9.3. Сочетанные ранения гениталий и смежных органов

У 22 % женщин с травмами гениталий имеет место одновременное повреждение женских половых органов и органов брюшной полости и мочевыделительной системы. Сочетанные ранения часто сопровождаются тяжелыми состояниями пострадавших (травматический шок, острая кровопотеря).

Клиническая картина при сочетанной травме гениталий и органов мочевыделительной системы определяется локализацией и размерами повреждения. При проникающих (внутрибрюшных) ранениях мочевого пузыря, почек, мочеточников ведущими являются симптомы, связанные с попаданием мочи в брюшную полость. Повреждения мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и шейки матки могут осложниться образованием пузырно-влагалищных, уретро-влагалищных или пузырно-шеечных свищей с постоянным выделением мочи через влагалище.

При ранениях задней стенки влагалища, промежности с повреждением передней стенки прямой кишки, а также при образовании прямокишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение из влагалища газов и кала. У пострадавших с сочетанной травмой гениталий и кишечника выявляются признаки перитонита.

Характер повреждений половых и смежных органов, их локализацию, а также размеры формирующихся свищей устанавливают при осмотре и исследовании гениталий, осмотре стенок влагалища с помощью зеркал, применение цистоскопии, ректороманоскопии, фистулографии.

9.4. Объем медицинской помощи пострадавшим с травмами женских половых органов

Оказание помощи и ее содержание при ранениях и закрытых повреждениях гениталий осуществляется в зависимости от характера и степени тяжести повреждения, а также от возможностей этапа медицинской эвакуации. При ранениях женских половых органов показана срочная эвакуация раненой или пострадавшей на носилках в хирургическое, а при возможности — в гинекологическое отделение для оказания специализированной хирургической помощи. На этапах медицинской эвакуации пострадавшим необходимо ежедневно проводить гинекологический туалет.

При ранении гениталий следует исключить или выявить одно-временное повреждение смежных органов (мочевого пузыря, кишечника). Матку и ее придатки необходимо осматривать при всех чревосечениях, выполняемых по поводу ранений органов брюшной полости.

Лечение травм внутренних половых органов, как правило, хирургическое. При ранении матки и ее придатков оптимальным доступом считается нижняя срединная лапаротомия. Во время операций на внутренних половых органах необходимо учитывать особенности физиологии женского организма (беременность, менструацию) и проявлять максимальное стремление к производству сберегательных операций у женщин молодого возраста с целью сохранения таких специфических функций, как детородная и менструальная.

При ранениях вульвы, клитора, луковицы предверия влагалища, промежности, сопровождающихся значительным кровотечением, накладывают Т-образную давящую повязку, назначают обезболивающие средства. С целью остановки кровотечения при ранениях влагалища применяют тугую тампонаду влагалища. При повреждениях женских гениталий, сочетающихся с ранениями мочевого пузыря или прямой кишки, накладывают Т-образную повязку.

При травмах наружных половых органов производят первичную хирургическую обработку раны и остановку кровотечения. Хирургическая обработка раны состоит в иссечении размозженных и некротизированных тканей. Наложение первичных швов противопоказано. При локализации ранения в области клитора наложение гемостатических швов целесообразно производить после предварительного введения металлического катетера в мочевой пузырь, чтобы предотвратить повреждение уретры.

Гематома вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению подлежат консервативному лечению: покой, холод на область гематомы (пузырь со льдом, криопакет), анальгетики, антибиотики.

Оперативное вмешательство показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, при признаках нагноения гематомы. Производится вскрытие гематомы, удаление сгустков крови, лигирование сосудов, дренирование ее полости. На рану накладывают редкие швы с оставлением резиновых полосок (выпускников).

При ранениях влагалища производят первичную хирургическую обработку раны, наложение гемостатических швов, при свежих и не инфицированных разрывах — зашивание и дренирование. При признаках инфицирования раны осуществляют ее хирургическую обработку без наложения первичных швов. Лапаротомия показана при установлении проникающего характера ранения. Входные отверстия во влагалище следует использовать для дренирования брюшной полости.

Лечение гематомы влагалища обычно консервативное (викасол, хлористый кальций внутривенно), однако при нарастающей гематоме показано ее вскрытие через стенку влагалища и дренирование, При переломах костей таза и вторичных повреждениях влагалища костными отломками в зависимости от тяжести состояния пострадавшей и интенсивности кровотечения производят первичную хирургическую обработку раны или тампонаду влагалища.

Оказание помощи при прерывании беременности (самопроизвольном аборте) заключается в опорожнении матки путем удаления (выскабливания) остатков плодного яйца. По показаниям вводят сокращающие матку препараты, применяют трансфузии кровезаменителей и крови.

При огнестрельном, ножевом ранении матки или ее разрыве производят лапаротомию. При малых сроках беременности плодное яйцо удаляют через раневое отверстие в матке, при беременности свыше 23 недель выполняют операцию кесарева сечения. Края раны матки (разрыва) иссекают, а ее стенку сшивают тремя этажами кетгутовых швов (мышечно-мышечный, мышечно-серозный и серозно-серозный). При обширных повреждениях показана надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При ранении яичника, разрыве его кисты или тубо-овариальной опухоли выполняют лапаротомию, резекцию яичника с иссчением поврежденных тканей или удаление придатков матки.

Лечебная тактика при повреждениях гениталий и смежных органов определяется общим состоянием пострадавшей, характером ранения, наличием беременности и ее сроком, состоянием плода. При ранениях промежности и стенки влагалища производят первичную хирургическую обработку раны, накладывают кетгутовые швы на стенку влагалища и мышцы промежности, шелковые (лавсановые) швы на кожу, назначают антибиотики.

При сочетанных ранениях влагалища, промежности и прямой кишки с повреждением ее наружного сфинктера выполняют первичную хирургическую обработку раны с экономичным иссечением сфинктера, инфильтрацию стенок антибиотиками, наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. После завершения оперативных вмешательств на кишечнике восстанавливают влагалище и промежность.

Сочетанные ранения матки и ее придатков с повреждением мочевого пузыря и кишечника требуют выполнения нижней срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и малого таза, остановки кровотечения. Объем операции определяется локализацией, обширностью повреждения, тяжестью состояния пострадавшей. Надвлагалищная ампутация матки (или ее экстирпация) показана при значительном повреждении матки и ее сосудов. Раны яичника зашивают кетгутовыми швами после иссечения поврежденных тканей. При ранении маточных труб производится тубэктомия.

При ранении беременной матки (свыше 28 недель) и кишечника вначале выполняют кесарево сечение, а затем оперируют на кишечнике. Лишь в отдельных случаях рану матки послойно ушивают; при наличии множественных ранений матки или повреждении маточных сосудов показана надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.