5.5. Гнилостная инфекция огнестрельных ран

Это клинически недостаточно очерченная форма. В большинстве случаев она принимается за анаэробную инфекцию, так как внешний вид раны и осложнений имеет много сходных черт с последней. Однако, особенности состава микробного загрязнения, а возможно антагонизм и синергизм входящих в него микробов, придает этому процессу своеобразные черты: в частности, менее выраженную тенденцию к распространению и образованию новых некротических полей.

Микрофлора обычно разнообразна: спорообразующие клостридии, бактерия колли, вульгарный протей, синегнойная палочка.

Гнилостное расщепление тканевых белков приводит к появлению в тканях раны метилированных аминов, известных под названием птомаинов (трупных алкалоидов), таких как тирамин, фенилэтиламин, гистамин, кадаверин, путресцин и др. Значительная часть этих веществ обладает ядовитыми свойствами. Они действуют как токсины, и как ферменты, но объединяются под термином "биогенные амины", вызывающие аутоинтоксикацию организма.

Гнилостные микроорганизмы, как аэробные, так и анаэробные находятся в ране в различные периоды раневого процесса. Важно подчеркнуть, что если явления гнойного воспаления в ране умеренно выражены, участки некроза невелики, а сопротивляемость организма существенно не снижена, то многие представители этой группы микробов способны играть роль сапрофитов и, выделяя протеолитические ферменты, могут даже способствовать процессу очищения раны. Однако при определенных условиях ряд гнилостных микроорганизмов, действуя синергически, повышают патогенность возбудителей анаэробной инфекции и гноеродных микробов.

Гнилостный распад может присоединяться к любой форме инфекции и способен изменить как дальнейший ход заживления раны, так и всю картину клинического течения заболевания.

Патологоанатомическая картина гнилостного распада в огнестрельной ране имеет характерные особенности: 1) гнилостный распад сочетается чаще с анаэробной газовой, реже с гноеродной инфекцией; 2) если анаэробной газовой инфекции свойственно поражать главным образом мышцы, а гноеродной — элементы соединительной ткани, то гнилостный распад способен поражать ткани раны "насквозь", включая и кость, распространяясь в глубину и ширину; 3) при гнилостном распаде в огнестрельной ране расплавление тканей преобладает над экссудацией, отеком и газообразованием.

Изменение общего состояния организма раненого зависит от состояния раны, и особенно от того, как осуществляется отток раневого отделяемого. Болевой синдром выражен слабо. Гнилостный процесс локализуется преимущественно в некротизированных тканях и не имеет тенденции к распространению, как при анаэробной инфекции. Рана отличается значительным количеством серозно-гнойного отделяемого. Гниющие ткани полужидкой консистенции, с резким гнилостным запахом.

Местные изменения на фоне общих (эйфория, бред, снижение аппетита и т.п.) при развитии гнилостных процессов весьма характерны. Самым обязательным симптомом гнилостного распада в огнестрельной ране является ее свойство издавать резкий, дурной, часто сладковатый запах с различными оттенками. Появление его — абсолютный симптом гнилостного распада.

Рана имеет характерные черты:

1. полная подавленность грануляционного процесса;

2. сухость раны, чередующаяся с черными островками распада;

3. сухой некроз, проникающий в глубину и имеющий вид различного цвета пленок; вялость и бледность мышц не только на поверхности, но и в глубине раны;

4. отсутствие границ у очагов некроза и пленок, которые пронизывают фасции, кость, проникают в стенку сосуда;

5. наличие в коже цветных пятен в результате гемолиза;

6. отсутствие крепитации;

7. выраженный регионарный лимфаденит;

8. межмышечные флегмоны, способные к безграничному распространению.

На рентгенограмме можно обнаружить газ, но только в области раны.

Клинически течение гнилостного распада в огнестрельной ране может быть: 1) с преобладанием явлений шока; 2) с бурно прогрессирующим течением; 3) с вялым течением.

Если шоковая форма наблюдается редко и присуща лишь раннему периоду раневого процесса (первым двум суткам), то бурно прогрессирующая или вялая формы не только встречаются часто, но и могут возникать в любой период раневого процесса.