Осложнения дтз

1. Тиреотоксический криз

2. Подострая дистрофия печени

3. Тиреотоксическое сердце

Лечение дтз

Цель лечения – нормализация повышенного выделения тиреоидных гормонов и вызванных ими нарушений функций. В терапевтической деятельности выделяют два периода:

Начальный период - в течение этого периода стремятся к быстрой ликвидации болезненных симптомов со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, достижению эутиреоза.

Продолжительный период - в течение этого периода стремятся к удержанию состояния эутиреоза.

Методы лечение ДТЗ:

1. Применение тиреостатических препаратов.

2. Хирургическое лечение, чаще всего при помощи субтотальной струмэктомии.

3. Применение радиоактивного изотопа йода.

Выбор метода лечения зависит от тяжести болезни, размеров щитовидной железы, возраста больного, сопутствующих заболеваний.

Терапия тиреостатическими препаратами

Тиреостатические препараты тормозят различные этапы синтеза гормонов щитовидной железы. В последние годы появились данные об иммунодепрессивном действии мерказолила.

Показания: диффузно-токсический зоб легкой и средней степени тяжести; ДТЗ с увеличением щитовидной железы не более III степени; в качестве предоперационной подготовки к хирургическому лечению ДТЗ; тиреотоксический криз; ДТЗ у беременных; токсическая аденома; неоперабельные случаи ДТЗ и отсутствие возможности проведения радиойодтерапии; до и после введения лечебной дозы J¹³¹.

Тиреостатические препараты:

Таблица 9

Мерказолил (метотирин) (Mercazolil, metothyrin)	Таблетки по 0,005 (5мг)
Тиамазол (метизол) (Thyamazol)	Таблетки по 0,005 (5мг)
Тирозол (Thyrazol)	Таблетки по 0,005 (5мг)
Метилтиоурацил (Methylthiouracilum)	Таблетки по 0,1 (100 мг)
Пропилтиоурацил (пропицил) (Propylthiouraculum)	Таблетки по 0,1 (100 мг)

Начинают лечение тиреостатиками с высоких доз:

 мерказолил (тиамазол, метилмазол): при легкой степени – 30 мг/сут; при средней тяжести и тяжелом тиреотоксикозе – 40-60 мг/сут в 4 приема;

• метилтиоурацил: 600 мг/сут;

• пропилтиоурацил: 400мг/сут;

Лечение проводят под контролем частоты пульса, клинического исследования крови. Эффект начинает проявляться через 1-2 недели. В момент достижения клинического эутиреоза, выражающегося замедлением деятельности сердца, повышением веса, исчезновением симптомов чрезмерной возбудимости, нормализацией концентрации в крови тиреоидных гормонов Т₄ и Т₃ начинают снижение дозы до 1/3 исходной величины. Эту дозу удерживают несколько дней, затем переходят ко 2-му этапу лечения – поддерживающему, длительному.

Поддерживающая доза для мерказолила составляет 2,5-10 мг, для метилтиоурацила 12,5-50 мг, для пропилтиоурацила 12,5-50 мг. Если состояние ремиссии стойко сохраняется в течение 4-6 месяцев, прием препарата прекращают, но наблюдение продолжают. При повторном появлении симптомов тиреотоксикоза снова назначают адекватные дозы препаратов.

Отдельные авторы рекомендуют поддерживающее лечение проводить в течение 1-2 лет. Однако нужно помнить, что даже длительное и систематическое лечение тиреостатиками дает стойкую ремиссию лишь у 50 % пациентов!

Побочные действия тиреостатиков: лейкопения, агранулоцитоз, токсико-аллергические реакции (зуд, крапивница), зобогенный эффект, медикаментозный гипотиреоз, катаральные явления со стороны ЖКТ, нарушения функций печени.

Наличие ДТЗ у беременных является показанием к прерыванию беременности в сроки до 12 недель. В большем сроке беременности предпочтительна терапия тиреостатиками при легкой и средней степени тяжести тиреотоксикоза и небольшом увеличении щитовидной железы. При более тяжелом течении тиреотоксикоза женщин направляют на оперативное лечение.

Карбонат лития (Lithii carbonas) - таблетки по 0.3, покрытые оболочкой.

Препарат используется в качестве самостоятельной терапии при легкой и средней степени тяжести тиреотоксикоза.

Механизм действия: непосредственное ингибирование синтеза гормонов в щитовидной железе и снижение обмена их на периферии.

Назначают в начальной дозе 900-1500 мг/сут (3-5 таблеток).

Препараты йода (р-р Люголя, дийодтирозин) в настоящее время для лечения ДТЗ применяются редко.

В комплексное лечение с тиреостатическими препаратами для лечения ДТЗ включают β-адреноблокаторы (обзидан=индерал=анаприлин, атенолол).

Показания для β-адреноблокаторов: стойкая, не уступающая терапии тиреостатиками, тахикардия, нарушение сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Дозы: от 40 мг до 160-200 мг/сут. Признаки адекватности дозы: уменьшение частоты сердечных сокращений, болевых ощущений в сердце. Эффект наступает обычно в течение 5-7 дней, затем дозу можно постепенно уменьшить до 10-20 мг/сут.

Кортикостероиды используют при ДТЗ с целью компенсации относительной надпочечниковой недостаточности, иммуносупрессии процесса в щитовидной железе, при тяжелом течении заболевании. Дозы: преднизолон 10-15 мг/сут. 2/3 дозы назначается утром в 7-8 ч, 1/3 дозы – в 11 ч.

Анаболические стероиды (метандростенолон, ретаболил и др.) – повышают массу тела.

Антигистаминные препараты - перитол (в таблетках по 0,004) - предупреждает и облегчает течение аллергических реакций, оказывает седативный эффект.

Лечение эндокринной офтальмопатии проводится эндокринологом и офтальмологом.

1. Необходимо добиться эутиреоидного состояния.

2. Назначается преднизолон в суточной дозе 40-80 мг с постепенным снижением через 2-3 недели и полной отменой через 3-4 месяца.

3. Плазмаферез – при стероидорезистентной офтальмопатии

4. Гемосорбция в сочетании со стероидной терапией. Курс лечения – 2-3 сеанса с интервалом в 1 неделю.

5. Дистанционная рентгенотерапия на область орбит. Используются малые дозы лучевой терапии (16-20 Гр на курс, ежедневно или через день, в разовой дозе 75-200 Р). Применяется при тяжелых формах офтальмопатии: резко выраженный экзофтальм, отек и гиперемия конъюктивы, ограничение взора, ослабление конвергенции, появление диплопии, выраженные боли в глазных яблоках. Сочетается с лечением глюкокортикоидами.

6. Хирургическое лечение (в стадии фиброза).

Хирургическое лечение ДТЗ

Показания: тиреотоксикоз тяжелой степени, большое увеличение щитовидной железы, отсутствие эффекта от консервативной терапии, загрудинный зоб, непереносимость тиреостатических препаратов.

Противопоказания: легкая форма ДТЗ, малые размеры щитовидной железы, тяжелые декомпенсированные соматические заболевания. Лиц старше 65 лет и с наличием ИБС желательно не направлять на хирургическое лечение (опасность тромбоэмболических осложнений!). При инфекционно-воспалительных заболеваниях оперировать больного разрешается лишь через 1-1.5 месяца после их ликвидации.

Больные направляются на хирургическое лечение после предварительной подготовки тиреостатическими препаратами в комбинации с β-адреноблокаторами и кортикостероидами (преднизолон назначается в дозе 15-20 мг/сут за 2-3 дня до операции; в день операции в/в вводится 50-100 мг гидрокортизона).

Послеоперационные осложнения: парез возвратного нерва и афония, гипопаратиреоз в результате удаления или травмы паращитовидных желез, гипотиреоз, тиреотоксический криз.

Лечение радиоактивным йодом ¹³¹J

Радиоактивный изотоп ¹³¹J накапливается в щитовидной железе и излучает β-лучи, оказывающие преимущественно местное действие, нарушает клетки щитовидной железы, вызывает их уменьшение, снижает тем самым выработку тиреоидных гормонов.

Показания: возраст не моложе 40 лет, тяжелая сердечная недостаточность и токсический гепатит, сочетание ДТЗ с туберкулезом, тяжелой артериальной гипертонией, перенесенным инфарктом миокарда, нейропсихическими расстройствами, геморрагическим синдромом. Отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение нескольких лет. Рецидив ДТЗ после хирургического лечения.

Противопоказания: беременность и лактация, стойкая лейкопения. Молодой возраст теперь не является безусловным противопоказанием к лечению радиоактивным йодом, и такое лечение в обоснованных случаях применяется у лиц моложе 35 лет. Лечение проводится в специализированных стационарах. За рубежом этот метод наиболее широко используется, в том числе и у детей, и в амбулаторных условиях.

Методика: обычно применяют дробный метод лечения – вначале больному дают 3-4 мКи внутрь, а через 3-4 месяца при необходимости назначают такую же дозу или меньшую.

Осложнения: гипотиреоз, тиреотоксический криз.

Прогноз. Трудоспособность

Зависит от своевременной диагностики и адекватности лечения.

Поздняя диагностика, как и неадекватное лечение, приводит к развитию осложнений: тиреотоксическому сердцу, недостаточности надпочечников, поражению печени, что ведет к потере трудоспособности и неблагоприятному прогнозу жизни.

Больные ДТЗ подлежат диспансерному наблюдению. Эндокринологом осматриваются 6 раз в год, офтальмологом и невропатологом 1-2 раза в год. 2 раза в год выполняется УЗИ щитовидной железы и исследуется кровь на содержание тиреоидных гормонов.

Больным показано освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

При стойкой утрате трудоспособности – по решению МСЭК устанавливаются III или II группы инвалидности.

Тиреотоксический криз

Является наиболее тяжелым, угрожающим жизни больного, осложнением ДТЗ.