7. Основные вопросы коррекции и терапии в психоанализе

Рассмотрим коррекцию и терапию в рамках теорий Фрейда, Юнга, Адлера, Фромма и Хорни. Да пребудет с нами великий Мерлин.

Фрейд.

Фрейд верил, что психоанализ – непревзойденное средство для достижения конструктивных личностных изменений. В системе Фрейда путь пациента к изменениям очень долог, следовательно, и курс терапии растягивается на длительный срок. Пациенты сообразительные и образованные могут извлечь существенную пользу из внезапных прозрений, которые они испытывают благодаря психоанализу.

Методы:

1. Свободные ассоциации. Пациента просят расслабиться, устроиться в кресле или на классической кушетке и проговаривать вслух все мысли и воспоминания, которые приходят в голову, безотносительно того, насколько тривиальными, абсурдными или нелогичными они могут показаться. В основе правила свободных ассоциаций лежит предпосылка о том, что одна ассоциация влечет за собой другую, расположенную более глубоко в бессознательном. Ассоциации, продуцируемые пациентом, интерпретируются как символическое выражение подавленных мыслей и чувств.

2. Интерпретация сопротивления. Сопротивление означает тенденцию не затрагивать неосознанный конфликт и поэтому препятствовать любой попытке прозондировать истинные источники личностных проблем. С. Проявляется множеством способов, оно может выражаться в опозданиях пациента на терапевтические сеансы, в том, что он забывает о них, находит всякие причины, чтобы не прийти. Пациент может на время утрачивать способность к свободным ассоциациям. Предельная форма с. – это решение прекратить терапию досрочно.

3. Анализ сновидений. Фрейд рассматривал сны как прямой путь к бессознательному, считал, что их содержание раскрывает вытесненные желания. Сны можно понимать и истолковывать как символическое удовлетворение желаний и что в их содержании частично отражаются ранние детские переживания.

4. Анализ трансфера (переноса). Трансфер появляется тогда, когда пациенты переносят на аналитика чувства любви или ненависти, которые они раньше испытывали к другому значимому лицу. Фрейд был убежден, что в трансфере отражается потребность пациента найти объект, чтобы получить возможность выразить свое вытесненное чувство любви. Трансфер можно обнаружить в прямой вербальной коммуникации, в свободных ассоциациях или в анализе сновидений. Трансфер действует на бессознательном уровне. Терапевт может поощрять его развитие до тех пор, пока у пациента не сформируется невроз трансфера. По сути, это невроз в миниатюре, который повышает вероятность инсайта – внезапного осознания своих прочно укоренившихся способов переживания, чувств и реакций на значимых людей. Согласно Фрейду, по мере того, как пациент начинает постепенно осознавать истинное значение своих отношений трансфера с аналитиком, он достигает инсайта в отношении своих прошлых переживаний и чувств.

5. Эмоциональное переучивание. Это поощрение пациентов к использованию новых для них интеллектуальных озарений в повседневной жизни. Только одного инсайта для изменения поведения недостаточно. Пациенты должны со временем применить новое понимание себя в повседневной жизни; они должны научиться думать, воспринимать, чувствовать и вести себя по-другому. Эмоциональное переучивание осуществляется на завершающих этапах терапии, поскольку сначала необходимо достичь требуемого осознания.

Каждая из техник анализа, описанных выше, показательна для «классического» психоанализа. Психоаналитическая терапия может быть чрезвычайно затяжным и затратным (время, деньги, душевные силы) процессом. Основная цель – достижение конкретных изменений в структуре личности. Его задачи – повышение уровня осознания, интеграция личности, социальная эффективность и психологическая зрелость.

Адлер.

Больше всего Адлер хотел создать практическую психологию, которая согласовывалась бы с повседневной жизнью. Он был заинтересован в разработке такой системы, которая давала бы объяснение причин неврозов, а так же служила бы основой для терапевтического лечения подобных нарушений.

С позиции Адлера невроз следует рассматривать как диагностически неоднозначный термин, охватывающий многочисленные поведенческие нарушения. Эти расстройства характеризуются разнообразной симптоматикой (тревога, мысли о смерти, обсесивно-компульсивное поведение и т.д.). В отличие от представлений Фрейда, согласно которым симптомы выступают как средство контроля над инстинктивными импульсами и как способ удовлетворения этих импульсов, Адлер рассматривал появление симптомов как механизм самозащиты – защитную стратегию «Я».

Если невротические симптомы, как считал Адлер, являются продуктом ошибочного стиля жизни пациента и недостаточно развитого социального интереса, то целью терапии будет коррекция этих ошибок, а также развитие социального интереса. Короче говоря, цели терапии по Адлеру:

1. Выявление ошибочных суждений о себе и других

2. Устранение ложных целей

3. Формирование новых жизненных целей, которые могут реализовывать личностный потенциал.

Вместе с тем, Адлер напоминал, что эти терапевтические цели лучше всего достигаются через понимание пациента, повышение его уровня понимания себя и укрепление его социального интереса.

Если терапевт намерен помочь пациенту достичь более глубокого понимания себя он должен прежде всего достичь необходимого для дальнейшей работы понимания фиктивных целей пациента и стиля его жизни. По Адлеру лучшее понимание пациента достигается при обсуждении с ним таких тем, как воспоминания раннего детства, порядковая позиция в семье, заболевания, перенесенные в детстве, содержание сновидений, а также экзогенный фактор, спровоцировавший начало невроза. Пытаясь понять личность пациента, Адлер использовал эмпатию, интуицию и предположения. С помощью эмпатии можно достичь необходимого уровня интуитивного понимания ошибочного плана жизни пациента. Если картина не прояснялась Адлер прибегал к предположениям, выдвигал гипотезы о причинах поведения пациента, которые можно по ходу анализа уточнять и сопоставлять с последующим наблюдаемым поведением. Большое значение он придавал и экспрессии пациента, его выразительному поведению и симптомам. Так же как и Фрейд, Адлер обращал внимание на каждую грань поведения пациента, и мало что оставалось незамеченным.

Но для успешного лечение недостаточно лишь понимания терапевтом ошибочного плана жизни пациента. Последний должен прийти к определенному уровню понимания и принятия того, что он осознал. Пациент должен достичь инсайта о происхождении своих ложных идей, стиля жизни и обусловленных ими невротических симптомов.

Адлер постоянно подчеркивал: в процессе терапии не терапевт, а прежде всего пациент несет ответственность за успешный результат терапии.

Как главную цель терапии Адлер рассматривал развитие социального интереса. Адлеровская терапия представляет собой упражнения в сотрудничестве. Задача терапевта здесь заключается в том, чтобы обучить пациента такому межличностному контакту с окружающими, который способствует перенесению пробудившихся чувств пациента на других людей. Этого терапевты добиваются, поощряя проявления социального сотрудничества у пациента, а так же добиваясь ослабления его чувства превосходства при одновременном росте социального интереса.

Юнг.

К. Юнг уделял большое внимание бессознательному и его динамике, но его представление о бессознательном радикально отличалось от мнения Фрейда. Юнг рассматривал психику как комплементарное взаимодействие сознательного и бессознательного компонентов при непрерывном обмене энергией между ними. Для него бессознательное не было психобиологической свалкой отторгнутых инстинктивных тенденций, вытесненных воспоминаний и подсознательных запретов.

Простой здравый смысл подсказывает, что психоаналитик не всегда является морально более здоровым, сильным и достойным человеком, чем пациент. Немало молодых людей избирает профессию психиатра, желая разрешить какие-то свои личные проблемы или надеясь приобрести власть над людьми. Юнг отмечал, что работа психоаналитика облегчает ему процесс индивидуации, то есть выработки зрелой, интегрированной личности. Ведь психиатр, пользуясь зависимостью и откровенностью пациента, имеет возможность, так сказать, "бесплатно", без усилий, извлечь из многих душ именно те "вещества", которых ему самому недостает. Эта своеобразная психологическая эксплуатация пациентов врачом была бы терпима, если бы не риск того, что врач будет стремиться - сознательно или бессознательно - удовлетворять за счет пациентов свои болезненные - садистические или иные стремления.

Примерно так понимал ситуацию врачевания души Юнг. Отсюда - его неприятие стандартных методов лечения, выработанных, в частности, Фрейдом и Адлером.

Юнг, конечно, не думал, что между врачом и пациентом могут существовать вполне равноправные, симметричные, свободные с обеих сторон отношения. Они неравноправны уже потому, что пациент переносит на врача свои чувства к родителю, к отцу. Такой перенос необходим, как условие лечения. Но Юнг считал, что основа взаимоотношений пациента и врача лежит гораздо глубже. Наиболее полное взаимопонимание достигается благодаря "трансцендентной функции", ориентированной на общий для всех людей, для пациента и врача, архетип Бога, служащий путеводной звездой в любой ситуации, способный ограничить как волюнтаризм психоаналитика, так и детскую капризность пациента.

Анализ, по Юнгу, это - диалектический процесс. В нем участвуют два человека, которые вкладывают в свои отношения значительную душевную энергию и не могут, да и не должны, контролировать бессознательные процессы переноса, контрпереноса, проекции, идентификации, которые разыгрываются между ними. Иногда их спонтанно развивающиеся отношения заводят в тупик, кончаются трагически, но иногда дают ценнейшие результаты: пациент не только выздоравливает, но существенно продвигается в своем душевном развитии.

Стратегическая цель лечения, по Юнгу, это, прежде всего, развитие личности, а не устранение какого-то частного дефекта.

Юнг чувствовал неясность критериев, отделяющих психическую норму от здоровья. Существует, по крайней мере, два различных, далеко не совпадающих критерия, отделяющих психическое здоровье от болезни. Между ними приходится делать иногда нелегкий выбор. Первый критерий - адаптированность человека к своему окружению, к работе, к культурной среде. Второй - наличие и свободное выражение "самости", означающее, что человек действительно стал самим собой. Конечно, Юнг предпочитал здоровье во втором смысле, понимая, однако, что оно может покупаться ценой социальной дезадаптации, вызывающей невроз.

Врачевание души, по Юнгу, возможно лишь в культурно-историческом контексте. Психотерапевт - не обычный врач-клиницист. Нельзя лечить душу человека, не зная его биографии, ближнего и дальнего окружения, общекультурных и личностных влияний на него в разные периоды жизни. Но это лишь одна из трудностей. Вторая состоит в сочетании общих принципов лечения с индивидуальным подходом к больному. С одной стороны, врач исходит из того, что единичное, индивидуальное - ничтожно по сравнению с общим, родовым. Коллективное бессознательное с его архетипами существует сотни тысяч лет и обладает огромной мощью. Врач должен понять, с каким архетипом он имеет дело в данном случае, как этот архетип воздействует на психику больного, к чему он ее толкает. Другой - противоположный принцип гласит: "общее - ничто по сравнению с индивидуальным". Это значит, что нужно, прежде всего, понять личную проблему пациента, его индивидуальную психическую конституцию. Любой организм, любая психика возвращаются к норме, выздоравливают особенным образом, используя свои собственные ресурсы. Психотерапевт должен найти путь выздоровления именно для данного пациента.

Метод Юнга состоит в побуждении к творчеству. Сновидения, мифы, религиозные верования - все это символы, творимые человечеством для того, чтобы справиться с конфликтами, разрешить внутренние противоречия.

Трудность еще и в том, что сам психотерапевт никогда не является абсолютно здоровой личностью. У него тоже есть комплексы, подавленные идеи, предубеждения. Именно поэтому Юнг предложил, чтобы каждый психоаналитик обязательно проходил учебный психоанализ и, как пациент, смог бы осознать свои комплексы, акцентуации, скрытые предпочтения.

В процессе лечения возникают притворство, соперничество, борьба за власть, за сокращение или увеличение психической дистанции между врачом и пациентом - как, впрочем, и при всяком общении, не скованном жесткими правилами.

Психоаналитик обязан быть максимально объективным и самокритичным. Психотерапевт, по Юнгу, выступает не только как судья и советчик, но также и как равноправный участник диалога. Успех лечения в огромной степени зависит от моральной силы и личного опыта врача. Чувствуя, что пациент примерно равен ему по уровню образованности, жизненного опыта и моральной силе, врач должен отказаться от всезнайства, авторитарности, попыток прямого давления и дать возможность пациенту как можно полнее выразить себя. Врачу в этом случае лучше "снять доспехи методов и теорий и положиться на то, что его личность стоит достаточно твердо, чтобы служить пациенту точкой опоры". Врач должен смело и откровенно отвечать на вопросы пациента, свободно и без предвзятости сопоставляя свой жизненный опыт с опытом пациента. Он должен признать, что индивидуальность больного обладает тем же правом на существование, что и индивидуальность врача.

Исцеление или выздоровление означает, по Юнгу, развитие психических сил в таком направлении, которое соответствует целям индивидуации. Эти цели, в свою очередь, определяются типом невроза. Возможны две невротических ситуации. В одном случае какая то психическая функция "отщепляется" от целостной личности, подавляет остальные и формирует особый жизненный мир, комфортный для индивида, но оторванный от социума. В другом случае психические силы личности недоразвиты, слабы и их мотивация определяется внешними обстоятельствами. В этом случае человек лишь внешне усваивает социальные нормы, подчиняется им, но всякая новая жизненная ситуация, связанная с изменением социального или психологического статуса создает для него трудности, вынуждает изменять личность, что может выглядеть противоестественно.

В первом случае требуется социализация отщепленной способности. Во втором - смягчение, интимизация социальных норм.

Юнг склонен сближать процесс лечения с процессом индивидуации. Цель терапевта не в том, чтобы вернуть отклоненную психику к некоему стандарту. Лечение души есть вспомоществование индивидуации. Это - родовспоможение, "повивальное", а не хирургическое искусство. Действия врача - не столько лечение, сколько развитие заключенных в пациенте творческих ростков.

метод диалектического взаимодействия врача и пациента, который является основным для Юнга. При этом Юнг различает четыре этапа анализа.

Первый этап - исповедь, разговор о проблемах пациента, какими он их видит. Для многих - это - уже огромное облегчение, потому что сокрытие от других тревожащего состояния действует как "психический яд".

Второй этап Юнг называет разъяснением. Здесь происходит примерно то же, что на фрейдовском сеансе, когда врач добивается осознания причин невроза через сведение образов снов и фантазий к реальным травматическим событиям. Однако ограничиваясь этим, нельзя достичь глубоких перемен в личности больного.

Третий этап - воспитание. Этот мотив взят Юнгом у Адлера, который стремился преодолеть невроз, обсуждая с пациентом социальную значимость его поступков, воспитывая его социальное чувство.

Четвертый этап - трансформация. Она нужна не всем людям, а тем, кто долго шел по ложному пути. На четвертом этапе решающую роль играет личность аналитика и его действия в ситуации анализа. Силой своей личности, искренностью, твердостью и в нужный момент принимаемыми решениями, врач должен показать пациенту, что значит "быть самим собой".

Хорни.

Для Хорни проблема человеческой природы представляется более сложной, чем для Фрейда. Она выделяет в связи с этим три возможных концепции.

Согласно первой, человек греховен и подвластен инстинктивным влечениям. Цель этики и воспитания состоит в этом случае не в развитии, а в усмирении и преодолении природы человека. Вторая исходит из того, что в человеке есть и "хорошее", и "плохое". Хорошее постепенно побеждает. В этом случае программа развития личности строится на внешней помощи, на твердом и ясном идеале, на культивировании добра и борьбе со злом.

Третья концепция состоит в том, что сущность человека - это творческие конструктивные силы, его способности к развитию. Человек может и должен реализовать себя, для чего надо себя понять, управлять собой, взять на себя ответственность. Такова именно позиция Хорни. Веря, что каждый человек от природы стремится к самосовершенствованию, развертыванию своих задатков, она считает главной целью психоанализа помощь личности в самореализации. Лечение должно сделать человека свободным для развития его лучших возможностей.

Хорни полагала, что природа человека пластична, а исходная структура влечений, равно как и механизмы защиты, обусловлены той культурой, в которой человек живет. Разные культуры акцентируют или угнетают различные стороны человеческой природы, причем ни одна культура не дает ей полного простора.

В отличие от Фрейда - прирожденного исследователя - Хорни вдохновляется моральными и терапевтическими задачами. Психоанализ для нее - прикладная наука и практическая психотерапия. Люди обращаются к психоаналитику потому, что чувствуют неспособность справиться с жизнью. Долг психоаналитика состоит в том, чтобы помочь им наладить отношения с другими. Психоанализ, по мнению Хорни, не может излечить болезни цивилизации, но способен прояснить некоторые противоречия, страхи, выявить уязвимые места психики.

Разрабатывая свои психотерапевтические методы, Хорни делает акцент не столько на внушении, сколько на интеллектуальном и моральном воздействии. Врач должен проникнуться интересом к личности больного. Ему нужно уметь чувствовать характер человека. Существуют ситуационные неврозы, но наиболее сложную проблему составляют "неврозы характера", обусловленные структурой психики больного. Чтобы понять причину невроза, нельзя упустить ни одной существенной детали в истории болезни. Работа врача напоминает работу сыщика. Пониманию сущности невроза предшествует толкование множества симптомов и ассоциаций. Врач не должен давать прямых рекомендаций, а работать с пациентом, преодолевая его сопротивление, обсуждая его возможные практические шаги в бытовой и профессиональной сфере. Нужно серьезно отнести к страхам больного, научить его с ними бороться. Помощь психоаналитика сравнима с дружеским участием.

Независимо от того, какой применяется способ (индивидуальный, групповой, самоанализ), цель лечения состоит в том, чтобы индивид становился менее эгоцентричным, более надежным в человеческих отношениях, чтобы укреплялась его вера в себя. Согласно Хорни, нет такого понятия, как завершенный анализ. Жизнь есть борьба, развитие и рост, а анализ есть лишь один из способов, который может помочь в этом процессе.

Фромм.

Эрих Фромм в своей работе «Человек для самого себя», посвященной феноменологии человеческой души, вводит в сферу человеческой субъективности. Человек, по его мнению, плохо адаптируется к социальным условиям, потому что он наделен страстями, побуждениями, вожделениями. И может быть, именно в том, что он неуправляем, стихиен, и есть его спасение. Фромм пытается переориентировать человека на постижение собственной индивидуальности, отличимости друг от друга. Речь идет о том, чтобы выявить здоровые, истинные потребности человека, которые в реальности нередко замещаются ложными вожделениями. Как утверждает Фромм, ценности вырастают не из разума личности и не из глубин бессознательного. Их источник - богатейший мир человеческой субъективности, спонтанности. Обращаясь к сочинениям европейских психологов, Фромм ищет в них прежде всего истолкования мотивов поведения и страстей человека. Тем самым он подчеркивает, что в каждом авторе ему интересен прежде всего психолог, исследователь тонких механизмов психики. А конкретные этапы человеческой истории Фромм оценивает по своеобразному критерию - мере человеческого счастья, благополучия и психической гармонии. Фроммовский психологизм ориентирован не только на постижение интимного мира человека. Как поведет себя человек в конкретной исторической ситуации, какой сделает выбор, какие способности в себе станет развивать, - вот те вопросы, которые предстоит решить этическому размышлению.

Человек, по Фромму, свободен в выборе собственных жизненных установок. Главная же его идея - необходимость взращивания в человеке спонтанности. Индивид способен воплощать, осуществлять «сам себя» в величественной точке саморазвития. Эрих Фромм, опираясь на идеи психоанализа, стремился разрешить основные противоречия человеческого существования - между эгоизмом и альтруизмом, обладанием и бытием. А пути выхода из кризиса цивилизации видел в создании «здорового общества», основанного на принципах гуманистической этики, среди которых и любовь, а также восстановлении гармонии между индивидом и природой, личностью и обществом.