающее ремиссию болезни.

Первичные обязательные исследования в условиях поликлиники при данном заболевании:

• ОАК+ ретикулоциты

• ОАМ

• ЭФДГ с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием

По показаниям:

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий белок и белковые фракции

• Определение в биоптатах НР

• УЗИ печени, ЖВП,подж. Железы

• Интрагастральная рН – метрия.

Показания для амбулаторного лечения хронических гастритов.

1. Обострение хронических гастритов с умеренно выраженным болевым и синдромом желудочной диспепсии.

2. Если у пациента действительно доказан диагноз хронического гастрита по данным эндоскопии. ( исключив ЯБ и онкопатологию).

Лечение хр. гастрита:

1. При гастритах, ассоциированных с НР, с язвенно подобной диспепсией требуется последовательное назначение лечебных столов 1а, 1б, 1 , в дальнейшем при стабильной ремиссии возможен переход к лечебному столу №15.

Лекарственное лечение включает одну из схем эррадикации НР- флоры в течение 7 или 10 дней.

Дополнительно могут быть использованы средства для нормализации нарушенной моторики желудка и ДПК: миотропные спазмолитики, прокинетики.

2. При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с гипо- или ахлоргидрией и мегалобластной анемией также требуется желудочная диета на период активного обострения с переходом на 2 стол.

Требуется коррекция нарушений секреторной функции желудка, зависящая от выраженности секреторной недостаточности и степени атрофии – это прием

• стимуляторов желудочной секреции ( лимонар, пентагастрин, тренал, поливитамины, репаранты)

• средств заместительной терапии ( натур желуд. Сок или панзинорм во время еды 3 р в день. Или бетацид)

• длительная терапия Вит. В12 до нормализации ОАК с последующим назначением поддерживающей дозы.

• При активном обострении ХГ в течение 2-4 недель проводится противовоспалительная терапия – сукральфат, масло шиповника, плантаглюцид в сочетании с репарантами слизистой желудка – рибоксин, анаболическими стероидами.

Показания для госпитализации в тер. стационар:

1. Выраженный болевой синдром, некупирующийся патогенетическими средствами.

2. Выраженный синдром секреторной недостаточности с признаками кишечной диспепсии (гастрогенные поносы) и дефицита вит. В12.

3. Изменение характера симптомов ( подозрение на рак).

Показания для госпитализации в хирургическое отделение:

1. Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит, его декомпенсация с клиникой стеноза привратника из- за деформации и сужения антрума.

2. Доказанный инструментальными методами и гистологическим исследованием рак желудка.

Диспансеризация больных с ХГ

Врачебные осмотры больных должны проводиться не реже 2 раз в год. Особенно при аутоиммунном гастрите, как предраковом заболевании необходимы регулярные эндоскопические обследования с прицельной биопсией 2 раза в год. При НР- ассоциированном гастрите важна профилактическая санация слизистой желудка антибактериальными препаратами 2 р. в год.

• Временная нетрудоспособность наступает при обострении ХГ. Длительность ВН зависит от тяжести обострения.

При легком обострении ХГ ВН определяется только лицам тяжелого физического труда сроком на 3-5 дней.

При средней степени тяжести обострения длительность ВН составляет до 6-9 дней.

Обострение тяжелой формы гастрита клинически напоминает обострение ЯБ средней степени. Поэтому рекомендуется стационарное лечение. При этом общие сроки ВН составляют до 12-14 дней.

Критерием выписки больного на работу является восстановление нарушенных функций до прежнего уровня.

При определении группы инвалидности следует учитывать также степень тяжести течения ХГ. При легкой форме все больные трудоспособны. При заболевании средней степени тяжести противопоказаны тяжелый физический труд и работа, связанная с нарушением режима питания. Ограничения представляются по линии ВКК. При тяжелой форме гастрита абсолютно противопоказаны труд со значительным и постоянным физическим напряжением, работа в вынужденном положении ( с частыми сгибаниями и разгибаниями), с нарушением режима питания, в контакте с гастротропными ядами. Если трудоустройство связано с потерей основной профессии, больных направляют на МСЭК и признают ограниченно трудоспособными ( 111 группа инвалидности.).