Заявление №_________ от _____________

Я,______________________________________________________________________________________________________________________________

дата рождения:______________________тел.:_________________________________

проживающая (ий) по адресу:__________________________________________________

___________________________________________________________________________

паспорт, серия_____________ №_____________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в выплату ежемесячного пособия в связи с:

изменением состава семьи____________________________________________

________________________________________________________________

рождением ребенка_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

изменением вида пособия____________________________________________________

___________________________________________________________________________

иное__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состав семьи:

№ п/п	ФИО членов семьи	дата рождения	степень родства

Я, _________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе распространение персональных данных уполномоченным органам, использование моих данных для принятия решений, хранения моей персональной информации до момента прекращения выплаты пособий.

Дата____________________

Подпись_________________

Заявляю, что за период с «____»_________20___года по «____»__________20___года

совокупный доход моей семьи составил:

№ п/п	вид полученного дохода	сумма дохода (руб. коп.)	место получения дохода с указанием работодателя
1.	Доходы по оплате труда
2.	Пенсии, пособия, стипендии
3.	Доходы от предпринимательской деятельности
4.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
5.	Полученные алименты
6.	Пособие по безработице
7.	Прочие доходы
	ИТОГО:

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

в _____________________________________________________

счет____________________________________________________

Дата _______________________ Подпись __________________________

Расчет среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка

Среднедушевой доход семьи гр.__________________________________________________

за период с _________________ по __________________ составил _____________________

Прожиточный минимум в среднем на душу населения на _________кв. ____________года

составляет ___________________ руб.

Дата_______________________ Подпись__________________________

(специалиста)